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青岛市基本医疗保险门诊统筹支付范围 西药 序号 通用名 剂型 备注 一、抗微生物药 （一）青 霉 素 类 青霉素 注射剂 青霉素V 口服常释剂型、颗粒剂 苄星青霉素 注射剂 普鲁卡因青霉素 注射剂 苯唑西林 注射剂 氯唑西林 注射剂 口服常释剂型 阿莫西林 口服液体剂、颗粒剂 氨苄西林 注射剂 哌拉西林 注射剂 口服常释剂型 阿莫西林克拉维酸钾 注射剂 （二）头孢菌素类 口服常释剂型、颗粒剂 头孢氨苄 缓释片 口服常释剂型 头孢拉定 注射剂 头孢羟氨苄 胶囊剂、颗粒剂 头孢唑林 注射剂 头孢呋辛 口服常释剂型、注射剂 头孢克洛 口服常释剂型、颗粒剂 头孢噻肟 注射剂 头孢曲松 注射剂 头孢哌酮舒巴坦 注射剂 头孢哌酮 注射剂 （三）氨基糖苷类 阿米卡星 注射剂 注射剂 庆大霉素 片剂 奈替米星 注射剂 妥布霉素 注射剂 （四）大环内酯类 红霉素 口服常释剂型、注射剂 琥乙红霉素 口服常释剂型、颗粒剂 乙酰螺旋霉素 片剂 罗红霉素 口服常释剂型 克拉霉素 片剂、胶囊剂 口服常释剂型、颗粒剂 阿奇霉素 注射剂 （五）其他抗生素 林可霉素 注射剂 克林霉素 口服常释剂型、注射剂 磷霉素 注射剂 多西环素 口服常释剂型
口服常释剂型 口服常释剂型 片剂 三、麻 醉 药 （一）局部麻醉药 利多卡因 注射剂 布比卡因 注射剂 普鲁卡因 注射剂 丁卡因 注射剂 （二）全身麻醉药 氯胺酮 注射剂 四、镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 （一）镇 痛 药 芬太尼 注射剂 注射剂 哌替啶 片剂 口服常释剂型 吗啡 注射剂 曲马多 口服常释剂型、口服液体剂 氨芬双氢可待因 口服常释剂型 布桂嗪 片剂、注射液 （二）解热镇痛、抗炎、抗风湿药 对乙酰氨基酚 口服常释剂型、颗粒剂 阿司匹林 口服常释剂型 口服常释剂型 布洛芬 缓释胶囊 口服常释剂型、口服缓释剂 双氯芬酸 型 栓剂 吲哚美辛 片剂、胶囊剂 氨咖黄敏 口服常释剂型 酚麻美敏 口服常释剂型 美敏伪麻 口服液 复方氨酚烷胺 口服常释剂型、颗粒剂 美洛昔康 口服常释剂型 洛索洛芬 口服常释剂型 萘普生 口服常释剂型 去痛片（索米痛） 口服常释剂型 布洛伪麻 片剂 氨糖美辛 片剂 安乃近 片剂、胶囊剂 吡罗昔康 片剂、胶囊剂、缓释胶囊 复方阿司匹林 片剂 复方氨林巴比妥 注射剂 赖氨匹林 注射剂 复方氨基比林（安痛 注射剂 定） （三）抗 痛 风 药 别嘌醇 口服常释剂型 秋水仙碱 口服常释剂型 苯溴马隆 口服常释剂型
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可乐定 地巴唑 酚苄明
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口服常释剂型、注射剂 口服常释剂型、注射剂 口服常释剂型 224 奥美拉唑 注射剂 口服常释剂型 225 枸橼酸铋钾 颗粒剂 226 碳酸氢钠 口服常释剂型 227 大黄碳酸氢钠 口服常释剂型 228 胶体果胶铋 口服常释剂型 229 铝碳酸镁 口服常释剂型 230 复方铝酸铋 片剂 231 硫糖铝 片剂 （二）助 消 化 药 232 乳酶生 口服常释剂型 233 乳酸菌素 片剂 234 多酶片 片剂 （三）胃肠解痉药及胃动力药 235 阿托品 口服常释剂型、注射剂 236 颠茄 口服常释剂型、酊剂 237 山莨菪碱 口服常释剂型、注射剂 238 东莨菪碱 片剂、注射剂 239 溴丙胺太林 片剂 240 甲氧氯普胺 口服常释剂型、注射剂 241 多潘立酮 口服常释剂型 242 莫沙必利 口服常释剂型 243 溴米因 注射剂 （四）泻药及止泻药 244 酚酞 口服常释剂型 245 开塞露 灌肠剂 *（178） 硫酸镁 口服液体剂、口服散剂 246 甘油 栓剂、灌肠剂 247 液体石蜡 溶液剂 248 蒙脱石 口服散剂 249 洛哌丁胺 口服常释剂型 250 复方地芬诺酯 口服常释剂型 251 复方樟脑酊 口服液体剂 （五）肝胆疾病用药 252 熊去氧胆酸 口服常释剂型 253 联苯双酯 口服常释剂型、滴丸剂 254 甘草酸二铵 口服常释剂型、注射剂 255 普醛内酯 口服常释剂型 256 水飞蕲宾 口服常释剂型 257 硫普罗宁 口服常释剂型 258 茴三硫 口服常释剂型 259 去氢胆酸 口服常释剂型 260 苦参素 注射剂 （六）其 他 小檗碱(黄连素) 261 口服常释剂型 262 双歧三联活菌 口服常释剂型、口服散剂 263 柳氮磺吡啶 口服常释剂型、栓剂 十、泌尿系统用药
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丙磺舒
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片剂 片剂 片剂、胶囊剂 （五）抗 休 克 药 肾上腺素 注射剂 去甲肾上腺素 注射剂 异丙肾上腺素 注射剂 间羟胺 注射剂 多巴胺 注射剂 多巴酚丁胺 注射剂 （六）调脂及抗动脉粥样硬化药 辛伐他汀 口服常释剂型 非诺贝特 口服常释剂型 洛伐他汀 片剂、胶囊剂 藻酸双脂钠 片剂 (七)其他 三磷酸腺苷 注射剂 辅酶A 注射剂(粉针) 果糖二磷酸钠 注射剂 环磷腺苷 注射剂 甘糖酯 片剂 烟酸肌醇 片剂 八、呼吸系统用药 （一）祛 痰 药 溴己新 口服常释剂型 口服常释剂型、口服溶液剂 氨溴索 注射剂 羧甲司坦 口服常释剂型、口服溶液剂 糜蛋白酶 注射剂 （二）镇 咳 药 喷托维林 口服常释剂型 复方甘草 口服常释剂型、口服溶液剂 右美沙芬 口服常释剂型、颗粒剂 复方磷酸可待因 口服液体剂 可待因 片剂 二氧丙嗪 片剂 （三）平 喘 药 气雾剂、雾化溶液剂 沙丁胺醇 片剂 口服常释剂型、口服缓释剂 氨茶碱 型、注射剂 口服常释剂型、口服缓释剂 茶碱 型 二羟丙茶碱 口服常释剂型、注射剂 特布他林 口服常释剂型、吸入剂 布地奈德 吸入剂 克仑特罗 片剂 九、消化系统用药 （一）抗酸药及抗溃疡病药 复方氢氧化铝 口服常释剂型 雷尼替丁 口服常释剂型、注射剂
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四环素 土霉素
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阿苯达唑 甲苯咪唑 左旋咪唑
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片剂 五、神经系统用药 （一）抗帕金森病药 苯海索 口服常释剂型 金刚烷胺 口服常释剂型 左旋多巴 口服常释剂型 多巴丝肼 片剂、胶囊剂 溴隐亭 片剂 （二）抗重症肌无力药 新斯的明 注射剂 溴吡斯的明 口服常释剂型 （三）抗 癫 痫 药 苯妥英钠 口服常释剂型、注射剂 卡马西平 口服常释剂型 口服常释剂型 丙戊酸钠 缓释片 苯巴比妥 口服常释剂型、注射剂 （四）脑血管病用药及降颅压药 麦角胺咖啡因 口服常释剂型 口服常释剂型 尼莫地平 注射剂 甘露醇 注射剂 倍他司汀 口服常释剂型、注射剂 氟桂利嗪 口服常释剂型 口服常释剂型 尼麦角林 注射剂 吡拉西坦 口服常释剂型、注射剂 桂利嗪 片剂、胶囊剂 罂粟碱 注射剂 （五）镇静催眠药 地西泮 口服常释剂型、注射剂 （六）其 他 胞磷胆碱 注射剂 尼可刹米 注射剂 洛贝林 注射剂 谷维素 口服常释剂型 甲钴胺 口服常释剂型、注射剂 甘油果糖 注射剂 六、治疗精神障碍药 （一）抗精神病药 奋乃静 口服常释剂型、注射剂 氯丙嗪 口服常释剂型、注射剂 氟哌啶醇 口服常释剂型、注射剂 氯氮平 口服常释剂型 舒必利 口服常释剂型 碳酸锂 口服常释剂型 （二）抗 焦 虑 药 艾司唑仑 口服常释剂型 阿普唑仑 口服常释剂型 氯硝西泮 口服常释剂型、注射剂 （三）抗 抑 郁 药
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片剂 片剂 （六）磺 胺 类 37 复方磺胺甲噁唑 口服常释剂型 38 磺胺嘧啶 口服常释剂型 （七）喹 诺 酮 类 口服常释剂型 39 诺氟沙星 注射剂 40 环丙沙星 口服常释剂型、注射剂 41 左氧氟沙星 口服常释剂型、注射剂 42 吡哌酸 口服常释剂型 43 氧氟沙星 口服常释剂型、注射剂 （八）硝基咪唑与硝基呋喃类 44 甲硝唑 口服常释剂型、注射剂 45 替硝唑 口服常释剂型、注射剂 46 呋喃妥因 口服常释剂型 47 呋喃唑酮 口服常释剂型 （九）抗结核病药 48 异烟肼 口服常释剂型、注射剂 49 利福平 口服常释剂型 50 吡嗪酰胺 口服常释剂型 51 乙胺丁醇 口服常释剂型 52 链霉素 注射剂 53 对氨基水杨酸钠 口服常释剂型、注射剂 （十）抗麻风病药 54 氨苯砜 口服常释剂型 （十一）抗 真 菌 药 55 氟康唑 口服常释剂型 56 制霉素 口服常释剂型 57 制霉菌素 片剂 58 特比奈芬 口服常释剂型 59 克霉唑 片剂、胶囊剂 （十二）抗 病 毒 药 口服常释剂型 60 阿昔洛韦 注射剂 口服常释剂型、颗粒剂、注 61 利巴韦林 射剂 62 抗艾滋病用药 二、抗寄生虫病药 （一）抗 疟 药 63 氯喹 口服常释剂型、注射剂 64 伯氨喹 口服常释剂型 65 青蒿素类药物 66 乙胺嘧啶 口服常释剂型 （二）抗阿米巴病药及抗滴虫病药 *（44） 甲硝唑 口服常释剂型、注射剂 （三）抗利什曼原虫病药 67 葡萄糖酸锑钠 注射剂 （四）抗血吸虫病药 68 吡喹酮 口服常释剂型 （五）驱 肠 虫 药
口服常释剂型 口服常释剂型 七、心血管系统用药 （一）抗心绞痛药 硝酸甘油 口服常释剂型、注射剂 口服常释剂型、注射剂 硝酸异山梨酯 缓释片 单硝酸异山梨酯 口服常释剂型、注射剂 地尔硫卓 口服常释剂型 口服常释剂型 硝苯地平 缓释控释剂型 氨氯地平 口服常释剂型 非洛地平 片剂、缓释片 拉西地平 片剂 曲美他嗪 口服常释剂型 （二）抗心律失常药 胺碘酮 口服常释剂型、注射剂 美西律 口服常释剂型 普罗帕酮 口服常释剂型、注射剂 普鲁卡因胺 注射剂 口服常释剂型、注射剂 维拉帕米 缓释片 普萘洛尔 口服常释剂型 阿替洛尔 口服常释剂型 口服常释剂型、注射剂 美托洛尔 缓释控释剂型 比索洛尔 片剂、胶囊剂 卡维地洛 口服常释剂型 （三）抗心力衰竭药 地高辛 口服常释剂型、注射剂 去乙酰毛花苷 注射剂 毒毛花苷K 注射剂 （四）抗高血压药 卡托普利 口服常释剂型 复方卡托普利 片剂、胶囊剂 依那普利 口服常释剂型 贝那普利 片剂 尼群地平 口服常释剂型 口服常释剂型、口服缓释剂 吲达帕胺 型 复方利血平 口服常释剂型 复方利血平氨苯蝶啶 口服常释剂型 注射剂 利血平 片剂 硝普钠 注射剂 硫酸镁 注射剂 酚妥拉明 注射剂 哌唑嗪 口服常释剂型 缬沙坦 口服常释剂型 复方降压片 片剂 降压灵 片剂
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阿米替林 多塞平
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口服常释剂型 口服常释剂型 片剂 三、麻 醉 药 （一）局部麻醉药 利多卡因 注射剂 布比卡因 注射剂 普鲁卡因 注射剂 丁卡因 注射剂 （二）全身麻醉药 氯胺酮 注射剂 四、镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 （一）镇 痛 药 芬太尼 注射剂 注射剂 哌替啶 片剂 口服常释剂型 吗啡 注射剂 曲马多 口服常释剂型、口服液体剂 氨芬双氢可待因 口服常释剂型 布桂嗪 片剂、注射液 （二）解热镇痛、抗炎、抗风湿药 对乙酰氨基酚 口服常释剂型、颗粒剂 阿司匹林 口服常释剂型 口服常释剂型 布洛芬 缓释胶囊 口服常释剂型、口服缓释剂 双氯芬酸 型 栓剂 吲哚美辛 片剂、胶囊剂 氨咖黄敏 口服常释剂型 酚麻美敏 口服常释剂型 美敏伪麻 口服液 复方氨酚烷胺 口服常释剂型、颗粒剂 美洛昔康 口服常释剂型 洛索洛芬 口服常释剂型 萘普生 口服常释剂型 去痛片（索米痛） 口服常释剂型 布洛伪麻 片剂 氨糖美辛 片剂 安乃近 片剂、胶囊剂 吡罗昔康 片剂、胶囊剂、缓释胶囊 复方阿司匹林 片剂 复方氨林巴比妥 注射剂 赖氨匹林 注射剂 复方氨基比林（安痛 注射剂 定） （三）抗 痛 风 药 别嘌醇 口服常释剂型 秋水仙碱 口服常释剂型 苯溴马隆 口服常释剂型
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可乐定 地巴唑 酚苄明
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口服常释剂型、注射剂 口服常释剂型、注射剂 口服常释剂型 224 奥美拉唑 注射剂 口服常释剂型 225 枸橼酸铋钾 颗粒剂 226 碳酸氢钠 口服常释剂型 227 大黄碳酸氢钠 口服常释剂型 228 胶体果胶铋 口服常释剂型 229 铝碳酸镁 口服常释剂型 230 复方铝酸铋 片剂 231 硫糖铝 片剂 （二）助 消 化 药 232 乳酶生 口服常释剂型 233 乳酸菌素 片剂 234 多酶片 片剂 （三）胃肠解痉药及胃动力药 235 阿托品 口服常释剂型、注射剂 236 颠茄 口服常释剂型、酊剂 237 山莨菪碱 口服常释剂型、注射剂 238 东莨菪碱 片剂、注射剂 239 溴丙胺太林 片剂 240 甲氧氯普胺 口服常释剂型、注射剂 241 多潘立酮 口服常释剂型 242 莫沙必利 口服常释剂型 243 溴米因 注射剂 （四）泻药及止泻药 244 酚酞 口服常释剂型 245 开塞露 灌肠剂 *（178） 硫酸镁 口服液体剂、口服散剂 246 甘油 栓剂、灌肠剂 247 液体石蜡 溶液剂 248 蒙脱石 口服散剂 249 洛哌丁胺 口服常释剂型 250 复方地芬诺酯 口服常释剂型 251 复方樟脑酊 口服液体剂 （五）肝胆疾病用药 252 熊去氧胆酸 口服常释剂型 253 联苯双酯 口服常释剂型、滴丸剂 254 甘草酸二铵 口服常释剂型、注射剂 255 普醛内酯 口服常释剂型 256 水飞蕲宾 口服常释剂型 257 硫普罗宁 口服常释剂型 258 茴三硫 口服常释剂型 259 去氢胆酸 口服常释剂型 260 苦参素 注射剂 （六）其 他 小檗碱(黄连素) 261 口服常释剂型 262 双歧三联活菌 口服常释剂型、口服散剂 263 柳氮磺吡啶 口服常释剂型、栓剂 十、泌尿系统用药
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片剂 片剂 片剂、胶囊剂 （五）抗 休 克 药 肾上腺素 注射剂 去甲肾上腺素 注射剂 异丙肾上腺素 注射剂 间羟胺 注射剂 多巴胺 注射剂 多巴酚丁胺 注射剂 （六）调脂及抗动脉粥样硬化药 辛伐他汀 口服常释剂型 非诺贝特 口服常释剂型 洛伐他汀 片剂、胶囊剂 藻酸双脂钠 片剂 (七)其他 三磷酸腺苷 注射剂 辅酶A 注射剂(粉针) 果糖二磷酸钠 注射剂 环磷腺苷 注射剂 甘糖酯 片剂 烟酸肌醇 片剂 八、呼吸系统用药 （一）祛 痰 药 溴己新 口服常释剂型 口服常释剂型、口服溶液剂 氨溴索 注射剂 羧甲司坦 口服常释剂型、口服溶液剂 糜蛋白酶 注射剂 （二）镇 咳 药 喷托维林 口服常释剂型 复方甘草 口服常释剂型、口服溶液剂 右美沙芬 口服常释剂型、颗粒剂 复方磷酸可待因 口服液体剂 可待因 片剂 二氧丙嗪 片剂 （三）平 喘 药 气雾剂、雾化溶液剂 沙丁胺醇 片剂 口服常释剂型、口服缓释剂 氨茶碱 型、注射剂 口服常释剂型、口服缓释剂 茶碱 型 二羟丙茶碱 口服常释剂型、注射剂 特布他林 口服常释剂型、吸入剂 布地奈德 吸入剂 克仑特罗 片剂 九、消化系统用药 （一）抗酸药及抗溃疡病药 复方氢氧化铝 口服常释剂型 雷尼替丁 口服常释剂型、注射剂
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四环素 土霉素
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片剂 五、神经系统用药 （一）抗帕金森病药 苯海索 口服常释剂型 金刚烷胺 口服常释剂型 左旋多巴 口服常释剂型 多巴丝肼 片剂、胶囊剂 溴隐亭 片剂 （二）抗重症肌无力药 新斯的明 注射剂 溴吡斯的明 口服常释剂型 （三）抗 癫 痫 药 苯妥英钠 口服常释剂型、注射剂 卡马西平 口服常释剂型 口服常释剂型 丙戊酸钠 缓释片 苯巴比妥 口服常释剂型、注射剂 （四）脑血管病用药及降颅压药 麦角胺咖啡因 口服常释剂型 口服常释剂型 尼莫地平 注射剂 甘露醇 注射剂 倍他司汀 口服常释剂型、注射剂 氟桂利嗪 口服常释剂型 口服常释剂型 尼麦角林 注射剂 吡拉西坦 口服常释剂型、注射剂 桂利嗪 片剂、胶囊剂 罂粟碱 注射剂 （五）镇静催眠药 地西泮 口服常释剂型、注射剂 （六）其 他 胞磷胆碱 注射剂 尼可刹米 注射剂 洛贝林 注射剂 谷维素 口服常释剂型 甲钴胺 口服常释剂型、注射剂 甘油果糖 注射剂 六、治疗精神障碍药 （一）抗精神病药 奋乃静 口服常释剂型、注射剂 氯丙嗪 口服常释剂型、注射剂 氟哌啶醇 口服常释剂型、注射剂 氯氮平 口服常释剂型 舒必利 口服常释剂型 碳酸锂 口服常释剂型 （二）抗 焦 虑 药 艾司唑仑 口服常释剂型 阿普唑仑 口服常释剂型 氯硝西泮 口服常释剂型、注射剂 （三）抗 抑 郁 药
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片剂 片剂 （六）磺 胺 类 37 复方磺胺甲噁唑 口服常释剂型 38 磺胺嘧啶 口服常释剂型 （七）喹 诺 酮 类 口服常释剂型 39 诺氟沙星 注射剂 40 环丙沙星 口服常释剂型、注射剂 41 左氧氟沙星 口服常释剂型、注射剂 42 吡哌酸 口服常释剂型 43 氧氟沙星 口服常释剂型、注射剂 （八）硝基咪唑与硝基呋喃类 44 甲硝唑 口服常释剂型、注射剂 45 替硝唑 口服常释剂型、注射剂 46 呋喃妥因 口服常释剂型 47 呋喃唑酮 口服常释剂型 （九）抗结核病药 48 异烟肼 口服常释剂型、注射剂 49 利福平 口服常释剂型 50 吡嗪酰胺 口服常释剂型 51 乙胺丁醇 口服常释剂型 52 链霉素 注射剂 53 对氨基水杨酸钠 口服常释剂型、注射剂 （十）抗麻风病药 54 氨苯砜 口服常释剂型 （十一）抗 真 菌 药 55 氟康唑 口服常释剂型 56 制霉素 口服常释剂型 57 制霉菌素 片剂 58 特比奈芬 口服常释剂型 59 克霉唑 片剂、胶囊剂 （十二）抗 病 毒 药 口服常释剂型 60 阿昔洛韦 注射剂 口服常释剂型、颗粒剂、注 61 利巴韦林 射剂 62 抗艾滋病用药 二、抗寄生虫病药 （一）抗 疟 药 63 氯喹 口服常释剂型、注射剂 64 伯氨喹 口服常释剂型 65 青蒿素类药物 66 乙胺嘧啶 口服常释剂型 （二）抗阿米巴病药及抗滴虫病药 *（44） 甲硝唑 口服常释剂型、注射剂 （三）抗利什曼原虫病药 67 葡萄糖酸锑钠 注射剂 （四）抗血吸虫病药 68 吡喹酮 口服常释剂型 （五）驱 肠 虫 药
口服常释剂型 口服常释剂型 七、心血管系统用药 （一）抗心绞痛药 硝酸甘油 口服常释剂型、注射剂 口服常释剂型、注射剂 硝酸异山梨酯 缓释片 单硝酸异山梨酯 口服常释剂型、注射剂 地尔硫卓 口服常释剂型 口服常释剂型 硝苯地平 缓释控释剂型 氨氯地平 口服常释剂型 非洛地平 片剂、缓释片 拉西地平 片剂 曲美他嗪 口服常释剂型 （二）抗心律失常药 胺碘酮 口服常释剂型、注射剂 美西律 口服常释剂型 普罗帕酮 口服常释剂型、注射剂 普鲁卡因胺 注射剂 口服常释剂型、注射剂 维拉帕米 缓释片 普萘洛尔 口服常释剂型 阿替洛尔 口服常释剂型 口服常释剂型、注射剂 美托洛尔 缓释控释剂型 比索洛尔 片剂、胶囊剂 卡维地洛 口服常释剂型 （三）抗心力衰竭药 地高辛 口服常释剂型、注射剂 去乙酰毛花苷 注射剂 毒毛花苷K 注射剂 （四）抗高血压药 卡托普利 口服常释剂型 复方卡托普利 片剂、胶囊剂 依那普利 口服常释剂型 贝那普利 片剂 尼群地平 口服常释剂型 口服常释剂型、口服缓释剂 吲达帕胺 型 复方利血平 口服常释剂型 复方利血平氨苯蝶啶 口服常释剂型 注射剂 利血平 片剂 硝普钠 注射剂 硫酸镁 注射剂 酚妥拉明 注射剂 哌唑嗪 口服常释剂型 缬沙坦 口服常释剂型 复方降压片 片剂 降压灵 片剂
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阿米替林 多塞平
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