意外住院理赔申请表

意外/住院理赔申请表

第一部分被保险人资料

声明及授权

申请理赔注意事项：

被保险人生存的情况下，申请保险金理赔填写此申请书。

理赔申请书应由被保险人或投保人逐栏详实填写，若被保险人未满十八岁，由投保人填写理赔申请书并签名。若为申请豁免保险费，意外残疾／烧烫伤的，注意详填目前伤残程度。

同一被保险人多份保险合同同时申请理赔，可填写一份理赔申请书。

如下表所列明的资料提供不齐全或填写《理赔申请表》不完整，本公司有权不予受理此次索赔。

相关的检查报告，如：CT、核磁共振、B超、X光、心电图、实验室检验报告等

重症监护病房收费证明、病情记录

因“癌症”提出重大疾病、妇女疾病，豁免保险费时需提供

被保险人未满18岁时，需要提供投保人身份证明和被保险人户籍证明，申请豁免投保人保险费时需同时提供被保险人及投保人的户籍证明、身份证

公安：公安证明，笔录，报案回执，法医检验报告等或，

交通事故：道路交通事故责任认定书，调解书，驾驶证和行驶证（被保险人为驾驶员时）或,

工伤事故：工伤事故调查报告，单位事故报告或,

其他：剪报，照片，民事调解和判决书，调解和赔偿协议，鉴定报告，其他事故处理报告等

公司会根据保险事故的具体情况索取其他必要的资料

除上表中特别注明的以外，所有申请材料均需要提供原件，如果实际提供为复印件，公司保留继续要求提供原件的权利。医疗收据确实不能提供原件的，可以提供加盖有原件留存单位公章并注明已付金额或明细的收据复印件。

身故理赔申请表

第一部分身故者资料

第三部分保险事故

本人提交给贵公司的所有被保险人的个人资料、证明文件及记载内容均属实，并作为被保险人死亡证据之一。且在此申请书上所填写内容确实无误。本人授权任何医疗机构、医护人员、公安局、派出所、保险公司、工作单位或相关机构及人士，凡知道或拥有任何有关身故者的健康情况、既往病史、医嘱、诊疗情况、病历、意外细节、相关笔录、报告、鉴定、财务证明或其他与身故者身份、职业、财务相关资料，均可提供给信诚人寿保险有限公司及其代表。

申请人签名：日期：与身故保险金受益人的关系：联系电话：邮政编码：联系地址：

*填写理赔申请书注意事项及申请理赔需提供的资料请参阅理赔申请书背面。

申请理赔注意事项：

身故保险金申请书适用于寿险、意外险的死亡及投保人身故而申请豁免缴付保险费理赔。

申请人指该合同的身故保险金受益人或被保险人的法定继承人或法律规定的享有保险金请求权的自然人。

身故理赔申请由身故保险金受益人逐栏详实填写，所有受益人均在申请表上签名。若身故保险金受益人未满十八岁，由其监护人填写理赔申请书并签名。

豁免保险费申请由被保险人逐栏填写理赔申请书，若被保险人未满十八岁，由其监护人填写并签名。

在理赔申请项目中注明保险合同的名称及保险金额。

除下表中特别注明可以提供复印件的以外，所有申请材料均需要提供原件。

身故理赔需提供资料：（“原件/复印件”指递交理赔申请时实际交付给公司的材料类别，请勾选）

注：已打“为每件理赔申请均需提供的资料，

未“√”为根据保险事故的实际情况要求提供必要的资料。