河南省工伤职工转诊转院治疗申请表

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工伤职工转诊转院治疗审批表实用版

工伤职工转诊转院治疗审批表社会保险登记证编码：单位名称（章）：注：填报本表时应附以下材料的复印件:（1）病历；（2）工伤认定决定书；（3）身份证。

本表一式二份，参保单位、社保机构各一份。

我国合同的订立方式具体包括了书面形式、口头形式以及其他形式等等，但不管是以哪种方式来订立合同的，此时都有一些事项是需要当事人了解注意的。

第一、注意合同名称与合同内容是否一致有些公司使用合同统一文本，这本是好事，但由于对合同性质了解不细，会出现张冠李戴的事情。

例如本是加工承揽合同，却使用买卖合同文本，为合同以后的履行和适用法律条款增添了争议。

第二、注意列明每项商品的单价有些公司在买卖合同中，标的是多类商品，但却只在合同中明确各类商品的总价款，而不确定具体每种商品的单价，一旦合同部分履行后发生争议，就难以确定尚未履行的部分商品的价款。

第三、在合同中明确违约金和赔偿金计算方法《合同法》虽然规定一方违约，另一方可以向其追索违约金或赔偿金，但如果合同中没有明确数额或计算方法，法院就会视为双方当时放弃违约金权利，而不予支持。

增加赔偿实际损失的举证难度。

第四、确定管辖法院合同的双方当事人可以在书面合同中协议选择被告住所地、合同履行地、合同签订地、原告住所地、标的物所在地法院管辖，但不得违反对级别管辖和专属管辖的规定。

如果直接约定有难度，也可以约定：“如发生争议，双方均可向各自经营所在地法院提起诉讼。

”第五、注意用词严谨例如合同中常见的约定：“合同在双方签字盖章后生效。

”但是一方只签字没有盖章，在法院对方就可能会提出由于合同只签字没有盖章，因此合同还未生效的主张。

因此此处应当约定：“合同在双方法定代表人或授权人签字或单位盖章后生效。

”第六、签约对象的主体资格当前，经营单位的性质、种类、背景比较复杂，有关部门的管理不到位现象比较普遍。

在此情况下，为防范欺诈行为，减少交易风险，非常有必要考虑交易对方的主体资格、履行合同能力、信用情况等。

工伤职工转诊转院治疗申请表

医疗机构(盖章)
年市级经月办机构意见：
社保机构意见
备注
（经办机构公章）月日
（经办机构公章）
经办人：
负责人：
年月日
年月日
注：1、填报本表时应附以下材料的复印件：病历、工伤认定决定书、身份证。 2、本表一式二份，参保单位、社保机构各一份。 3、此表用于统筹区外就医使用，统筹区内转诊不再审批。
单位名称：
姓名
性别
住址
参加工作时间转出医疗机构名称
工伤职工转诊转院治疗申请表
单位社会保障编社会保障码
出生年月
工种（职务）
联系电话
参保时间
转往医疗机构名称
工伤时间
病情及理由：申请理由
申请人签名：
年月
医生医疗意见：
现就诊医疗机构意见
年月
单位盖章：
主治医生：
年县级经月办机构意见：

省级工伤职工转诊转院审批表式样

年月日
备注：1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。
2、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、工伤保险管理中心各一份。
××省工伤职工转诊转院审批表
工作单位：编号：
姓名
性别
年龄
身份证号
联系方式
是否参保
是否足额缴费
参保时间
工伤时间
伤残部位及程度
是否认定为工伤
工伤认定书编号
初步诊断
转ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医院
主治医师签字
科室主任
签字
工伤保险协议医疗机构意见
医疗机构（盖章）：
年月日
用人
单位
意见
单位（盖章）
年月日
工伤保险经办机构意见
（单位盖章）

河南省工伤职工转诊转院治疗申请表

（印章）
经办人：审批人：年月日
工伤保险经办机构意见
经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，符合工伤保险相关规定，同意转往就医，
期限不超过天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险基金支付。出发城市地：转外城市地：
（印章）经办人：审批人：年月日
备注
附ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ12-2
河南省工伤职工转诊转院治疗申请表
单位名称:
姓名
性别
年龄
社会保障号
联系人
联系电话
联系地址
工伤发生时间
年月日
工伤认定时间
年月日
工伤建档时间
伤残部位
工伤职工或家属签字
需转医院
治疗项目
旗转外治疗期限
协议医疗机构意见（病史、诊断和治疗经过、专家会诊意见和转诊原因）
（印章）
主治医师：科主任：年月日
用人单位意见

20、郑州市社会保险工伤待遇申报表(转诊转院)

一
式
二
联
年
月
日
① 经
办

机
构
单位（章）
留存
年月日②
工
伤
职
工
工伤协议机构（章）
报
销年月日使
用
社会保险经办机构意见
备注
经办人：
处室负责人：
本表不作为职工构成工伤的凭据，是否工伤以工伤保险认定部门认定结论为准。
社会保险经办机构（章）年月日
1-5-20
郑州市社会保险工伤待遇申报表(转诊转院)
单位名称
姓名工伤发生（职业病诊断）时间
转诊转院类型（勾选）
联系电话
工伤职工本人申请
身份证号码诊断结论
□1.工伤医疗；联系地址
本人签字：
用人单位意见
工伤协议机构意见
经办人：
部门负责人：
主治医师（签章）：
工伤管理科室负责人（签章）：
单位编号性别工伤认定书号 □2.工伤康复

河南省工伤职工旧伤复发就医申请表(2023新版)

河南省工伤职工旧伤复发就医申请表
单位名称：
姓名
性别
年龄
社会保障号
联系人
联系电话
联系地址
工伤发生
时间
工伤认定
时间
工伤建档
时间
劳动能力
鉴定级别
伤残部位
及程度
首诊时间
年月日
鉴定时间
年月日
上次医疗
终结时间
年பைடு நூலகம்日
协议医疗
机构意见
（详细填写
病史、诊
断依据）
（印章）
主治医师：
科主任：
年
月
日
用人单位
意见
（印章）
经办人:
审批人:
年
月
日
社会保险
经办机构
意见
经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，符合工伤保险相关规定，同意旧伤复发治疗，期限不超过天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险基金支付。
（印章）
经办人:
审批人:
年
月
日
备注