ICU 5月份护理查房
5月份护理查房
2014年普脑外科5月份护理查房责任护士:刘楚楚内容: 下消化道穿孔弥漫性腹膜炎日期：2014年5月9日参加人员：817床:王传良,男,37岁，住院号：201403128，诊断：下消化道穿孔待查弥漫性腹膜炎，患者入院前34小时工作时左侧腹不慎被硬物撞伤，当时稍感疼痛，未做处理，入院前9小时腹痛突然加重，逐渐波及全腹，无放射痛，无恶心、呕吐，于2014-04-29 22：57他人扶入病房。
入院时神志清，精神软，，急性痛苦貌，测T：37.0℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg 布雷登评分21分，跌倒评分0分，予一级护理，禁食，胃肠减压。
患者既往体检，无过敏史，无家族史。
00：17遵医嘱予手术治疗，积极完善准备，于01：00入手术室，在气管插管全麻下行剖腹探查术+降结肠穿孔修补术+降结肠造口术+腹腔引流术，于05：10术毕返房，术后带回降结肠造口,胃肠减压管一根，腹腔引流管一根，导尿管一根，均在位通畅，术后予全麻护理，心电监护，氧气（2L/min），补液、抑酸、抗感染、支持治疗，术后测P:94次/分，R:19次/分，BP：139/74mmHg，布雷登评分18分，跌倒评分2分。
05-02停吸氧、心电监护、导尿，患者自解小便于尿壶内，无尿痛及尿不尽。
05-03停胃肠减压。
05-06停腹腔引流.患者现神志清，精神软，切口疼痛1分，切口敷料清洁、干燥，造瘘口皮肤完整，肛门已排气，有少量大便，半流质饮食，夜间睡眠好，患者心理状态良好，家庭支持好，布雷登评分25分，跌倒评分2分，器械检查：04-29 立位腹部平片:两侧膈下游离气体实验室检查：04-29 血常规：白细胞11.29×109/L中性粒细胞9.55×109/L红细胞3.65×109/L葡萄糖7.5mmol/LC-反应蛋白13.24mg/L05-02血常规白细胞13.2×109/L中性粒细胞11.35×109/L淋巴细胞8.10葡萄糖6.57mmol/LC-反应蛋白110.61mg/L05-04 血常规均正常术前护理诊断一：疼痛与降结肠穿孔及弥漫性腹膜炎有关护理目标：患者疼痛减轻护理措施：1、观察患者疼痛部位和程度以及伴随的症状。
ICU护理查房制度
ICU护理查房制度
1．护士长负责组织重症医学科的护理查房。
2．查房形式可分为：行政查房、业务查房、教学查房。
3．护士长每月组织一次护理查房，以检查护理质量，研究解决疑难护理问题。
4．总带教老师每月组织一次教学查房。
有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例。
5．每次护理查房前主持者应做好相应的准备，使查房具有科学性、实用性和指导性。
6．查房前预先通知相关的人员，了解查房的内容及目的，并做好查房记录。
7．查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。
8．护士长每周参加主任业务查房一次，了解专科治疗进展及对护理工作的要求。
9．责任组长及责任护士每日参加医师查房，掌握患者病情动态及治疗方案。
10．护士长每日上下班进行查房一次，检查护理工作的落实情况。
ICU护理查房
ICU护理查房第一篇：ICU护理查房ICU护理查房Xx：各位老师、同学大家下午好，今天和大家讨论的是xx床xxx，希望通过今天的讨论大家能更好的掌握休克、骨折、肺气肿的护理诊断与护理措施，下面由我为大家介绍该患者的基本情况。
Xx床，xx，男，xx岁。
入院前7-小时，患者因车祸致胸、臂及髋部等全身多处疼痛，伤后患者呼之能应，四肢均能活动，未见呕吐、抽搐及大小便失禁等，遂送至宜宾市骨科医院诊治（具体不详）。
查头颅CT提示：未见确切异常，3+小时前，患者出现意识加深，呈嗜睡状，遂点我院120，急诊科以“车祸伤”收入我科。
患者至患病以来，为进食，解大便三次。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种史不详，2+前曾于xxxxxx医院左腋下脂肪瘤切除术，否认输血史，否认药物及食物过敏史。
入院诊断：1、休克原因待查 1.1、失血性休克2、右侧耻骨上下支骨折3、左股骨粗龙间骨折4、双肺肺气肿相关辅助检查：中性粒细胞、氧分压、二氧化碳均增高淋巴细胞、红细胞比积、总血红蛋白均下降xx：下面我们就讲解一下相关疾病的病理生理。
xx：下面由我为大家介绍休克的病理生理：休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。
休克是一急性的综合征。
在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。
即是身体器官需氧量与得氧量失调。
休克不但在战场上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。
（一）分类休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。
把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。
（二）病理生理有效循环血容量锐减及组织灌注不足是各类休克共同的病理生理基础。
其他与休克发生有关的病理生理过程还包括微循环改变、代谢变化和内脏器官继发性损害。
ICU护理查房病历
患者基本信息
01
诊断
急性心肌梗死、心源性休克、 高血压病3级（极高危组）
02
入院日期
2023年5月12日
03
入住ICU日期
2023年5月14日
04
出院日期
2023年5月28日
病情简介
主诉
持续胸痛2小时。
现病史
患者于2023年5月12日凌晨2点因突发胸痛就诊于我院急诊科，查心电图示急性广泛前壁 心肌梗死，收入心内科CCU病房。入院后患者胸痛症状持续加重，血压下降，出现心源性 休克，于5月14日转入ICU病房。
技能培训
部分新入职护士在操作技能方面还有 待提高，需要加强培训和指导。
对未来护理工作的展望与建议
展望
提升护理服务质量：未来将继续致力 于提升护理服务质量，为患者提供更
加专业、贴心的护理服务。
加强团队建设：加强团队内部的培训 和交流，提高团队整体素质和协作能 力。
建议
完善流程管理：进一步规范护理流程 ，提高工作效率和安全性。
、衣物，预防感染。
饮食护理
根据患者病情制定饮食ຫໍສະໝຸດ 计划，给予合适的营养支持。
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采 取适当的止痛措施，缓
解患者痛苦。
特殊护理措施
机械通气护理
对于需要机械通气的患者，定期检查 呼吸机参数设置，确保呼吸机正常工 作，同时注意观察患者呼吸情况，预 防并发症。
导管护理
血液净化护理
对于需要进行血液净化的患者，严格 遵守操作规程，确保治疗过程安全有 效。
持续培训：对新入职护士进行系统、 全面的培训，提高其专业水平和操作 技能。
对患者及家属的感谢与祝福
感谢
在此次护理查房中，患者及家属给予了医护人员充分的信任和支持，我们深表感谢。
ICU患者的护理查房
u 5、密切观察病人的病情，若病人烦躁不安时 ，面白肢冷、呼吸急促 等，应考虑痰阻气道的危险，应及时汇报医生。
护理诊断
二、体温升高：与里热亢盛，上扰神明，耗伤津液有关
u 1、病情观察：严密观察体温的变化，定时测量体温，做好各项记录。 u 2、遵医嘱予以复方氨基比林肌肉注射。 u 3、中枢性发热：遵医嘱予亚低温治疗，头部戴冰帽，双侧腋窝、腹
肺热病的护理评估
u 1、咳嗽、咯痰、喘息及痰量、性质、颜色和气味。 u 2、生活自理能力。 u 3、心理社会状况。 u 4、辨证：寒饮束肺证、痰湿壅肺证、痰热郁肺证、
痰蒙心窍证、肺肾气虚证
护理措施
u 1、生活起居护理:嘱患者卧床休息，胸闷喘息取半卧位；
同时要做好口腔及皮肤护理，准确记录24小时出入量。鼓励患者 咳嗽、排痰，必要时体位引流。
u 2、体温升高：
与里热亢盛，上扰神明，耗伤津液有关
u 3、有发生褥疮的危险:
与长期卧床、体形消瘦有关
护理诊断
一、清理呼吸道无效: 与痰热蕴肺有关
u 1、体：将病人头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道 通畅。
u 2、雾化吸入：准医嘱予雾化吸入，以稀释痰液，协助排痰。
u 3、膨肺吸痰：使参与气体交换的肺泡增加，通气血流比例改善，氧 合指数上升，症状体征改善。
u 辰下：患者时有咳嗽，咳痰，偶有气喘，感畏冷、发热， 疲乏无力，偶感胸闷，中上腹稍闷痛，双下肢无力，鼻 饲饮食，寐可，留置导尿，小便量可，大便可，近期体 重无明显变化。
护理查体
u T：37.7℃、P：97次/分，BP：115/63mmHg，R:30次/分， u 神志清楚，精神疲惫，表情淡漠，面色少华，发育消瘦，
5月护理查房
护理措施二：病情观察
严密观察病情变化，监测生命体征，准确 记录24小时出入量及每小时尿量，准确测 量CVP，如有异常及时汇报医生。密切观 察呼吸机各项参数，及时处理各种报警。
护理措施三：用药观察
使用升压药时密切观察血压变化，根据血 压调整用量。使用利尿剂时，观察每小时 尿量，及时复查电解质，防止电解质紊乱。 使用血管活性药物，随时观察用药效果。
5月护理查房
ICUBiblioteka 病人病情简介 患者陈**，男性，70岁，因‘‘反复咳痰 喘四十余年，加重伴昏迷’’于2010-0515 06：30入院。入院诊断:慢性支气管炎 伴感染，慢性阻塞 性肺气肿，慢性肺源性 心脏病，心功能Ⅲ级，肺性脑病，Ⅱ型呼 吸衰竭，高血压1级， Ⅱ型糖尿病。患者 既往有明确的高血压， Ⅱ型糖尿病病史， 有典型慢支伴感染，慢性阻塞性肺气肿， 慢性肺源性心脏病病病史，既往有结核病 病史，无食物药物过敏史。
患者在我院急诊予紧急气管插管，查头颅CT，血 常规等。入科时患者昏迷，面色紫绀呼吸困难。 查体：T37· 4，P102次/分，R18次/分， Bp134/67mg,皮肤粘膜无黄染，球结膜明显水肿， 口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低， 双肺闻及干湿罗音及散在哮明音。心界有扩大， 双下肢中度水肿。入院后告病危，生命体征监护， 吸氧，吸痰，多频振动治疗，翻身拍背，体位引 流，机械通气，胃肠减压，保留导尿，记尿量等。 治疗上予抗感染化痰平喘补液等对症治疗，后予 右颈内静脉置管监测中心静脉压。
护理诊断
1呼吸模式的改变：与气管插管呼吸机辅助 呼吸有关 2生命体征的改变：与所患疾病有关 3低效型 的呼吸型态：与肺通气和肺换气 功能障碍有关 4清理呼吸道低效：与肺内炎症痰液过多粘 稠有关
5月份护理查房
5-15岁
血清学检查、咽 拭子培养 舞蹈症、精神障 碍 地西泮、氯丙嗪 、氟哌啶醇、青 霉素 自限性、3-6个 月后自行缓解
青春期或成年早期
光镜血细胞检查、 血清β脂蛋白检查 舞蹈症、性格改变 、精神症状 地西泮、氟哌啶醇 无法治愈，病程724年，最长33年
老年
头颅CT、头颅 MRI 偏身舞蹈症 地西泮、氟哌 啶醇、降糖药 预后良好
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疾病解剖及发病机理
大脑的解剖结构
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大脑半球包括大脑皮质、白质、基底节及侧脑室 功能：除运动、感觉功能外，还与认知、情感、 语言、行为等高级神经活动有关。
基底神经节的生理功能
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基底神经节亦称基底核，包括：纹状体（尾状核、豆状核）、 杏仁体。 功能：与大脑和小脑协同完成调节随意运动、肌张力、姿势 及复杂的行为活动。
损害的表现
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肌张力减低-运动过多症： 如舞蹈动作：一种不重复、无规律、无目的急聚运动（壳核病变） 手足徐动症：手指、足趾的缓慢如蚯蚓蠕动样动作（尾状核病变） 偏侧投掷运动：一侧肢体的大幅度和有力活动（丘脑底核病变） 肌张力增高-运动减少综合症：肌张力增高、运动减少及静止性震颤， 见于帕金森病
5、阳性资料
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尿常规示酮体：（+-）
血糖：7.7mmol/L ↑
尿常规示葡萄糖：+2
.
实验室 检查
糖化血红蛋白：10.3%↑
血红蛋白： 108g/L↓
钙：1.88mmol/L ↓
6、诊断：
1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、慢性支气管炎 5、宫外孕术后 6、右眼内斜视
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7、治疗：
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外科ICU：挤压综合征护理查房--孙娟
挤压综合征护理查房孙娟患者基本资料：患者王志彪，男，18岁，因“外伤后双下肢感觉、运动障碍3天”于2014年5月31日来我院并以“多发伤”收住我科。
一：病程记录患者入院前三天晚8点左右在操作装载机过程中不慎自1米高处坠落，为此就诊于渭源县人民医院简单治疗，于5月29日11点左右转入甘肃省第二人民医院诊断为“挤压综合征、骨筋膜室综合症、急性肾衰竭”,给予双侧大腿及小腿切开以及CRRT治疗，效果欠佳，于5月31号转来我院并以“多发伤”收住我科，于当晚十二点在全麻下行左腿下肢皮肤和皮下坏死组织切除清创术，3点半返回病房，自带气管插管、VSD引流，立即予以呼吸机辅助呼吸及VSD持续负压吸引，患者无尿，血钾5.91，既给予CRRT治疗，于6月1日早上8点撤除气管插管给予鼻吸氧3L/min至今。
二：入院生命体征及体格检查：T:36.3℃P:116次/分R:13/分BP:129/73mmHg神清、精神差，双侧瞳孔等大等圆约2mm,对光反应灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音心律齐，腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在，双下肢高度肿胀并可见手术切开面，右侧肢体肌肉发绀，血运差，右侧髌骨下及左侧髌骨上5cm刺痛感觉消失。
三、实验室检查及血气分析结果入院时：尿素15.7mmol/L 肌酐203.3umol/L 钾5.91mmol/L钠131.0mmol/L 钙1.45mmol/L 磷2.40mmol/L肌酸激酶>16000U/L 血小板81×10~9/L血气：PH:7.37 Po2:188mmHg Pco2:35mmHg HCO3-:20.2mmol/L 钾: 5.8mmol/L钠:130mmol/L 钙:0.87 mmol/L6月4日：尿素15.0mmol/L 肌酐165.8umol/L 钾4.25mmol/L钠137mmol/L 钙：2.18mmol/L 磷0.73mmol/L肌酸激酶15107U/L 血小板72×10~9/L血气：PH:7.38 Po2:142mmHg Pco2:30mmHg HCO3-:18.6mmol/L 钾:4.1mmol/L钠:131mmol/L 钙:1.12 mmol/L四：疾病相关知识：挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿下及左侧、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。
ICU护理查房
病例分析
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基本情况
姓名：郭曾其 性别：男 年龄：71岁 民族：汉族 职业：不详 婚姻状况：已婚 出生地：天津 发病节气：谷雨 入院时间:211-5-1 14:23 主诉：间断喘息憋气伴咳嗽咳痰一月余加重 两天
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现病史 患者于入院前一月受凉，感冒后出现流涕，喘 息，憋气，伴较多的泡沫痰，痰液较易咳出，期 间无畏寒发热，无粉红色泡沫痰，无头晕，头痛， 无恶心呕吐，无心前区疼痛，曾于家中服中药及 利尿剂，对症治疗可稍缓解，入院前两天无明显 诱因下出现上述症状加重，有较多白色黏谈，拉 丝，不易咳出，同时伴有夜间喘息，憋气加重， 不能平卧，以及尿少，双下肢水肿加重，为求进 一步治疗转入我科，入院时神清，气促，喘憋明 显，端坐位，唇甲紫绀，尿量少大便不通，食少 寐差。
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安装穿刺针头使针头坡面对准 套管针刻度，穿刺成功后要调 整针头坡面，使之朝向足侧。 穿经层次: 穿经层次: 穿刺针穿经皮肤、 浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达 锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。 锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。
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进针3~5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。 进针3~5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。 针头与胸部纵轴角度为30--45 针头与胸部纵轴角度为30--45 度进针
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穿刺点：（1）锁骨中点，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁 穿刺点：（1）锁骨中点，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁 关节上缘方向进针。（2）锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1cm。紧 关节上缘方向进针。（2）锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1cm。紧 贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘方向进针。 消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15cm，碘伏三遍。 消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15cm，碘伏三遍。
icu护理查房范文
icu护理查房范文ICU疑难、危沉痾人赐顾帮衬护士查房-icu护理查房范文时间: 2009年05月22日16:00 地点:ICU年夜夫办公室主持人:汤俭芳护士长参加人员:徐秋霞(外科总护士长)、汤俭芳、吴毅萍、正文:2009年蒲月ICU疑难、危重病人赐顾帮衬护士查房2009年蒲月ICU疑难、危重病人赐顾帮衬护士查房时间:2009年05月22日16:00地点:ICU年夜夫办公室主持人:汤俭芳护士长参加人员:徐秋霞(外科总护士长)、汤俭芳、吴毅萍、范蓉、史晓丽、蒋勤花、徐芳、周萍、徐伟娟、黄玉兰、许碧云、蒋新勤、蒋燕、褚严萍、吴华芳、周月萍、季云、梅盘琴、施婷婷、方红记录:徐芳主持人汤俭芳:我们本日查的是209床，王超堂，男，75岁，诊断为“1.创伤性失血性休克2.腹腔内脏毁伤3.双肺挫伤4.创伤性湿肺5.右侧气胸6.左下肢开放性骨折7.左上肢外伤8.左肩部挫伤9.左枕头皮裂伤10.左锁骨骨折11.左肩胛骨骨折12.左后肋骨骨折”。
经过议定此次赐顾帮衬护士查房，我们互助进修多发伤的相干知识，来探讨赐顾帮衬护士工作中呈现的题目，从而进步赐顾帮衬护士质量。
下面请梅盘琴护师介绍病人的根本病情。
梅盘琴护师:209床王超堂男 40岁入院号345467，患者因“高处坠落致伤头胸腹四肢等处二小时” 于2009-5-14入院，联合帮助查抄诊断“1.创伤性失血性休克2.腹腔内脏毁伤3.双肺挫伤4.创伤性湿肺5.右侧气胸6.左下肢开放性骨折7.左上肢外伤8.左肩部挫伤9.左枕头皮裂伤。
患者被送至急诊时血压测不到，即予以抗休克治疗，并行腹穿抽到不凝血，血压好转后行头胸CT查抄后于16时送至手术室行全麻下脾切除+肝修补+胃壁修补术，于18: 30送入病房，即予止血、抗生素预防传染、呼吸机帮助呼吸、心电监护等对症处理。
当时查体:T:35.5? P:101/分 R:11次/分 BP106/67mmHg 神态昏倒，双瞳对等2.0mm,光反响消失，气管插管通畅，呼吸机帮助呼吸，胃肠减压管一根，右侧胸腔闭式引流管一根，双侧腹腔引流管各一根，左下肢小腿石膏巩固，右颈内静脉置管在位通畅。
ICU护理查房
医护人员应关注患者的心理状态，给予关爱和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。与家属保持沟通，提 供情感支持，协助家属应对患者病情变化带来的心理压力。
查房过程中的团队协作与配合
明确分工
01
医生、护士等团队成员应明确各自的职责和任务，确保查房工
作有序进行。
实时协作
02
团队成员应密切协作，共同关注患者的病情变化，及时调整治
• 护理细节：在某些护理细 节方面，如患者体位调整 、导管固定等，仍存在改 进空间。
• 患者心理关怀：查房过程 中，对患者心理状态的关 注相对较少，需加强心理 关怀。
针对不足之处的改进措施
提升时间管理效率
• 制定详细的查房时间表，确保每个环节的时间 分配合理。
• 提高医护人员的操作技能，减少不必要的操作 时间。
03
CATALOGUE
护理诊断与问题列表
护理诊断的定义和重要性
定义
护理诊断是关于病人健康状态、护理需求、护理问题的规范化描述，是护士根据 专业知识和技能，对病人全面评估后得出的判断。
重要性
护理诊断是护理程序的核心，为护士提供了病人问题的明确方向，指导护士选择 合适的护理措施，评价护理效果，从而提高护理质量，促进病人康复。
ICU护理查房的流程和组织形式
组织形式
1. 时间安排：通常定期举行，如每日、每周等，根据医院和科室实际情 况安排。
2. 参与人员：包括ICU医生、护士、药剂师、营养师、呼吸治疗师等多 学科团队成员。
ICU护理查房的流程和组织形式
3. 查房地点
通常在患者床旁进行，以便现场观察和评估。
4. 沟通与协作
3
教训与反思
护理人员应勇于承认并分享自己在工作中的失误 和教训，共同分析原因，提出改进措施，避免类 似错误再次发生。
ICU护理查房
改进措施跟踪落实
分析原因
针对查房中发现的问题，分析产生的 原因，制定改进措施。
落实责任人
明确改进措施的执行责任人，确保措 施得到有效实施。
定期检查
定期对改进措施的执行情况进行检查 ，评估效果。
持续改进
根据检查结果，对改进措施进行不断 完善和优化，实现持续质量改进。
06
ICU护理查房质量评价与持续改 进
负责主持查房，指导责任护士 进行护理评估，提出护理问题 及措施建议。
护士长
负责监督查房过程，对护理工 作进行指导和协调。
人员组成
查房通常由高年资护士主持， 参与人员包括责任护士、护士 长、主管医生等。
责任护士
负责汇报患者病情、护理措施 及效果，提出需要解决的问题 和建议。
主管医生
参与查房，了解患者病情及护 理需求，提出治疗建议和意见 。
自查自纠过程中应重点关注护 理查房中存在的问题和不足， 及时提出改进措施。
自查自纠结果应向相关部门和 人员进行反馈，以便及时跟进 和整改。
反馈意见收集及整改措施落实
畅通反馈渠道，鼓励医护人员、患者及其家属等提出对ICU护理查房的意见和建议 。
对收集到的反馈意见进行汇总和分析，找出问题的根源和关键因素。
遵守无菌操作原则及消毒隔离制度
无菌操作
在执行各项护理操作时，要严格遵守无菌操作原则，防止医源性感染的发生。例如，进行中心静脉导管置换、尿 管护理等操作时，要确保操作环境清洁、无菌物品合格。
消毒隔离
落实消毒隔离制度，对特殊感染或传染病患者采取严格的隔离措施。同时，加强手卫生和环境消毒工作，降低交 叉感染的风险。
05
ICU护理查房记录与报告
查房记录内容要求
5月份护理查房
神经内科五月份护理查房查房日期：2015.05.11主查人：朱秀英参加人员：神经内科全体护理人员责任护士：孙颖N2责任组长：韩琼N2病情汇报：64床，赵建荣，男，75岁，患者因“急起口齿不清伴左侧肢体无力、麻木”于2015年06月26日19:30分收治入院。
入院时神志清，精神差，测T:36.4，P:72次/分，R19次/分，BP：189/98mmHg,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径2.5mm。
入院后予以一级护理，低盐低脂，吸氧，心电监护，测神志，瞳孔，血压，血氧饱和度，脉搏,呼吸,血压q2h。
治疗上予以活血化瘀,降颅内压,营养神经,改善微循环，拜阿司匹林，抗血小板聚集，立普妥降血脂等对症治疗。
入院诊断：脑梗塞专科查体：患者右侧肢体肌力为5级，患者左侧肢体肌力为3级。
右侧巴氏征（—），左侧巴氏征（+）,脑膜刺激征为（—）。
GCS评分为15分，坠床/跌倒评分为4分，Braden评分为16分。
既往史家族史过敏史：患者有高血压病史多年，长期饮酒及吸烟史。
否认有食物药物过敏史。
辅助检查：头颅MRI示:脑桥右侧急性脑梗死患者今日入院第八天，处于稳定期。
存在的护理问题及目标：1.生活自理缺陷：与偏瘫，长期卧床有关目标：患者住院期间生活基本得到满足2.躯体移动障碍：与偏瘫、年老体弱有关目标：患者能掌握移动身体的正确方法，在帮助下可进行活动3.便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关目标：患者3日内排软便一次4.焦虑：与担心疾病预后有关目标：一周内患者焦虑症状减轻或消失5.知识缺乏：与信息来源有限有关目标:患者住院期间能了解疾病相关知识6.有坠床的危险：与长期卧床，偏瘫有关目标：患者住院期间无坠床的发生7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，偏瘫有关目标患者住院期间皮肤完好无破损8.有废用综合症的危险：与长期卧床，偏瘫有关目标：患者住院期间未发生爪形手，足外展。
9.有肺部感染的危险：与长期卧床有关目标：患者住院期间未发生肺部感染10.有下肢深静脉血栓的危险:与偏瘫、血流改变、血液粘稠有关目标：患者住院期间能及时发现并了解下肢深静脉血栓的症状护理措施1.按一级护理的要求，1小时巡视病房一次，密切观察患者的生命体征，神志，瞳孔的变化。
ICU--5月份护理查房
ICU 5月份护理查房病历简介郁某某，男，54岁，诊断：1、C5/６椎体骨折，后脱位2、脊髓损伤3、高位截瘫，既往体健，因“从高处坠地致头、背部疼痛并下肢活动障碍2小时余”，于2007-5-12 入住外科,PE：T ℃P 84次/分R 20次/分BP 100/60mmHg，平卧体位，神志清楚，对唇切题，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm,对光反射存在，专科检查：头、颈、背部疼痛伴下肢功能活动、感觉障碍，颈托固定，胸廓无畸形，剑突以下皮肤感觉明显减弱，5-13 00：30出现呼吸困难，有咳痰困难，闻及痰鸣音，上肢肌力3+级，握拳功能障碍，胸2以下感觉消失，告病重，予吸痰、化痰、抗炎、脱水,利尿、激素治疗及颅骨牵引等处理，20：30因呼吸困难，SPO2下降至75%，予20：45转入ICU，入科时神志不清，口唇紫绀，双侧瞳孔等圆等大,对光反射消失，T ℃P 40次/分并迅速下降至零，立即行胸外心脏按压行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，静推肾上腺素及阿托品，多巴胺升压，经5分钟抢救后，恢复心跳60次/分R 12次/分BP148/80mmHg，SPO2上升到97%以上，予心电监护，充分镇静，抗感染，脱水，肠内营养及深静脉营养，护肝，禁翻身，卧硬板床，颈部颈托固定，颅骨牵引架固定在位，冰敷，留置尿管，深静脉管，胃管等治疗，骶尾部皮肤瘀黑，见1×2cm２水泡，5-15神志转清，5-17行纤支镜检查加气道灌洗及颈部CT检查，CT结果同前，5-18 09：10在气管插管静吸复合全麻下行“前路C5椎体加椎管减压加植骨C5/6椎体融合术”，术中出血100ml，术毕返ICU，术后拔除颅骨牵引架，继续予心电监护，呼吸机辅助呼吸，升压，抗感染，护肝等支持治疗。
现持续多巴胺维持血压，呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，骶尾部皮肤已破损，见渗液，双侧瞳孔等圆等大，直径３ｍｍ，对光反射灵敏。
辅助检查：颈部CT示：1、颈5椎体向前脱位，颈5-6节段颈髓受卡压；2、颈5-6节段椎管内高密度增高，考虑出血，相应水平椎管内可见一小碎骨片，并拟见颈5右侧椎弓根骨折。
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ICU 5月份护理查房
病历简介
郁某某，男，54岁，诊断：1、C5/６椎体骨折，后脱位2、脊髓损伤3、高位截瘫，既往体健，因“从高处坠地致头、背部疼痛并下肢活动障碍2小时余”，于2007-5-12 入住外科,PE：T 36.5℃P 84次/分R 20次/分BP 100/60mmHg，平卧体位，神志清楚，对唇切题，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm,对光反射存在，专科检查：头、颈、背部疼痛伴下肢功能活动、感觉障碍，颈托固定，胸廓无畸形，剑突以下皮肤感觉明显减弱，5-13 00：30出现呼吸困难，有咳痰困难，闻及痰鸣音，上肢肌力3+级，握拳功能障碍，胸2以下感觉消失，告病重，予吸痰、化痰、抗炎、脱水,利尿、激素治疗及颅骨牵引等处理，20：30因呼吸困难，SPO2下降至75%，予20：45转入ICU，入科时神志不清，口唇紫绀，双侧瞳孔等圆等大,对光反射消失，T 36.7℃P 40次/分并迅速下降至零，立即行胸外心脏按压行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，静推肾上腺素及阿托品，多巴胺升压，经5分钟抢救后，恢复心跳60次/分R 12次/分BP148/80mmHg，SPO2上升到97%以上，予心电监护，充分镇静，抗感染，脱水，肠内营养及深静脉营养，护肝，禁翻身，卧硬板床，颈部颈托固定，颅骨牵引架固定在位，冰敷，留置尿管，深静脉管，胃管等治疗，骶尾部皮肤瘀黑，见1×2cm２水泡，5-15神志转清，5-17行纤支镜检查加气道灌洗及颈部CT检查，CT结果同前，5-18 09：10在气管插管静吸复合全麻下行“前路C5椎体加椎管减压加植骨C5/6椎体融合术”，术中出血
100ml，术毕返ICU，术后拔除颅骨牵引架，继续予心电监护，呼吸机辅助呼吸，升压，抗感染，护肝等支持治疗。
现持续多巴胺维持血压，呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，骶尾部皮肤已破损，见渗液，双侧瞳孔等圆等大，直径３ｍｍ，对光反射灵敏。
辅助检查：
颈部CT示：1、颈5椎体向前脱位，颈5-6节段颈髓受卡压；2、颈5-6节段椎管内高密度增高，考虑出血，相应水平椎管内可见一小碎骨片，并拟见颈5右侧椎弓根骨折。
颈3-4椎间盘突出，颈4、6椎体后缘明显骨质增生。
Ｘ片：胸部正位示：心肺膈暂未见明确异常。
颈椎侧位示：Ｃ５椎体脱位，颈椎轻度退行性变。
血常规：Ｂ型，RH(+),WBC:8.0×109/L,RBC:4.54×1012/L。
肾功：尿素氮：7.57mmol/L,肌酐:45.2mmol/L,尿酸:139.5umol/L。
肝功:ALT:184U/L,AST169.6I/L,总胆红素:73.3umol/L,直接胆红素:25.6umol/L,间接胆红素:47.7umol/L,总蛋白:54.4g/L.谷氨酰肽酶:78U/L。
护理上予：
1、密切观察生命体征变化，SPO2变化。
2、保持呼吸道通畅，Q2h吸痰，配合医生做好纤支镜检查及肺泡
灌洗，注意观察痰的颜色，性质及量。
3、保持床单位整洁，翻动时保持躯干成一条直线，防扭曲，骶尾
部予气圈悬空，防止受压，吹氧，按摩促进血液循环，予贴褥
疮专用吸收敷贴，减少渗液，保持局部干燥，吹氧，加强皮肤护理。
4、合理安排好输液，密切观察有无输液反应。
5、严格无菌操作，配合医生做好伤口换药，做好深静脉管、胃管
及尿管护理，防止逆行感染。
6、颅骨牵引架固定在位预防针眼感染，每日用75％酒精点针眼2
次。
颈部制动，可给予头颈两侧置小沙袋。
7、做好基础护理，如：口腔护理，会阴抹洗，床上浴。
8、做好肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩及足下垂，保持功能体位。
9、指导并鼓励患者呼吸功能锻炼，以便撤离呼吸机。
10、做好心理护理，鼓励患者积极主动配合治疗，帮助树立“身残
志不残的信心”。
我们讨论以下问题：
1、术后翻身时注意事项及技巧？
2、如何做好肢体功能锻炼及过床搬运？
3、纤支镜检查及肺泡灌洗的配合及怎样做好气道护理？。