12.泌尿生殖系结核

IVU (Intravenous Urography)
• 可以了解分侧肾功能、病变程度与范围,对肾结 核治疗方案的选择必不可少 • 早期表现为:单个肾盏模糊，虫蛀状，杯口甚 至肾盏消失。随着病变进展,肾盂肾盏不规则扩 大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭 塞时,可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核 广泛破坏肾功能丧失时,病肾表现为“无功能”, “无功能” 不能显示出典型的结核破坏性病变
。
诊断
下列情况是诊断的重要线索： 下列情况是诊断的重要线索： ①尿中有脓细胞，但普通培养无细菌生长 尿中有脓细胞， ②肺或其它肾外组织器官有结核病灶，尿检 肺或其它肾外组织器官有结核病灶， 少量蛋白和红、 少量蛋白和红、白细胞 ③青壮年出现特发性血尿 ④生殖系统结核病灶
1、尿检查
• 尿常规：尿呈酸性,有较多红细胞和白细胞(酸 尿常规： 酸 性脓尿)。 性脓尿 • 尿沉淀涂片抗酸染色 尿沉淀涂片抗酸染色：约50%至70%的病例可 找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率最高, ( , 至少连续检查三次)。 • 若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依 据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易 和结核杆菌混淆。尿结核杆菌培养 阳性率可达 90%,这对肾结核的诊断有决定性意义。
• 肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激症状后出现,以终 末血尿多见。 泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿。 肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随;膀胱结石引起的 血尿,排尿有时尿线突然中断,尿道内剧烈疼痛。 非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出现,血尿常 与膀胱刺激症状同时发生。最主要是肾结核的尿中可 以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性
• 1700年的欧洲结核病成流行性趋势，1801年 英格兰死亡病人中30%死于结核，成为青壮年 死亡的主因，有“白色瘟疫””死亡元凶”之 称 • 1839年Schonleinn指出结核结节 结核结节为本病的基本 结核结节 病理改变，因而命名为结核病 • 1882年Robert Koch证实结核杆菌 结核杆菌是发生结核 结核杆菌 的病因 病因 • 1908年Ekehorn提出结核杆菌血行感染理论， 结核杆菌呈栓子样停留在肾毛细血管内并形成 结核病灶，下行传染至整个泌尿系统
典型的晚期肾结核IVU
• 一侧肾脏不显影 • 另一侧肾积水 • 小膀胱
逆行尿路造影和穿刺造影
• 如果IVU不能确诊，可采用这两种造影以显示 病肾空洞性破坏,输尿管僵硬,管腔节段性狭窄 且边缘不整 • 注意勿压力过大，避免结核扩散
CT
• CT 中晚期 CT对中晚期 肾结核能清 楚地显示扩 大的肾盏肾 盂、皮质空 洞及钙化灶。 不能早期诊 断肾结核
概论
泌尿男生殖系统结核是全身结核病的 一部分，以肾结核(renal tuberculosis)为最常 见。 结核菌自原发灶经血行播散引起 肾结核， 也可通过尿液引起泌尿系其 它器官及生殖系统结核。
感染途径
血行感染、接触感染、 血行感染、接触感染、 淋巴感染、 淋巴感染、直接蔓延。
泌尿系结核绝大部分来源于肾外结 核尤其是肺结核的血行播散。 男生殖系结核和肾结核一样，也是 以血行感染为主。 结核沿尿路顺行播散很常见，尿路 逆行播散则主要见于膀胱结核晚期， 含结核菌的膀胱尿液反流到输尿管， 使健侧上尿路出现结核。
泌尿生殖系统 泌尿生殖系统结核
Genitourinary Tuberculosis
重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 尹志康
大 纲
• 泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原则。 • 泌尿系结核的病理、临床表现、诊断和治疗
结核－ 结核－古老的疾病
• 公元前4000年的人类骨骼就有骨结核的特征 • 公元前1000年古埃及已成为常见病 • 公元前375年，希波克拉底 希波克拉底将其描述为痨病 希波克拉底 (phthisis) ,其特征是症状迁延，冬天加重， 引起消瘦，晚期腹泻 • 公元180年，Galen针对其消耗性进行治疗，制 定的防止体力消耗的方法沿用了1500年。
流行病学
• 解放前，肺结核病的发病率很高，故 泌尿系结核颇常见。解放初期，肾结 核是泌尿外科最常见的疾病之一，因 肾结核而作肾切除者在肾切除手术中 占首位。
• 泌尿、男生殖系统基本上都属于继发性， 原发灶绝大多数在肺部。绝大多数潜伏灶 内的结核菌可潜伏终生而不发病。泌尿系 结核均原发于肾，输尿管和膀胱结核是肾 结核的继发性病变。
• 4.腰痛和肿块 腰痛和肿块 腰部钝痛或绞痛。较大肾积水或对侧 巨大肾积水时,腰部可触及肿块。
5.结核全身症状 5.结核全身症状 晚期肾结核或合并其他器官活动结 核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、 虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水 时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少 尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发 生无尿
Intravenous urography
• irregular cavitation in the lower pole calyx of the left kidney due to renal tuberculosis.
• advanced renal tuberculosis shows lobar calcification
泌尿系统结核 Urologic Tuberculosis
病理
早期结核病主要在双侧肾皮质 内，由于该处血运丰富，修复力较 强，病人免疫状况良好，可自愈。 此时临床上无症状，也没有影像学 改变，称为---病理型肾结核； 病理型肾结核 病理型肾结核； 若结核病灶逐渐扩大至髓质则称 为肾髓质结核；病变在肾髓质继续 发展穿破肾乳头达肾盂、肾盏，肾 盂发生结核性肾盂肾炎出现临床症 状及影像学改变便称为---临床型肾 临床型肾 临床 结核. 结核.
肾脏大体标本表现
• 肾积脓 • 肾贝壳样钙化 • 肾萎缩
肾结核
输尿管大体标本表现
• 狭窄、闭锁 • 增厚、僵硬
膀胱大体标本表现
• 膀胱容量缩小，膀胱挛缩(contracted bladder) • 膀胱穿孔：膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘
泌尿系结核的主要病理改变概括
• 肾皮质的阻塞性缺血性萎缩 • 肾髓质的干酪样坏死、空洞形成 • 尿路的纤维化、梗阻
肾自截
• 膀胱挛缩：膀胱的结核病变愈合 膀胱挛缩： 后,广泛纤维化和瘢痕收缩，造 成膀胱容量显著减少 • 膀胱结核病变致健侧输尿管口狭 健侧输尿管口狭 窄在或关闭不全，导致尿液梗阻 窄在或关闭不全 或返流，引起对侧 对侧积水 对侧
临床表现
20~40岁的青壮年,男性较女性多见。儿 童和老人发病较少,儿童发病多在10岁以上, 婴幼儿罕见。约90%为单侧性。 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、 膀胱继发结核病变的严重程度。 肾结核早期常无症状及影像学改变,只是 肾结核早期常无症状及影像学改变 只是 尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性 呈酸性, 尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白 呈酸性 尿中可能发现结核杆菌。 尿中可能发现结核杆菌。 随着病情的发展,可出现下列典型的临床 症状。
MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积 水有独到之处
• 在双肾结核或 肾结核对侧肾 积水,静脉尿 路造影显影不 良时,MRI可能 有助于确定诊 断
4、膀胱镜检查
• 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、 结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变,以膀胱三 角区和病侧输尿管口周围较为明显。结核性肉 芽肿易误诊为肿瘤,必要时取活组织检查明确 诊断。 病侧输尿管口可呈“高尔夫洞”状,有时 可见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容量小于50rnl 膀胱挛缩容量小于50rnl 膀胱挛缩容量小于 或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。 或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。
鉴别诊断
• 肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾 肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾 病引起的血尿进行鉴别。 病引起的血尿进行鉴别。 肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频 开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一 般抗生素治疗无效。 非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见 于女性,发病突然,开始即有明显的尿频、尿急 、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失, 病程短暂,但易反复发作。
病性严重引起对侧继发 感染，血行或经膀胱
双侧临床肾结核
临床型肾结核的病理特点
• 主要在肾髓质及乳头发生病变 • 高度纤维化 • 钙化：常为严重肾结核的标志
临床型肾结核
肾体积增大，切面皮 髓质分界不清，肾实 质内有大小不一的干 酪样坏死灶，部分坏 死物液化破溃入肾盂、 肾盏而形成大小不等 的空洞，空洞内可见 干 酪 样 坏 死 物
1.尿频（Frequency of micturition) 尿频（ 尿频 是肾结核的典型症状之一，是多数患者出 现最早，持续时间最长的症状。晚期甚至出 现尿失禁现象。肾结核的典型病状是尿频间 断性反复发作，且进行性加重 ， 2.血尿 血尿(Hematuria) 血尿 常为终末血尿 3.脓尿 脓尿(Pyuria) 脓尿 为肾结核的常见症状，无菌性脓尿
各种器官结核结节
肺结核
肠结核
结核病流行反弹
• 1993年WHO宣布全球结核病紧急状态， 确定每年3月24日为全球防治结核病日
泌尿、 泌尿、男生殖系统结核 (genitourinary tuberculosis)
定
义
泌尿、男生殖系结核是结核杆菌侵犯泌尿、男 泌尿、男生殖系结核是结核杆菌侵犯泌尿、 是结核杆菌侵犯泌尿 性生殖器官引起的慢性特异性感染； 性生殖器官引起的慢性特异性感染； 约占全部肺外结核的7~14％。 约占全部肺外结核的7~14％。 该病好发于20－40岁的青壮年 男性多于女性， 岁的青壮年， 该病好发于20－40岁的青壮年，男性多于女性， 两者之比约为2 两者之比约为2：1。
ห้องสมุดไป่ตู้
2、结核菌素实验 结核菌素实验
• • • • 可检测结核菌蛋白引起的延迟过敏反应 强阳性者说明体内有结核感染（15mm） 接种过卡介苗者多为一般阳性（10mm） 若曾经为阴性，而后转为阳性，则强烈 提示体内有活动性结核病灶