儿童死亡评审报告总结

////5岁以下儿童死亡评审报告

为全面了解我市5岁以下儿童死亡情况，认真分析5岁以下儿童死亡的原因，制订干预措施，降低5岁以下儿童死亡率，///年11月30日我市召开“5岁以下儿童死亡评审会议”，会上，专家们对我市5岁以下儿童死亡进行了评审。现将评审情况总结如下：

一、评审现状

///年我市五县两区产妇总数为///人,其中活产数为///人。全市5岁以下儿童死亡人数///人，其中婴儿死亡数为///人，占总死亡人数的57.9%，新生儿死亡78人，占总死亡人数的33.5%，占婴儿死亡数的57.8%。

二、评审内容

全市上报的5岁以下儿童死亡完整病例中抽取的7份病例，其中新生儿死亡病例4份，占总病例数的57%。

三、评审组织

按照儿童死亡评审规范要求，新生儿死亡评审需妇产科、儿科、保健专家同时参加。评审会议由濮阳市卫计委妇幼科科长///主持，评审委员会成员，///妇幼保健院副院长；///人民医院儿科主任医师；///人民医院妇产科主任医师；///人民医院妇产科主任医师；///医院儿科主任医师；///医院妇产科副主任医师；///院妇产科副主任医师；///医院儿科副主任医师；///医院儿科主任医师///产科主任医师；///产科副主任医师；///妇幼保健院儿科副主任医师；///妇幼保健院产

科主任医师；///妇幼保健院产科主任医师；///妇幼保健院产科主任医师；///妇幼保健院妇科科主任医师；///妇幼保健院保健部副主任医师；///妇幼保健院儿科主任医师；///妇幼保健院ICU科副主任医师；///妇幼保健院儿科副主任医师。

三、评审目的

1、进一步明确死因，特别是对县级讨论不能确定死因的死亡，做出最可能的死因诊断或推断。

2、根据新生儿死亡评审规范的要求，利用新生儿死亡影响因素分析表，从孕产妇/家属或母亲/养护人、医务人员、管理这三个方面的时间、认知、喂养、知识技能、动态监测、病例管理、沟通、药物供应、实验室检查、仪器设备等方面进行全面评审，确定每一例死亡是否可以避免，最后将评审意见填入新生儿死亡评审分析报告中，为进一步降低5岁以下儿童死亡率提出关键性的指导意见。

四、评审结果

1、经评审分析，创造条件可避免死亡2人，占死亡总数的28.6%,不可避免死亡5人，占死亡总数的71.4%。

2、从死亡影响因素方面看，孕产妇/家属或母亲/养护人占主要因素，其次为医务人员和其他社会制度。孕产妇/家属或母亲/养护人因素主要表现为其就诊时间和认知知识的欠缺，医务人员因素主要表现为知识技能和病例管理方面。

五、结果分析

1、加强三级妇幼保健网络建设，切实做好儿童保健系统管理

三级妇幼保健网络健全是收集妇幼保健信息、做好儿童死亡监测及评审的基础，孕产妇、儿童系统管理是妇幼卫生工作的核心，各级单位必须认真履行自己的职责，才能保证儿童死亡监测工作的质量。

2、完善相关记录和登记，注意工作细节。

各级医疗卫生机构的公共卫生服务意识进一步提高，积极承担预防保健和妇幼卫生信息工作。完善相关登记和填写内容，尽量做到信息真实、完整和准确。

3、加强群众对疾病认识程度和就诊时机，做好健康教育宣传工作。

4、增强相关部门间的协作和信息交流反馈，保证数据质量。

为了避免儿童死亡漏报，应建立信息反馈制度，及时将县市级医疗机构内的儿童死亡等相关信息反馈到相应的村、乡进行追踪、落实。加强质控，做好相关部门的数据核对，保证数据准确。

六、干预措施：

1、大力开展卫生科普知识宣传教育，提高全民自我保健意识，重视婚前医学检查，减少先天遗传性疾病的发生。

2、完善三级妇幼保健网，加强村级妇幼保健工作，提高基层保健人员素质和专业技能，发现婴幼儿危急情况及时转诊、及时治疗。认真做好围产期保健工作，加强孕产妇系统保健管理，对孕期各种高危因素做到早发现早治疗，降低早产发生率。因为早产是新生儿死亡的主要原因，降低早产发生率也就相应降低了婴儿死亡率。

3、提高医疗保健单位的诊疗技术水平，加强对新生儿复苏新法

的培训，减少可避免死亡及创造条件可避免的死亡。

4、建立医疗保障系统，不断完善农村合作医疗，使经济落后地区的儿童能够得到更好的救治。

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///年12月17日