控制性降压

• ③过量的处理 硝普钠中毒症状：肌颤， 肌抽动；呼吸费力，困难，呼出气有苦杏 仁味；肌肉发僵；呕吐；惊厥，严重可致 命。中毒处理：停用硝普钠，减浅麻醉； 同时吸入纯氧，加快输液；及时纠正严重 代谢性酸中毒；因毒性的产生很大程度上 决定于是否可获得硫的供体，在血浆中硫 化硫酸盐是硫的供体，与游离氰化合物结 合后形成硫氰化合物从肾脏排除，所以使 用硫代硫酸钠中和解毒是有效手段，治疗 用量150mg/kg。
• PaCo2是脑血流自动调节最主要的因素，在施行 控制性降压时，应尽量保持PaCo2接近正常。
• 2、心脏
• 控制性降压对心脏的影响不及脑显著，动 脉压降低，冠状动脉有自动调节能力，另 一方面血压下降，降低心肌氧耗。但心肌 代谢是个有氧代谢的过程，所以为维持心 肌血流，应避免低碳酸血症。
• 注意：血压下降反射性引起心率过速，氧 供减少，氧耗增加，对冠状动脉有病变的 病人容易发生意外。
• ３、β受体阻断药及钙拮抗药
• 更多地作为控制性低血压的辅助药。
• β受体阻滞药：
• 普萘洛尔：β肾上腺素受体阻断药，一般应 在心动过速发生前使用，一般最大剂量６ ０ug/kg.
• 艾司洛尔：β1受体阻选择性阻断药，起效 快，作用时间短，具有高选择性，半衰期 为９分钟。负荷量为750ug/kg.维持50100ug/kg·min,最大剂量可达300ug/kg·min。
• （三）失血量：要尽量精确估计，及时作 适量补充，严禁在控制性降压时发生低血 容量。监测尿量。
• （四）降压程度：不能单纯以血压下降的 数值或手术野不出血作为控制性降压的目 标，应按照病员的具体情况，结合手术的 具体要求，并参考心电图、心率、脉压， 动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标作全 面恒量。一般应以血压降低不超过原水平 的30%－40%，或收缩压降至比术前舒张 压低０－10mmHg范围之内。在满足手术 要求的前提下尽可能维持较高的血压水平， 并注意防止降压速度过快，以使机体有一 个调节适应过程。
• （七）降压诱导及复压
• （1）降压的诱导：缓慢诱导，使脑，冠脉 及肾血管有一定的适应过程，达到一定舒 张，以维持足够血液灌流，控制性低血压 的很多并发症都与降压太快有关。一般认 为动脉压降低的速率应<10mmg/min。
• （2）复压：一旦主要手术步骤结束，即应 停止降压，缓慢恢复血压，使血压在10－ 20分钟内逐渐恢复至原水平。并彻底止血 后再缝合切口，以避免术后继发出血。
• （五）调节体位
• 体位改变或抬高肢体时，较心脏水平垂直 升高1.3cm，则升高部位的血压将降低 1mmHg。在控制性降压时应尽量设法使手 术部位高于身体其它部位，但颅后窝手术 如果采取坐位，降压必须谨慎提防同体位 导致脑缺血意外。
• （六）通气与氧合
• 供氧必须充分，确保潮气量和分钟通气量 略大于正常，保持Paco2在正常范围。
•
• 控制性降压虽有不少优点，但这种方法违 背生理原则，阻碍机体内在反馈调节的一 面，因此，除要具备熟练的技术和临床经 验外，还必须掌握有关基础理论知识，严 格掌握适应症。
控制性降压的理论基础
• 维持血压的主要因素是心排血量，周围血 管总阻力，循环血容量，血管弹性和血液 粘度等。
影响血 压的因 素
• （二）降压方法选择及麻醉要求：
• 多采用气管内全麻或硬膜外阻滞下并用血管扩张 药或神经阻滞剂的方法。
• 控制性降压可通过降低心排出量达到，也可通过 全身血管扩张来进行，维持足够的心排出量保证 满意的组织血流灌注是关键，所以应采用血管扩 张的方法，避免抑制心肌功能和心排出量降低。
• 维持稳定的麻醉状态，全身麻醉要求达到一定深 度；硬膜外阻滞必须完善，并有适当的阻滞范围。
• （二）禁忌症
• 1、器质性疾病、严重心脏病、严重高血压、 动脉硬化、脑血管病变、严重肝肾功能损 害以及中枢神经系统退行性病变的病人。
• 2、全身情况：显著贫血、体克、低血容量 或严重呼吸功能不全的病人。
• 3、技术方向：麻醉医师不熟悉控制性降压 基本理论和技术。
控制性降压方法
一、常用控制性降压药：
• 应用方法: 静脉滴注0.01%溶液，开始时 按0.5~8ug/kg·min（平均3ug/kg·min速度滴 注，经2—3分钟血压慢慢下降，降压速度 与滴注速度成正比，调整滴速一般于4—6
分钟使血压降到预期水平。维持量不超过 8ug/kg·min,3小时内用量不超过1.0㎎∕kg。 停药后1—10分钟血压即回升。反跳性血压 升高对于脑动脉瘤术中降压有一定危险性。
（8）过量使用易导致氰化物中毒，临床表现 为代谢性酸中毒；
（9）会导致 出血时间延长，用量越大，抑 制血小板聚集越明显。
• 应用注意事项：①硝普钠必须在使用前临 时配制，配制好的溶液避光保存，保留或 使用5h以上需更换重新配制使用。如由浅 棕色变成暗棕色或蓝色时不宜使用。静脉 滴注硝普钠必须单独使用一条通道；②控 制性降压中硝普钠的实际用量在病人之间 有较大的个体差异，年轻体壮的病人对药 物有较大的耐受性，需要较大的剂量；年 老虚弱的病人对硝普钠十分敏感，仅用很 小的量进行控制性降压。高血压病人也特 别敏感，常出现快速、严重的低血压；
• ⑥可能产生耐药性；
• ⑦会导致出血时间延长，硝酸甘油造成出 血时间延长的原因是使静脉扩张、血管断 端缺乏收缩所致。
• 应用方法: 0.01%药液滴注。开始速率 1ug/kg·min，调节滴速达３６ug/kg·min就 能使血压降压到预期水平，停药后血压回 升较硝普钠慢，平均需９分钟（４－２２ 分钟）。
• 临床作用特点： （1）总外周血管阻力降低，使平均动脉压力
下降；
（2）心排出量保持基本不变； （3）心肌耗氧量降低； （4）肺内分流增加，通气血流比例失调； （5）降压初期，颅内血管舒张，颅内压增高，
10~20分钟后颅内压恢复正常或降低。
（6）对血管外平滑肌无作用；
（7）起效快，作用时间短，血管内生物半衰 期2min，可控性好。
• （一）吸入麻醉药
• 氟烷和安氟醚单独使用较长时间会产生心 肌抑制作用，故应与其它降压药并用。
• 异氟醚可扩张外周血管，降低心脏后负荷 ， 对心肌抑制作用较小，吸入浓度在1.4— 2.3MAC时对脑有保护作用（主要与降低脑 组织的氧耗有关），能更好地维持脑组织 氧供需平衡。
• （二）神经节阻滞药：六甲溴铵和樟磺口 米芬，后者较常用。
• 2、硝酸甘油：亚硝酸类药物直接松弛血管 平滑肌，减轻心脏但降压效果个体差异太大，对部分 病人降压效果不理想。
• 临床作用特点：
• ①直接扩张动脉阻力血管及静脉容量血管， 以扩张静脉容量血管为主，使回心血量下 降，平均动脉压降低；
• 钙拮抗药：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫 卓、尼卡地平等。
• 钙拮抗药的特点：①降低体循环血管阻力， 同时使心排血量增加；②使冠脉扩张、心 肌供氧改善，降低心脏后负荷；③不降低 肾功能；④扩张脑血管，使ICP增高。
二、控制性降压的操作与管理
• （一）术前准备：术前用药，术前了解病 人各器官功能；了解术前血压水平。
• （五）肺
• 降压过程中因肺血管扩张，肺动脉压降低， 引起肺内的血液重新分布，可出现肺泡通 气与血流比例失调。
• 应选用对肺血管张力反应轻微的药物；并 尽量减少该药物的用量，同时，适当增加 病人的潮气量和吸入氧浓度，以保持血氧 饱和度和血液PH无显著改变。
• 控制性降压的适应证与禁忌证
• （一）适应证 • 1、心血管手术如主动脉瘤和动脉导管未闭等手术，
• （三）血管扩张药：是目前常用的降压药。
• 1、硝普钠：硝普钠直接扩张动脉血管引起 动脉压迅速下降，是目前作用最强的血管 扩张剂。其作用机制是通过释放一氧化氮 （NO）自由基，通过一些中介酶，直接作 用于血管平滑肌，引起血管舒张。硝普钠 起效快，静脉输入30s就开始产生作用；作 用时间短，血管内生物半衰期2min，可控 性好，且不降低心排出量，常用于控制性 降压。
降压可使主动脉张力降低，便于手术操作，增加 安全性。 • 2、神经外科手术如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管 畸形、脑膜血管瘤以及颅后窝、垂体、下丘脑等 深部颅内手术，降压可使手术区出血减少。 • 3、血供丰富组织和器管的手术，止血有困难的区 域，降压有助于手术中控制出血量。 • 4、精细的中耳手术或显微外科手术，降压可提供 清晰的手术野。 • 5、大量输血有困难，病人不愿或须限制输血量。 • 6、控制麻醉期间的血压过度升高，以及由此而引 起的急性左心功能不全和肺水肿。
心排 血量
周围血 管总阻 力
心 率
心搏 量
心肌 收缩 力回 心 血量
血液 粘度
血管 腔内 径
• 正常时，人体总血容量的20%在动脉系， 10%分布于微循环，70%分布于静脉系， 静脉系可称作容量血管系统，静脉系统贮 存血液增多→心排血量减少→动脉压因此 而降低。因此，调节静脉回心血量是控制 性降压的主要辅助措施。但心排血量与心 率有关，心率增快，心排量增加，血压难 控制，另外血压下降反射性地引起心跳增 快，所以控制心率也成为控制性降压的主 要措施。
• ②血压下降的同时引起反射性心动过速； ③心绞痛、心肌梗死病人及心功能不全病 人，用药后心功能增强，心排出量增加， 但平均动脉压的下降有使心肌灌注下降的 危险；
• ④作用迅速短暂，静脉给药3min起效，血 浆半衰期2min，停药后5-10min血压复原；
• ⑤低血压初始颅内血管扩张可造成颅内压 升高，血压下降后颅内压又恢复至正常或 略低；
• （十）控制性降压与血液稀释联合作用
• 控制性降压与血液稀释均是减少手术出血 的有效方法，两技术联合应用可取长补短。 控制性低血压时，血管扩张，血流量不变 的情况下，血流速度会减慢，增加微血管 栓塞的机会；而血液稀释可改善血流动力 学，使血流粘滞度减少，血流速度增快， 微循环得到改善。另一方面，血流稀释使 血浆胶体渗透压降低，有组织间液增多的 倾向；而控制性降低血压可使血管内压降 低，起着平衡组织液生成滤过的作用，克 服单纯血液稀释时组织间液增多的特点。
控制性降压对各种主要器官影响
• 1、脑
• ①脑组织代谢率高，血流量占心排血量的13%； ②脑组织的耗氧量高，占全身耗氧量15%-20%； ③神经细胞对缺氧的敏感性极高。
• 因此，控制降压最大顾虑之一是脑血供不足和脑 缺氧所造成的危害。降压时脑血流灌注是否适当， 临床上可依据病人的意识水平，颈内静脉血氧分 压或血氧饱和度，脑电图以及术前脑机能等方面 的变化来判断。对于颅内占位性病变，脑发生区 域性血流改变以及脑外伤时，均可引起颅内压升 高，此类病人一旦血压下降，脑缺氧更严重，应 先采用降低颅内压措施，再行控制性降压。
• （八）监测
• 有创血压、心电图、呼气末二氧化碳、血 气，脉搏氧饱和度、尿量、中心静脉压、 血电解质、血细胞比容。呼气末二氧化碳 与Paco2 对照（ＰＥT co2和Paco2）,应 用硝酸普钠及硝酸甘油都会导致出血时间 延长。
• （九）术后护理：搬动病人要轻，持续监 测至各生命体征稳定，保持呼吸道通畅、 吸氧。
• 控制性降压时会出现各种心电图变化，一 般与血压下降过速有关，与降压程度或所 用药物关系较小，但均是可逆的。
• （三）肝
• 脑血流量减少，但对肝功能基本正常的肝 病病人，只要降压控制得当不致引起严重 的肝缺血、缺氧和肝细胞损害。
• （四）肾
• 降压时，肾血流有相当程度的自动调节性。 收缩压在80mmHg以上对肾血流无影响， 70mmHg以下时，肾小球滤过率均不能维 持，泌尿功能可能暂停，但尚无肾损害。 但对于肾病病人应谨慎。
控制性降压
控制性降压：采用各种方法和药物 使血管扩张主动降低手术区血管内
压，以使手术出血减少。
• 理想的控制性降压药物的要求：给药方便、 药效确切、起效与恢复快、无毒性作用或 快速耐受性、无反射性心动过速或高血压 反跳。
• 目前所有采用的药物均不能完全达到上述 要求。
• 因此，近年来控制性降压采用复合的方法， 采用不同的方式与药物配合使用，扬长避 短，使临床控制性降压更方便，灵活而且 安全。