低温及脑保护规范化有效治疗及病例分析

• Stress-induced increase in sympathetic discharge and catecholamine release may compromise cerebral microcirculation of the pericontusional areas. • Active cooling induces increased stress and shivering with increased sympathetic discharge and catecholamine release, which may reduce the perfusion in injured areas. In spite of its neuroprotective effects, it is therefore far from granted that active cooling is beneficial for outcome after a brain trauma, a conclusion supported by a randomized multi-centre trial.
---------体现亚低温水平的关键
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
一、低温的适应症
• GCS<8分，气管插管或者气管切开； • 颅脑创伤后难治性高颅压（HOB 30-45°；镇
痛镇静，甘露醇，高渗盐水）效果不佳； • 心跳骤停后缺血缺氧性脑病； • 恶性脑梗死； • 恶性高热（对退烧药，物理降温不敏感）； • 弥漫性脑水肿
• 心率↑ 呼吸↑ 氧耗↑ 清醒患者增幅可至 40-100% • 应激水平整体提高-儿茶酚胺类物质大量释放 • 心脏事件的发生
术后/有心脏病基础的老年患者
• ICP ↑ ——恶化脑代谢后导致的结果
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
有人公开反对亚低温：隆德概念
• 认为积极主动的将患者的体温降至生理范围以 下，会激发人体内儿茶酚胺风暴，恶化脑部以 及全身的微循环。
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
一、低温的适应症
➢绝对禁忌症：病人意识清楚，遵嘱行动；有 神经功能恢复迹象的患者；家属拒绝使用；
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
一、低温的适应症
相对禁忌症
➢ 凝血异常，活动性出血，或者出血高风险的患者； ➢ 心跳骤停后12h以后； ➢ 心功能不佳，持续性心律失常； ➢ 颅脑创伤后会有迟发型血肿； ➢ 大手术后72小时内； ➢ 心源性休克； ➢ 已知的或怀疑为感染； ➢ 已知怀孕，如未经确认做尿HCG检查。
低温与脑保护规范化治疗与病例分析
ICU
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
NEJM的一枚重量级文章
这不如我们预期好低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
仍有亮点
这与我们预期相同---降颅压有效
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
这样一个负性结果给我们一个什么启示？
Conclusions Treatment with hypothermia, with the body temperature reaching 33°C within eight hours after injury, is not effective in improving outcomes in patients with severe brain injury.
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
中国国内专家共识同样推荐短时程
关于低温治疗时程的推荐：心肺复苏后昏迷患者24 h，脑梗死患者 24～72 h，颅脑外伤患者24～72 h。
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
关于长时程低温的Pilot Study结果不确定
Trial
Aibiki 2000
Depth of hypother
1. 亚低温对抗高颅压有效果 ---------数据与病理生理吻合 2. 预防性亚低温疗法不提倡 ---------指南的精神
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
美国马里兰州Maine医学中心降颅压Bundle
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
问题出在哪里？------什么是关键
亚低温预后的好坏取决于低温的适应症、应用时机选择， 时长的把握以及并发症的掌控好坏
wk.baidu.com
三、低温的时程
北美低温治疗时程的选择——Protocol & Insurance
国外普遍偏于保守，Columbia University Prespyteria Hosptial 住 院医师规范化培训教程关于治疗性低温protocol里标注：低温治疗时 程24-72hours.
问其原因：没有低温治疗时程大于72小时的安全性和有效性证据，长 时程低温带来并发症多，超规范的低温产生的并发症治疗费用保险公司 不予支付。
低血容量 血流动力学指标
心电图改变 电解质改变
凝血异常
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
四、低温的并发症
★寒战
增加感染几率 胰岛素抵抗
药物清低除温下及降脑保护规范化有效治疗及病
例分析
TTM最大的并发症（Shivering）
因为寒战与体温调节总是形影相随
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
寒战是左右亚低温成败的最大并发症
mia
32–33°C
Onset Duration 3–4 h 3–4 days
Sample size
26
P value
0.15
Jiang 33–35°C <6 h 3–14 days 87
0.05
2000
有条件的中心可进一步研究长时程低温的有效性和安全性
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
四、低温的并发症
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
二、低温的时机
三个时期的保护机制因时而异
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
亚低温的保护微观机制 早期
后期
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
亚低温的保护微观机制
抑制氧化应激反应 降低细胞代谢
抑制Ca 2+内流 抑制兴奋性毒性
抑制细胞凋亡
冷
保护血脑屏障
抑制炎症反应
抑制炎症反应
降低脑部热聚集
抑制脑部癫痫样波发放
低温及脑保护规范化有效治疗及病 例分析
二、低温的时机
• 要与适应症相结合；
绝对、相对、稳定与否
• 要与降颅压及脑保护相结合；
目的及目标最重要，阶梯疗法排名
• 综合评估患者全身状况；
年龄、心肺功能、电解质及凝血等
综合评估低温如及脑果保护规适范化合有效治-疗--及越病 早越好 例分析