流行性出血热

流行性出血热

流行性出血热是本世纪30年代起在欧亚大陆国家陆续被发现的。1940年Smorodintsev等对本病进行志愿者人体试验及一系列病原学研究，证明本病由病毒所引起。1942年确定为一独立的疾病，并提出黑线姬鼠为宿主，耶氏厉螨（Lealaps jettmari Vitzthum）为可能的媒介，并根据该病的发生经过命名为流行性出血热。1978 年韩国李镐汪等及1981年我国的两个协作组先后分离到本病病毒，促进了本病防治研究的发展，成为本病发展史上的一个里程碑。1931年本病在我国发现后，直到1955年秋冬季在内蒙古大兴安岭林区（图里河等地）及陕西秦岭北坡山区爆发本病流行后，开始引起重视。目前我国大陆31个省市中已有28个省市证实有本病疫区，多数每年有程序不同的发病或流行。

【病原学】

本病病原为汉坦病毒（Hanta virus）。属布尼亚病毒科，汉坦病毒属。病毒基因为单股负性RNA ，基因组由大（L）、中(M) 、小(S) 三个片段组成，其中S基因编码核衣壳蛋白(NP)，是病毒的主要结构蛋白之一。M 基因编码膜蛋白(G1、G2)，构成病毒的包膜。L基因编码RNA多聚酶(RNAP) 。

核蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇，宿主感染后核蛋白抗体出现最早，病程第2-3天即能检出，有利于早期诊断。汉坦病毒（Hanta virus）至少可分为13型。我国所流行的主要是血清Ⅰ型和Ⅱ型病毒。HFRSV 对外环境抵抗力不强，4～20 ℃相对稳定，不耐热、不耐酸，加热56 ℃30分钟和PH5.0以下可灭活，对紫外线、乙醚、75%酒精、0.5%碘酊等消毒剂均敏感。

【流行病学】

1.传染源

HFRS是多宿主自然疫源性疾病。不同地区主要宿主动物和传染源不尽相同，我国主要是黑线姬鼠、褐家鼠，其次为大林姬鼠、小家鼠、黄毛鼠、大仓鼠和试验用的大白鼠。人不是主要传染源。

2.传播途径

目前公认为有多感染途径，主要有以下几种。

①接触传播：被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类血液和排泄物均可导致感染。

②呼吸道传播：鼠类携带病毒的排泄物如尿、粪、唾液随尘埃形成气溶胶，经呼吸道吸入感染。

③垂直传播：孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。

④消化道传播：有人报告进食污染食物可在局部地区引起多人发病或爆发流行，但目前尚未定论。

⑤虫媒传播：寄生于鼠类身上的革螨或恙螨也具有传播作用。

3.人群易感性

不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感。发病者主要为男性青壮年，占总发病的2/3左右，病后能获得持久性免疫。

4.流行特征

①地区性：主要分布于亚洲，其次是欧洲和非洲。我国疫情最重，流行趋势是老疫区病例减少，新疫区不断增加。

②季节性：四季均可发病，但有明显的流行季节，野鼠型以11月至次年1月为高峰，家鼠型流行高峰为3～5月。

③疫区流行类型：因传染源的种类不同，可分为姬鼠型疫区和家鼠型疫区，其流行特点及临床表现也有不同。另外还有混合型疫区等。

【发病机理】

1.病毒对细胞的直接损伤：病毒通过各种途径侵入人体后，在局部组织（血管内皮细胞）或随血流中单个核细胞散布全身各脏器组织（特别是淋巴结、骨髓、肝、肺、肾、脑等）细胞中进行大量增殖后释放入血，造成病毒血症，感染细胞结构和器官功能损害，发生相应临床症状。

2.免疫作用：病毒诱发人体的免疫应答，主要是免疫复合物引起损伤( Ⅲ型变态反应) 。本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。近年来还发现患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管有免疫复合物沉积，免疫组化方法证明抗原是出血热病毒抗原，同时存在补体裂解片段，故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因。其它免疫应答：Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应在本病发病机制中的作用，尚待进一步研究。

3.各种细胞因子和介质的作用：出血热病毒能诱发机体巨噬细胞和T细胞等释放各种细胞因子和介质，如白细胞介素Ⅰ（IL-1）和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量肿瘤坏死因子能引起休克和器官衰竭。此外血浆内皮素、血栓素B2 、血管紧张素-Ⅱ等的升高，能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功能衰竭的发生。

【病理解剖】

1.本病的主要病理变化的共同特点是：广泛性的小血管和毛细血管的损伤。全身各脏器的小动脉、小静脉和毛细血管极度扩张、淤血、血管内皮细胞肿胀、变性甚至坏死。这些病理变化构成了出血、凝血、血浆漏出和血管功能障碍的基础。①多发性出血：尸检可见全身各脏器和组织的广泛性出血，以肾脏皮质与髓质交界处、右心房内膜下、胃肠道粘膜和脑垂体最为明显。②严重的渗出和水肿：全身各组织器官和体腔都有不同程度的水肿积液。③特殊的坏死样改变：很多组织器官的实质细胞有凝固性坏死。④广泛的微血栓形成：内脏小静脉和毛细血管内广泛的微血栓形成。

2.重要脏器的病理变化：①肾脏：肾脏病变最明显，肉眼可见肾脏肿大，肾周围脂肪囊水肿、出血。切面见肾皮质、髓质、肾小球、肾间质、肾盂、肾盏都有不同程度的病理变化。

②心脏：肉眼可见右心房内膜下广泛出血，重症可达肌层，镜检心肌纤维有不同程度的变性、坏死，部分断裂，间质炎细胞浸润等。③脑与垂体病变：脑组织多呈明显水肿及出血。脑垂体肿大，水肿、出血甚至坏死。④其它脏器：肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺及胃肠等脏器均有不同程度的充血、出血或灶性坏死。

【临床表现】

潜伏期：4～42天，一般为7～14天，以2周多见。多数起病急骤，无前驱期症状，少数病人起病稍缓，有消化道症状或上呼吸道感染症状。

(一) 主要与临床分期

临床上表现为三大主症(发热、出血、肾功衰竭)和五期经过(发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期)。

1.发热期

①发热：起病急，突然畏寒发热，39～40℃。热度越高病情越重，热程3～7天，有达10天以上者。轻型病例仅持续1～2天。

②胃肠道中毒症状：食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，少数有腹泻。个别病人腹泻，一天可数次至十余次。约50%有腹痛，有的剧烈腹痛，压痛位置不固定，甚至有腹肌紧张和反跳痛。

③三痛症状：全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。有头痛、腰痛者占80%以上，眼眶痛者约为半数。腰痛较突出，以两侧肾区为主，疼痛较剧烈，提示腹膜后及肾周围有严重渗出和水肿。眼眶痛多为自发性和压痛，重症渗出病例常有视力模糊，偶有一过性视力丧失者。