动态心电图诊断对无痛性心肌缺血的意义

动态心电图诊断对无痛性心肌缺血的意义

摘要】无痛性心肌缺血（SMI）是冠心病的最常见表现，大规律流行病学调查表明，SMI的发作直接可使心肌梗塞和猝死的发生率增加，是冠心病患者临床预后的独立预测因子[1]。临床医生通过适当的抗缺血治疗，克减少SMI的发作次数，改善患者的预后。因此SMI近年来再次成为冠心病领域的热点，与之相应，动态心电图（Holter）弥补了常规心电图只能记录静息状态的心电波形之不足,提高了心肌缺血的检出率,尤其是提高了无症状心肌缺血的检出率.检测SMI的功能也越来越受到重视。

【关键词】无痛性心肌缺血动态心电图

1.无痛性心肌缺血概述

无痛性心肌缺血(SMI)是确有心肌缺血的客观证据(心电活动，左室功能，心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛及心肌缺血相关的主观症状，临床又称为隐匿性心肌缺血[1]。SMI是冠心病患者的最常见表现，大规模的流行病学调查表明，SMI的发作使心肌梗死和猝死的发生率增加，是冠心病患者临床预后的独立预测因子[2]。将SMI分为3种类型：Ⅰ型：完全的SMI; Ⅱ型：心肌梗塞后有SMI发作；Ⅲ型：心绞痛患者伴有SMI..动态心电图(Holter)是临床检测SMI的重要方法之一，对评价SMI的预后有重要的临床意义。

无症状心肌缺血的发作能够导致心脏功能改变，心肌电生理活动及心肌代谢不正常，与有症状发作的心肌缺血比较具有同等程度的影响，且具有一些隐藏的并发症，主要有：

(1)心律变态和心血管意外。心律变态的发生与一过性心肌缺血的发作有密切的联系，且是致命性心律变态的重要影响起因。Meissner等报道，美国每年45

万人猝死，其中20%～50%死于缓慢性心律变态，在此之前或伴随，常伴有无症状性心肌缺血。

(2)无症状性心肌梗塞。SMI病人易发生无症状性心肌梗塞，在心肌梗塞的病人中约有20%～25%为无症状的。起病常以并发症的形式发生，如心律变态、心衰、心源性休克等，死亡率分明高于有痛性心肌梗塞病人。

(3)缺血性心肌病。缓慢而持久的心肌缺血，能够导致心肌广泛弥漫性的纤维化，产生充血性缺血性心肌病。

大多数资料证实，很多心肌缺血发作过程中不伴有相关症状，甚至有些冠心病患者从未发生过有症状的心肌缺血，包括患者发生心肌梗塞时[2]，1979年，Dimand和Foroeter进行了2.4万人的研究，发现SMI是普遍存在的现象，约占总人群的5﹪，对有心绞痛病史和运动试验阳性的患者进行Holter监测时发现，有75﹪左右的ST段压低属于无痛性的[3]。当24hHolter监测过程中SMI的累积时间超过1h，患者发生心肌梗塞和死亡的概率很高[7]。

因此，对无症状心肌缺血病人，应做到初期发现、初期治疗，以改善心肌缺血的状态，防预冠心病意外的发生。

2.动态心电图在无痛性心肌缺血诊断中的临床意义

本文对已确诊为冠心病患者进行动态心电图检测，以评价动态心电图对冠心病患者无痛性心肌缺血的检出率，分析SMI的发生规律，并探讨其影响因素及临床意义。

(1)SMI诊断标准：心肌缺血诊断标准：①J点后80ms ST段水平型或下斜型下移≥1mm；②ST段改变连续时间≥1min；③再次发作需在前次ST段下移恢复

到基线后至少1min。所有病例均除外干扰、基线不稳等可引起ST段下移的影响因素，且ST段下移时无心绞痛发作。

(2)动态心电图对无痛性心肌缺血诊断的临床评价

动态心电图除监测SMI外，对其发作规律、发作程度、持续时间、严重程度都能做出全面评估，是其他方法不能替代的[8]。

动态心电图监测冠心病患者日常生活中心肌缺血的有无及程度的轻重有其独到之处，它能反映出缺血性ST段的改变，因此已用于冠心病的诊断和监测。冠

心病患者运动或冠状动脉痉挛时由于心肌供血不能满足心肌的需求而出现心肌缺血。缺血性ST段改变的机制是损伤电流的产生，冠状动脉痉挛以及心外膜和透

壁的心肌缺血表现为ST段抬高。而心内膜缺血则出现ST段压低，临床上心内膜缺血远较心外膜缺血多见。

冠心病SMI发作有明显的昼夜节律。无痛性心肌缺血发作以上午6～11时最为频繁，而凌晨2～6时缺血发作频率最低，高度提示SMI发作有明显的昼夜节

律性。发作高峰在上午6～12时，而0～6时出现最少。归纳大体分为快、慢频

率依赖两大类型：大部分患者（80%以上）SMI发作时心率增快，为快频率依赖性，其发作机制与交感神经张力增高、儿茶酚胺及皮质激素分泌增加有关。少数为慢频率依赖性，在夜间心率减慢后发生SMI，此与夜间迷走神经张力增高导致冠脉阻力增加、血流缓慢、血小板聚集增加、纤溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低等因素有关，目前现有资料显示，无症状性心肌缺血与冠脉事件和心脏猝死的增加有关[6]。

动态心电图可连续记录24h日常生活过程中各种情况的变化，自动分析心律及ST-T变化，对于监测一过性心肌缺血和短暂性心律失常不仅可做出定性诊断，部分还可做出定量诊断，使冠心病的检出率大大提高，弥补了静态ECG的不足而被临床广泛应用[5]。

总之，尽管临床有很多评价心肌缺血的手段，但动态心电图作为一种无创伤性检查在无痛型心肌缺血的各检查手段中占有重要地位，大大提高了SIM的检出率。在了解其发作时间和发生规律、指导临床治疗、评估其预后等方面均有重要意义。

参考文献

[1] 卢喜烈. 现代动态心电图诊断学[M]. 北京：人民军医出版社，1995：30.

[2] 刘伟，陈文学. DCG对中老年无痛性心肌缺血276例的观察[J]. 实用心电学杂志，2002，11（4）：298-299.

[3] 王斌，郭继鸿. 心电图ST-T改变：运动试验和动态心电图缺血性ST-T改变的诊断与评价[J]. 临床心电学杂志，2001，10（3）：129-132.

[4] 郭继鸿.新概念心电图[M]. 北京：北京医科大学出版社，2000：138.

[5] 陈庆华，魏经汉，董建增. 无症状心肌缺血的监测与分析[J]. 实用心电学杂志，2001，10（3）：188-189.

[6] 张政红，高霞. 老年人无症状心肌缺血的临床分析[J]. 中国综合临床，2004，20（13）：4.

[7] 张鸿修.实用冠心病学.天津：天津科技翻译出版公司，2005，688－697．

[8] 郭继鸿.动态心电图.北京：人民卫生出版社，2003，650－658．