劳动能力鉴定(确认)申请受理通知书

工伤认定受理通知书

工伤认定受理通知书工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。

下面我给大家带来工伤认定受理通知书，供大家参考!工伤认定受理通知书范文一:你(或单位)于年月日向本局提交的工伤认定申请材料已收悉。

根据《工伤保险条例》(国务院令第586号)、《工伤认定办法》(人力资源和社会保障部令第8号)有关规定，经审核，符合工伤认定管辖范围和受理条件，现决定予以受理，并从受理通知书签发之日起60日内，作出工伤认定结论。

请你(或单位)在本局作出工伤认定结论后20日内，直接到社会保险科(地址：，电话： )领取工伤认定结论书。

若事先已告知详细地址，本局将邮寄送达。

如果对本工伤认定结论不服，可在收到认定结论书之日起60日内，向××县(市)人民政府法制办公室或上级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可向人民法院提起行政诉讼。

×××人力资源和社会保障局(盖章)年月日工伤认定受理通知书范文二申请人：焦______，男，_____岁，汉族，工人，住______县______镇______街道______号，系焦___之子委托代理人：娄______，____________律师事务所律师,特别授权用人单位：______________化工有限公司法定代表人：吕______ 焦______以其父亲焦___ _____年_____月_____日_____时_____分左右，到_________化工有限公司上班途中发生交通事故伤害为由，于______年______月______日向我局提出工伤认定申请。

______年______月______日我局受理该申请。

______年______月______日我局向_________化工有限公司下达了《工伤认定调查通知书》([____________]邹劳社工伤调查031号)。

武汉市人力资源和社会保障局关于武汉市劳动能力鉴定办法

武汉市人力资源和社会保障局关于武汉市劳动能力鉴定办法文章属性•【制定机关】武汉市人力资源和社会保障局•【公布日期】2022.01.21•【字号】武人社发〔2022〕1号•【施行日期】2022.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文武汉市人力资源和社会保障局关于武汉市劳动能力鉴定办法目录第一章总则第二章机构及组成第三章工伤职工劳动能力鉴定第四章非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定第五章现场鉴定第六章结论作出及送达第七章监督管理第八章附则第一章总则第一条为规范本市劳动能力鉴定工作，加强劳动能力鉴定管理，保障用人单位和职工合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》《湖北省工伤保险实施办法》《湖北省劳动能力鉴定管理办法》等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》《工伤保险辅助器具配置管理办法》《湖北省工伤职工停工留薪期管理办法》等规定，对被鉴定人劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度、丧失劳动能力程度以及有关事项确认进行技术性鉴定，适用本办法。

第三条本办法规定的被鉴定人，是指本市范围内依据政策法规规定，应当进行劳动能力鉴定的职工及其供养亲属或遗属。

第四条市劳动能力鉴定委员会负责以下劳动能力鉴定事项：（一）劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度等级鉴定；（二）停工留薪期确认及延长确认；（三）旧伤复发确认；（四）工伤康复性治疗确认；（五）工伤复发的治疗确认；（六）疾病与工伤因果关联性鉴定；（七）工伤职工辅助器具配置确认；（八）丧失劳动能力程度鉴定；（九）政策法规规定应当进行劳动能力鉴定的其他事项。

第二章机构及组成第五条市劳动能力鉴定委员会由市人力资源和社会保障行政部门、卫生健康行政部门、医疗保障行政部门、工会组织、经办服务机构代表及用人单位代表组成。

劳动能力鉴定申请表

□6.因病丧失劳动能力程度
□7.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项择）一、初次鉴定二、再次鉴定三、复查鉴定
□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度
□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度
□3.配置辅助器具确认□3.其他
□4.延长停工留薪期确认
□5.工伤复发需要治疗的确认
劳动能力鉴定（确认）申请表
职工信息栏
职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□

河北省人力资源和社会保障厅关于进一步规范劳动能力鉴定工作程序

河北省人力资源和社会保障厅关于进一步规范劳动能力鉴定工作程序和文书的通知【法规类别】机关工作综合规定【发文字号】冀人社办[2009]148号【发布部门】河北省人力资源和社会保障厅【发布日期】2009.09.10【实施日期】2009.09.10【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件河北省人力资源和社会保障厅关于进一步规范劳动能力鉴定工作程序和文书的通知（冀人社办[2009]148号）各省直统筹单位：为进一步规范劳动能力鉴定工作程序，统一文书式样，提高工作效能，推进“鉴定程序规范化、鉴定依据标准化、鉴定人员专业化和鉴定服务人性化”建设，根据国家有关规定和省直统筹单位的实际情况，现将有关事宜通知如下：一、劳动能力鉴定申请事项和手续（一）工伤职工劳动能力鉴定与确认。

1、劳动能力鉴定申请事项：工伤职工劳动能力鉴定申请事项分为：（1）伤残等级鉴定；（2）护理依赖等级鉴定；（3）延长停工留薪期确认；（4）配置辅助器具确认；（5）工伤直接导致疾病确认；（6）工伤康复鉴定确认；（7）旧伤复发确认；（8）复查鉴定；（9）医疗依赖鉴定；（10）其他委托事项。

2、停工留薪期确认申请手续。

职工发生工伤后要办理停工留薪期手续，即用人单位或工伤职工收到《工伤认定决定书》后，应及时填写申报《工伤职工停工留薪期确认表》（见附件1）一式四份；停工留薪期满如需延长，须填写申报《工伤职工延长停工留薪期鉴定（确认）表》（见附件2）一式四份。

并同时提供《工伤认定决定书》、《工伤职工停工留薪期确认表》、医疗机构诊断证明及治疗建议和相关病历材料等。

3、劳动能力鉴定申请手续。

工伤职工申请劳动能力鉴定应填写《工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表》（见附件3）一份；其用人单位集体申请的附《工伤职工劳动能力鉴定（确认）意见表》（见附件5）一份。

并同时提供以下材料：（1）《工伤认定决定书》复印件；（2）停工留薪期确认表；（3）被鉴定人《身份证》复印件或其他有效证明；（4）医疗机构诊断证明（医疗终结或停工留薪期满时）；（5）住院（门诊）治疗病历复印件、检查检验报告；（6）《工伤职工劳动能力鉴定人员花名册》（见附件4）一式三份；（7）其他相关材料。

关于工伤鉴定介绍信

关于工伤鉴定介绍信
?章）
年月日门诊经治医生：住院经治医生:
介绍信（存根）
重庆市巴南区工伤保险定点协议医疗机构：
我单位系工伤保险参保单位，兹介绍我单位参保职工，前往贵处就医，请按工伤保险就医管理相关规定予以接洽。

工伤保险参保单位（盖章）
年月日门诊经治医生：住院经治医生:
篇四：劳动能力鉴定取件介绍信
介绍信
成都市劳动能力鉴定中心：
兹介绍同志前往你处联系领取的劳动能力鉴定（确认）结论书事宜，鉴定编号为：。

希接洽。

单位落款（盖章）：年月日
温馨提示：领取结论时请附上劳动能力鉴定（确认）受理通知书，经办人出示身份证原件。

委托书
因本人有事不能前来领取我编号为的劳动能力鉴定（确认）结论书，特委托代为领取我的劳动能力鉴定（确认）结论书。

委托人（手印）：被委托人：年月日
温馨提示：领取结论时请附上劳动能力鉴定（确认）受理通知书，被委托人出示身份证原件。

---来源网络整理，仅供参考。

厦门工伤劳动能力鉴定(确认)申请表

姓名
被
鉴
身份证号
定
联系电话
人
通讯地址及邮编
姓名或名称申
请通讯地址及邮编
人
性别
出生年月
是否参加工伤保险
参保时间
参保地
与被鉴定人的关系
联系电话
用
单位名称
人单
联系人
位通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤受伤时间
申请鉴定（确认）时治疗状况
联系电话
工伤认定决定书编号
、伤情治愈、伤情稳定、
停工留薪期满（终结）
主要受伤和治疗经过或职业病病史
申请鉴定类别
、初次鉴定
、再次鉴定
、复查鉴定
申请事由
劳动能力鉴定委会办公室处理意见
申请人（签章）
年月日
审核人：
年月日
检查情况
年月日
专家组鉴定意见
姓名专家组签名
职称
单位
年月日
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
（）标准
（符合等级条款项）
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定（确认）结论
鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
鉴定委员会主任（副主任）
（盖章）
签字（盖章）
年月日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

无锡市职工工伤认定申请材料接收单

无锡市职工工伤认定申请材料接收单
收件单位：无锡市人力资源和社会保障局劳动能力鉴定中心
申请人姓名：
申请时间：
联系电话：
申请材料清单：
1. 身份证复印件：申请人身份证正反面复印件各一份；
2. 工作单位证明：由申请人工作单位出具的职工工伤认定申请材料接收单；
3. 医疗证明：由医院或诊所出具的初步诊断书、诊断证明书、病历、检查报告等相关医疗证明材料；
4. 事故证明：如果是因工作事故导致的工伤，需提供事故现场照片、事故调查报告等相关证明材料；
5. 工资证明：由申请人近三个月工资单或劳动合同、工资发放凭证等相关证明材料；
6. 其他证明材料：如申请人所在单位出具的证明信、工作手册等。

请务必将以上申请材料准确齐全地提交，如有不符合要求的申请材料，将无法受理。

劳动能力鉴定结果将在收到申请材料后30个工作日内出具。

注意事项：
1. 请使用黑色或蓝色水笔填写并签字；
2. 材料请尽量提供原件或加盖公章的复印件；
3. 如有需要，申请人可以在劳动能力鉴定结果出具前随时向我中心咨询办理进展情况。

联系电话：XXX-XXXXXXX。

深圳市劳动能力鉴定通知书

深圳市劳动能力鉴定通知书1、申请人需要提交工伤认定书原件一份;非法用工的需提交被鉴定人单位所属地社保工伤部门开具的非法用工介绍信;2、工伤相关原始病历(各种检查报告单)原件及复印件;3、申请人和被鉴定人*原件及复印件个一份4、被鉴定人近期一寸免冠**照片二张。

更新、维修康复器具确认经劳动能力鉴定确认，对已经安装的康复器具的损坏、老旧等原因需更换、维修。

1、申请人需要提交工伤认定书原件一份;2、工伤相关原始病历(各种检查报告单)原件及复印件;3、申请人和被鉴定人*原件及复印件个一份4、被鉴定人近期一寸免冠**照片二张。

5、所属社保工伤部门开具更换、维修康复器具介绍信;6、单位或个人的书面申请。

7、劳动能力鉴定结论原件及复印件。

工伤劳动能力复审鉴定用人单位或被鉴定人及其近-亲属对首次鉴定结论不服的，可自收到该鉴定结论之日起15日内向市劳动能力鉴定委员会提出申请。

1、申请人需要提交工伤认定书原件一份;2、工伤相关原始病历(各种检查报告单)原件及复印件;3、申请人和被鉴定人*原件及复印件个一份4、被鉴定人近期一寸免冠**照片二张。

5、提供首次劳动能力鉴定结论的所有原件及复印件2份。

工伤劳动能力复查鉴定劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工及其直系亲属、所在单位认为工伤职工伤残等级情况发生变化，可向劳动能力鉴定委员会提出申请1、申请人需要提交工伤认定书原件一份;2、工伤相关原始病历(各种检查报告单)原件及复印件;3、申请人和被鉴定人*原件及复印件个一份4、被鉴定人近期一寸免冠**照片二张。

5、单位或个人的书面申请。

6、所属社保工伤部门开具复查鉴定具介绍信。

安徽省人力资源和社会保障厅、安徽省卫生和计划生育委会关于印发《安徽省劳动能力鉴定管理办法》的通知

安徽省人力资源和社会保障厅、安徽省卫生和计划生育委会关于印发《安徽省劳动能力鉴定管理办法》的通知文章属性•【制定机关】安徽省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2015.01.30•【字号】皖人社秘〔2015〕43号•【施行日期】2015.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】劳动法其他规定正文安徽省人力资源和社会保障厅、安徽省卫生和计划生育委会关于印发《安徽省劳动能力鉴定管理办法》的通知皖人社秘〔2015〕43号各市人力资源社会保障局、卫生计生委：现将《安徽省劳动能力鉴定管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

各地在实施中遇到的重大问题，请及时报告省人力资源和社会保障厅、省卫生和计划生育委员会。

安徽省人力资源和社会保障厅安徽省卫生和计划生育委会2015年1月30日目录第一章总则第二章范围第四章费用第五章监督管理第六章法律责任安徽省劳动能力鉴定管理办法第一章总则第一条为规范劳动能力鉴定工作，根据《工伤保险条例》、《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》以及人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》，制定本办法。

第二条本办法所称劳动能力鉴定，是指劳动能力鉴定委员会根据申请，组织医疗卫生专家，依据国家和省有关标准，对当事人劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度和本办法规定的由劳动能力鉴定委员会鉴定或确认的其他项目，进行技术性鉴定的活动。

第三条省和设区的市劳动能力鉴定委员会分别由同级人力资源社会保障、卫生计生、民政、财政等行政部门和工会组织、社会保险经办机构代表以及用人单位代表组成，劳动能力鉴定委员会为非常设机构。

承担劳动能力鉴定委员会日常工作的机构，设在同级人力资源社会保障部门，在劳动能力鉴定委员会指导下开展工作。

第四条劳动能力鉴定委员会履行下列职责：（一）贯彻落实国家和省有关劳动能力鉴定的法律、法规、规章和相关标准；（二）制定劳动能力鉴定规章制度；（三）选聘医疗卫生专家，组建医疗卫生专家库，对专家进行培训和管理；（四）组织劳动能力鉴定；（五）根据专家组的鉴定意见作出劳动能力鉴定结论；（六）建立完整的鉴定数据库，保管鉴定工作档案；（七）法律、法规、规章规定的其他职责。

劳动能力鉴定办理指南

劳动能力鉴定办理指南◆业务名称劳动能力鉴定◆行政依据1、《工作保险条例》 (国务院第375号令)2、《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》（劳社部发[2003]25号）3、《四川省劳动和社会保障厅关于企业职工解除劳动关系后能否参加劳动能力鉴定和办理病退问题的批复》（川劳社办[2003]113号）4、《成都市人民政府转发省政府关于贯彻<工伤保险条例>实施意见的通知》 (成府发[2004]3号)5、《四川省劳动能力鉴定委员会关于印发<四川省劳动能力鉴定工作规程>的通知》(川劳鉴委[2004]5号)6、成都市劳动和社会保障局转发《四川省劳动和社会保障厅关于贯彻劳动和社会保障部<非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法>的通知》的通知(成劳社办[2004]3号)7、《四川省劳动和社会保障厅关于残疾人就业后劳动能力鉴定和办理退休问题的复函》（川劳社办[2004]83号）8、《成都市劳动和社会保障局转发关于农民工参加工伤保险有关问题的通知》（成劳社办[2004]152号）9、《成都市劳动能力鉴定委员会关于印发〈成都市劳动能力鉴定管理暂行办法〉的通知》(成劳鉴委[2005] 1号)10、《成都市劳动和社会保障局关于规范管理我市机关事业单位职工因工因病劳动能力鉴定工作的通知》（成劳社发[2005]34号）11、《成都市劳动和社会保障局关于印发〈成都市工伤职工停工留薪期管理办法（暂行）〉的通知》（成劳社发[2005]74号）12、《成都市劳动和社会保障局关于印发〈成都市工伤职工辅助器具配置管理办法（暂行）〉的通知》（成劳社发[2005]75号）13、《成都市劳动和社会保障局关于因病或非因工负伤职工在解除劳动合同时进行劳动能力鉴定的通知》（成劳社发[2005]191号）14、《成都市劳动和社会保障局关于转发〈四川省劳动和社会保障厅关于职工退休后被诊断为职业病其工伤保险待遇问题处理意见的通知〉的通知》（成劳社办[2006]68号）15、《成都市劳动和社会保障局成都市财政局关于印发<成都市企业职工基本养老保险社会统筹与个人账户相结合实施细则>的通知》（成劳社发[2006]134号）16、《转发劳动和社会保障厅等四部门贯彻〈事业单体、民间非营利组织工作人员工伤有关问题实施意见〉的通知》（成劳社发[2006]141号）17、《关于转发做好部队军队退役人员劳动和社会保障工作的通知》（成劳社发[2006]150号）18、《四川省劳动和社会保障厅关于转发省财政厅、省物价局<关于同意继续收取劳动能力鉴定费的复函>的通知》(川劳社函[2006]501号)19、《成都市人民政府办公厅关于调整成都市劳动能力鉴定委员会职能及增加成员单位的通知》（成办函[2007]69号）20、《四川省劳动和社会保障厅关于工伤职工退休后能否进行劳动能力鉴定和改按工伤保险政策享受待遇有关问题的批复》（川劳社函[2007]98号）21、《四川省劳动和社会保障厅关于工伤职工劳动能力鉴定有关问题处理意见的通知》（川劳社办[2007]54号）22、《关于将老工伤人员工伤保险待遇纳入工伤保险基金统筹管理的通知》（成劳社办[2007]74号）23、《成都市工伤职工康复管理暂行办法》（成劳社办[2007]300号）24、《四川省劳动能力鉴定委员会关于对尘肺病人员护理依赖等级鉴定的指导意见（试行）》（川劳鉴委[2008]1号）◆办理条件1、成都市行政区域内各类企业、有雇工的个体工商户职工因工作遭受事故伤害（或患职业病）和因病（或非因工负伤）办理病退休（或病退职）的劳动能力鉴定；2、成都市行政区域内机关、事业单位（含驻蓉部队机关事业单位）职工因工作遭受事故伤害（或患职业病）和因病（或非因工负伤）办理病退（或病退职）的劳动能力鉴定；3、其他受法院、仲裁部门和单位委托的劳动能力鉴定。

劳动能力鉴定申请授权委托书

劳动能力鉴定申请授权委托书
尊敬的XXX劳动能力鉴定中心：
本人（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号码：XXX），因在工作中不幸受伤，导致
身体残疾，现需要进行劳动能力鉴定。

由于本人行动不便，特委托我的亲属（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号码：XXX）代为办理劳动能力鉴定相关事宜。

一、委托事项
1. 代为提交劳动能力鉴定申请；
2. 代为参加劳动能力鉴定程序；
3. 代为领取劳动能力鉴定结论；
4. 代为办理与劳动能力鉴定相关的其他事宜。

二、委托权限
1. 受托人具有代为办理劳动能力鉴定相关事宜的全权，包括但不限于提交申请、
参加鉴定、领取结论等；
2. 受托人可以自行决定办理事宜的具体时间和方式；
3. 受托人可以自行代表我与其他相关单位或个人进行沟通和协商。

三、委托人签字盖章
本人已充分了解并同意上述委托事项和委托权限，特此签字盖章确认：
委托人签名：________________
日期：________________
四、其他事项
1. 受托人在办理劳动能力鉴定相关事宜时，应当遵守国家法律法规，维护我的合
法权益；
2. 受托人在办理过程中如有任何问题或困难，可以随时与我联系；
3. 本委托书自签字盖章之日起生效，有效期至劳动能力鉴定事宜办理完毕之日止。

特此说明，以兹证明。

委托人：（签字）
亲属：（签字）
日期：____年__月__日
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

09关于印发《青岛市劳动能力鉴定管理办法》的通知

关于印发《青岛市劳动能力鉴定管理办法》的通知2003年12月26日（青劳社[2003]180号）各市、区劳动和社会保障局、人事局、卫生局、总工会、企业联合会，各有关单位：现将《青岛市劳动能力鉴定管理办法》印发给你们，请遵照执行。

附：青岛市劳动能力鉴定管理办法二○○三年十二月二十六日青岛市劳动能力鉴定管理办法第一条为加强劳动能力鉴定工作的管理，根据《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》（劳社部发[2003]25号）和国家、省、市有关规定，制定本办法。

第二条本办法所称劳动能力鉴定，是指由劳动能力鉴定机构组织医疗卫生专家，依据国家《职工工伤与职业病鉴定致残程度标准》、《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》，对劳动者伤、病及其丧失劳动能力程度和护理依赖程度作出的技术性结论。

第三条青岛市劳动能力鉴定中心（以下简称鉴定中心）在市劳动能力鉴定委员会（以下简称鉴定委员会）的领导和指导下，具体承担劳动能力鉴定的日常工作和劳动能力鉴定的组织管理工作。

第四条本办法适用于本市行政区域内下列范围的劳动能力程度和工伤相关项目的鉴定：（一）职工工伤(职业病)劳动能力、护理依赖程度的鉴定；（二）工伤职工旧伤复发的鉴定；（三）工伤职工延长停工留薪期的鉴定；（四）工伤职工需要进行康复性治疗的鉴定；（五）工伤职工配置辅助器具的鉴定；（六）疾病与工伤因果关系的鉴定；（七）供养亲属劳动能力程度的鉴定；（八）职工因病或非因工负伤劳动能力程度的鉴定;（九）非法用工单位伤残人员劳动能力程度的鉴定；（十）有关部门委托劳动能力程度的鉴定。

第五条劳动能力鉴定应当遵循公开、公正、客观、及时的原则。

第六条用人单位、伤病职工或者其直系亲属申请劳动能力鉴定，应当如实提供相关资料。

（一）申请本办法第四条第（一）项劳动能力程度鉴定的，应提供以下材料：1、《青岛市劳动能力鉴定申请表》；2、工伤认定决定书；3、发生工伤时的接诊病历，治疗工伤的有关检查、化验结果报告等。

劳动能力鉴定(确认)受理通知书——(行政执法,其他文书)

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法律家·法律法规大全提供最新法律法规、司法解释、地方法规的查询服务。

法律家
冀直劳鉴受字〔____〕____号
_____________________________________：
__________________于_____年_____月_____日申请的_____________等_____名同志劳动能力鉴定（确认）事项，经审核，符合鉴定（确认）的条件，根据《工伤保险条例》，我委决定受理你提出的鉴定（确认）申请。

拟鉴定人员名单附后，请通知用人单位和工伤职工本人。

（盖章）
______年_____月_____日
劳动能力鉴定（确认）受理通知书
冀直劳鉴受字〔____〕____号
___________________________________：
__________________于_____年_____月_____日申请的_____________等_____名同志劳动能力鉴定（确认）事项，经审核，符合鉴定（确认）的条件，根据《工伤保险条例》，我委决定受理你提出的鉴定（确认）申请。

拟鉴定人员名单附后，请通知用人单位和工伤职工本人。

（盖章）
______年_____月_____日
来源: /ws/detail12483.html。

京劳社劳鉴发[2003]192号附件1

劳动能力鉴定、确认申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
填表说明：
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。

二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。

申请“2.
工伤直接导致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。

三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机
构，申请其它鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。

四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情
况和医疗机构诊断结果。

五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出
申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。

六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。

七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。

劳动能力鉴定通知书及回复函

编号：××20150901
劳动能力鉴定通知书
先生/女士（身份证号码）：
您于年月日发生工伤事故受伤，您所受的工伤事故伤害已被依法认定为工伤，相应文书（包括但不限于工伤认定决定书）公司已依法向您送达。

根据《工伤保险条例》第二十一条规定，职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定，您已符合进行劳动能力鉴定的条件。

请您于年月日自行申请劳动能力鉴定或于本通知送达后2个工作日内提供以下材料及劳动能力鉴定所需的其他材料，由公司申请劳动能力鉴定：出院证复印件、疾病诊断证明书、影像学报告单、一寸照片2张，本人签名的劳动能力鉴定、确认申请表。

如需更改劳动能力鉴定申请日期，请于年月日前以书面形式通知公司。

如您拒不申请劳动能力鉴定或拒不配合公司申请劳动能力鉴定，则依照《工伤保险条例》第四十二条规定，停发工伤保险待遇，由此导致的所有责任、损失、后果全部由您本人承担。

特此通知！
某某责任公司
年月日
回复函
某某责任公司：
我已收到你公司发来的××20150901号劳动能力鉴定通知书（简称通知），我对你公司通知的意见按以下第条：1.1我同意依据你公司通知的要求和内容执行，如有违反通知要求及内容的，我自愿承担违反通知所导致的所有责任、后果、损失；1.2我不同意按你公司通知要求及内容执行，我自愿承担拒绝执行你公司通知所导致的所有责任、后果、损失。

回复人：
时间：年月日。

湖北省企业职工劳动能力鉴定规程

《湖北省企业职工劳动能力鉴定规程》第五条劳动能力鉴定委员会职责：（一）贯彻执行国家劳动能力鉴定工作的政策法规，制定劳动能力鉴定办法和规章制度。

（二）指导用人单位建立职工健康和伤残档案。

（三）研究部署劳动能力鉴定工作。

（四）负责建立医疗卫生专家库并对列入专家库内的专家资格进行审定。

（五）具体承担以下鉴定或确认事项：1、停工留薪期的确认；2、康复性治疗的确认；3、劳动能力鉴定；4、生活护理等级鉴定；5、配置辅助器具的确认；6、疾病与工伤关联的确认；7、旧伤复发的确认；8、因工死亡职工的供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定；9、因病或非因工负伤职工丧失劳动能力程度的鉴定。

第十一条职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾，影响劳动能力的，或者职工非因工伤残、因病要求进行丧失劳动能力鉴定的，应到设区的市劳动能力鉴定委员会或其设立的派出机构、委托机构领取《劳动能力鉴定表》，按要求填写后申报。

第十二条申请劳动能力鉴定应提交下列材料：（一）工伤职工需出具《工伤认定决定书》复印件；（二）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；（三）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；（四）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的原始病历）、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片等诊断资料的复印件；（五）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书和初次鉴定的结论通知书复印件；（六）申请复查鉴定的需提交复查鉴定申请书和1年前初次鉴定的结论通知书复印件；（七）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间属亲属关系的有效证明；（八）被鉴定人的身份证复印件1份；（九）劳动能力鉴定机构要求提供的其它材料。

提供上述材料的复印件时，应将其原件一并送劳动能力鉴定机构核对第十三条劳动能力鉴定委员会收到鉴定申请材料后，经审核，对材料完整的，下达《受理通知书》；对材料不完整的，应在5个工作日内书面告知申请人需要补齐的全部材料，申请人补齐全部材料后，应在5个工作日内下达《受理通知书》。

劳动能力鉴定（确认）申请受理通知书

劳动能力鉴定（确认）申请受理通知书
附件11
编号：劳动能力鉴定（确认）申请受理通知书（存根）
XXXXX ：
你（单位）提出的 XXXXX 劳动能力鉴定（确认）申请已于 XXXX 年 XX 月 XX 日收到。

经审核，符合受理范围，予以受理。

（盖章）
XXXX年 XX 月 XX 日
签收人:XXX 签收日期：XXXX.XX.XX …………………………………………………………………………………
编号：劳动能力鉴定（确认）申请受理通知书
XXXXX ：
你（单位）提出的XXXXXX 劳动能力鉴定（确认）申请已于XXXX 年 XX 月 XX 日收到。

经审核，符合受理范围，予以受理。

根据劳动能力鉴定专家意见，被鉴定人需补报材料或者进一步治疗、康复、医学检查，被鉴定人未按通知要求履行的，由被鉴定人承担不利后果。

申请人应当确保提供的信息真实有效，并保持联系方式的畅通，否则，由申请人承担不利后果。

（盖章）
XXXX年 XX 月 XX 日
抄送：XX用人单位。

劳动力鉴定申领授权委托书

劳动力鉴定申领授权委托书尊敬的有关部门：本人因在工作中不幸受伤，导致身体残疾，影响了劳动能力。

为了依法维护我的合法权益，现委托我的亲属（或朋友、同事等）作为我的授权代理人，代为办理劳动力鉴定申领等相关事宜。

一、委托人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 联系电话：XXX5. 住址：XXX6. 工作单位：XXX二、受委托人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 联系电话：XXX5. 住址：XXX6. 工作单位：XXX三、委托事项1. 代为提交劳动力鉴定申请；2. 代为参加劳动力鉴定相关会议和面试；3. 代为领取劳动力鉴定结论；4. 代为办理与劳动力鉴定相关的其他事宜。

四、委托权限1. 代表我行使合法权益，办理上述委托事项；2. 在办理委托事项过程中，代表我与其他当事人进行沟通、协商；3. 在办理委托事项过程中，代表我签署相关文件和协议；4. 在办理委托事项过程中，代表我接受相关部门的调查和询问。

五、委托期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至劳动力鉴定事宜办理完毕之日止。

六、委托人签字本人已充分了解并同意上述委托事项、权限和期限，特此签字确认：委托人（签名）：XXX日期：XXXX年XX月XX日七、受委托人签字受委托人已充分了解并同意上述委托事项、权限和期限，特此签字确认：受委托人（签名）：XXX日期：XXXX年XX月XX日特此说明，本授权委托书内容真实有效，如有任何虚假陈述，本人愿意承担相应法律责任。

敬请有关部门予以认可，并给予协助和支持。

谢谢。

河南省人力资源和社会保障厅、河南省劳动能力鉴定委员会关于规范劳动能力鉴定有关问题的通知

河南省人力资源和社会保障厅、河南省劳动能力鉴定委员会关于规范劳动能力鉴定有关问题的通知文章属性•【制定机关】河南省人力资源和社会保障厅,河南省劳动能力鉴定委员会•【公布日期】2011.01.01•【字号】豫人社劳鉴[2011]1号•【施行日期】2011.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文河南省人力资源和社会保障厅、河南省劳动能力鉴定委员会关于规范劳动能力鉴定有关问题的通知（豫人社劳鉴[2011]1号）各省辖市人力资源社会保障局、劳动能力鉴定委员会：为切实维护用人单位和职工的合法权益，保障劳动能力鉴定委员会及时有效地开展工作，客观公正地做出鉴定结论，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》等法律法规的有关规定，现就规范劳动能力鉴定工作有关问题通知如下：一、劳动能力鉴定是指由劳动能力鉴定委员会根据当事人的申请，组织劳动能力鉴定专家，依据国家有关标准，对劳动者伤、病情况和近亲属丧失劳动能力情况，进行劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度以及相关事项鉴定（确认）并作出鉴定结论的活动。

包括工伤鉴定和非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定。

劳动能力鉴定是执行国家标准的技术性行为，不属于行政行为。

二、劳动能力鉴定坚持鉴定程序规范化，鉴定人员专业化，鉴定依据标准化，鉴定结论客观化的工作原则。

三、劳动能力鉴定由用人单位、职工或者其近亲属向有管辖权的劳动能力鉴定委员会申请，并提交以下申请材料：（一）书面鉴定申请；（二）按规定填写的劳动能力鉴定表；（三）属于工伤的，应提交工伤认定决定书（复印件）；（四）被鉴定人身份证复印件和近期免冠1寸照片3张；（五）被鉴定人的原始病历等诊疗资料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明；（六）申请再次鉴定或复查鉴定的，应提交原劳动能力鉴定结论原件；（七）申请人为用人单位的，还应提供单位法定代表人证明和具体承办人的授权委托书；申请人为职工或近亲属，如委托他人代为申请的，应提交由职工或近亲属签署的授权委托书；（八）伤残军人旧伤复发申请鉴定的，提供伤残军人证；（九）劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其他材料。