血管内导管相关感染的预防与治疗指南

血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）

在日常医疗实践中,尤其是在重症加强治疗病房(ICU),血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展,对导管技术的要求日益提高,单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要,多种形式的导管应运而生,成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而,随之产生的导管相关并发症,包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突,延长了病人住院时间,增加了病死率,并且加重了医疗负担。因此,为提高病人的治愈率及降低医疗成本,采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。

本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展,推荐临床诊断、预防以及治疗的共识性意见,以利于导管相关感染的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法,见表1。

表1推荐级别与研究文献的Delphi分级标准

推荐级别满足条件

A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持

B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持

C 仅有Ⅱ级研究结果支持

D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持

E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持

研究文献的分级满足条件

Ⅰ大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低

Ⅱ小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和(或)假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机,同期对照研究Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见

Ⅴ系列病例报道,非对照研究和专家意见

1 血管内导管类型

血管内导管类型多样,可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导管;根据留置时间分为临时或短期导管、长期导管;根据穿刺部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉导管(peripheallyinsertedcentralcatheter,PICC)、锁骨下静脉导管、股脉导管、颈内静脉导管;根据导管是否存在皮下隧道分为下隧道式导管和非皮下隧道式导管;根据导管长度分为导管、中长导管和短导管。导管类型与使用方法见表2。

2血管内导管相关感染的概念

2.1 导管病原菌定植(cathetercolonization)

导管头部皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生生长\[>15菌落形成单位(colonyformingunit,CFU)]。

2.2导管相关感染(1)出口部位感染(exitsiteinfection)指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征和症状,伴或不伴有血行感染。(2)隧道感染(tunnelinfection)指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑和(或)>2cm的硬结,伴或不伴有血行感染。(3)皮下囊染(pocketinfection)指完全植入血管内装置皮下囊内感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血感染。(4)导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreainfection,CRBSI)指留置血管内装置的病人出现菌血症经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。

在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染,因为有些菌血症导致的BSIs(catheterassociatedBSIs)是继发手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行染(catheterrelatedBSIs),能够排除其他部位感染,且导尖端培养与血培养为同一致病菌。但

目前临床实际过程中两者较难区分。

3 流行病学

3.1 感染发生率各种类型导管的血行感染发生率不同以千导管留置日统计,为(2.9～11.3)/1000导管日。血行染发生率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢的周围静脉导管,而经皮下置入静脉输液港及中长周围脉导管的感染发生率较低;以导管感染发生率来计算,长留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高,周围静脉置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类有关,还与医院规模、置管位置及导管留置时间有关。

革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起,约占导管关血行感染(CRBSI)的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌,目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococcus,VRE)感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等,放射性壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤病中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛,真菌在院血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原,念珠菌引起的血行感染发生率为5. 8%。长期接受全外营养的病人,念珠菌感染的发生率也会增加,在骨髓移病人中可达11%。免疫功能低下病人尤其是器官移植接受免疫抑制治疗者,还可发生曲霉菌感染。

微生物引起导管感染的方式有以下3种:(1)皮肤表的细菌在穿刺时或之后,通过皮下致导管皮内段至导管,;(2)一的微生物通过血行播散到导管,在导管上黏附定植,引起CRBSI;(3)微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌殖,引起感染。其中,前两种属于腔外途径,第三种为腔内途径。在短期(\<1周)留置的导管如周围静脉导管、动导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途径感染最为常;在长期(>1周)留置的导管如带袖套式的隧道式中心脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中,腔内定植主要机制。致病微生物的附着在发病过程中也起着重要用。

影响导管感染的因素很多,有时可有几种因素同时存,如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。导管料影响微生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不则,有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘,从而导致导管相血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑,期(24～48h)使用不会引起炎性反应。

3.2 病死率病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄葡萄球菌引起的导管相关血行感染的病死率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的病死率较低,约为0.7%。真菌所致导管相关感染的病率国内外尚无统计数据。

4 导管相关血行感染的诊断

4.1 临床表现导管相关血行感染的临床表现常包括热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。除此以外还有医院获得性心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染症状由于其缺少特异性和敏感性,所以不能以此为依据建立断。一些敏感性较高的临床表现,如发热(伴或不伴有颤)缺乏特异性,而在置管部位周围的炎症和化脓虽有高特异性却缺少敏感性。有研究显示,存在导管相关感时,局部炎症表现却不常见。有作者认为,凝固酶阴性葡球菌为导管相关血行感染的主要病原菌,该菌很少引起染的局部或全身征象,这一现象很可能与此有关。若置部位有明显的炎症表现,特别是当病人同时伴有发热或重全身性感染等临床表现时,应考虑导管相关血行感染由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。