外伤性基底节区出血的临床分析_王军友

然升高，加上高血压导致的小动脉硬化， 此双重作用使得双侧基底节区血肿得以 发生。
外伤性基底节区出血为颅脑创伤中 较 为 少 见 的 类 型 。 Boto 等［1］报 道 在 重 型 颅脑损伤患者中， 外伤性基底节区出血 发 病 率 2．4％。 在 本 文 ，占 同 期 颅 脑 外 伤 的 2．8％。 这提示外伤性基底节区出血的 发生机制异于常见的颅脑损伤病变 （如 脑 挫 裂 伤 、 额 叶 颞 叶 脑 内 血 肿 等 ）， 致 使 前者发病率远低于后者。 另外，较少的病 例数致使本文无法行深入的统计学分 析。
作者单位：317500 温岭, 浙江省温岭市 第 一 人 民 医 院 （王 军 友 ）；天 津 医 科 大 学 总 医 院（杨学军）
2011 年 1 月 ， 期 间 收 治 的 14 例 外 伤 性 基底节区出血病例的发病与治疗情况进 行回顾总结，现报告如下。
1 资料与方法 1．1 一 般 资 料 ：病 例 纳 入 标 准 为 ： 有 明 确外伤史，同时存在基底节区脑出血。 本 组 病 例 中 ，男 10 例 ，女 4 例 ；年 龄 14～80 岁 。 致 伤 原 因 为 车 祸 伤 13 例 ，打 架 伤 1 例。 受伤至入院的时间间隔为 1～6 小时。
尽管机制不明，随着头颅 CT 和颅内 压监护在颅脑创伤中的应用， 外伤性基 底节区出血的诊断和治疗正变得容易。 多数外伤性基底节区血肿病人接受常规 保守治疗；当出现难以控制的颅高压，血 肿 ＞30ml，或 中 线 明 显 移 位 时 应 该 采 取 手 术 治 疗 。 ［7，8］ 在 本 文 ，所 有 的 外 伤 性 基 底 节区血肿均接受保守治疗。 与自发性基 底节区出血不同， 外伤性基底节区出血 病人年龄多为轻，且并发颅内其它病变， 故对高颅压的耐受性相对差， 一旦指征 明确，应该积极手术。
总之， 综合介入技术是治疗左髂股 静脉陈旧性血栓的一种简便、 安全、微 创、有效的方法，值得临床应用和推广。
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尽管外伤性基底节区出血的发病机 制仍然不清， 但可能与弥漫性轴索损伤 存 在 类 似 之 处 。 研 究 者 发 ［4－6］ 现 ，外 伤 性 基底节区出血常并发弥漫性轴索损伤。 同样，笔者发现，并发弥漫性轴索损伤为 71％ （10 ／ 14）， 并 发 透 明 隔 血 肿 为 14％ （2 ／ 14）。 但 1 例打架伤病人神志清楚，显 然地， 其发病机制不同于弥漫性轴索损 伤。 Yanaka 等［4］报道了 1 例老年双侧外 伤性基底节区出血病人神志清楚， 认为 发病机制可能是血管麻痹。 以上病例足 以说明外伤性基底节区出血发病机制的 多样化。 在本文， 所有病例均排除低血 压、贫血、缺氧和凝血功能异常导致的出 血。
Lee 等［9］总结 52 例外 伤 性 基 底 节 区 出血指出，不良预后因素有高龄、异常瞳 孔反射、损害的眼脑反射、疼痛刺激后异 常的运动反应、脑室内出血、脑干出血， 总体上恢复良好。 受限病例数，本文未能 做进一步统计分析， 但笔者认为颅内外 综合因素决定了患者的预后。 在本文，1
例植物状态归因于弥漫性轴索损伤和颈 髓 损 伤 ，2 例 轻 度 残 疾 分 别 归 因 于 外 伤 性基底节区出血 （血肿直径为本组病例 中最大）、硬膜下血肿（行开颅手术）。 经 过随访，总体上恢复良好。
所 有 病 例 在 入 院 时 行 GCS 评 分 ：6～8 分 7 例，9～12 分 6 例，12～15 分 1 例。1 例右 侧瞳孔散大， 病因为右侧原发性动眼神 经损伤，其余病例均双瞳等大，对光反射 灵敏。 1 例 80 岁老年女性的血压为 169 ／ 81mmHg 外 ， 其 余 病 例 血 压 均 ＜140 ／ 90mmHg。 所 有 病 例 血 压 均 ＞90 ／ 60mmHg。 指测脉搏血氧饱和度均＞90％。 血常规检查显示血红蛋白、 血小板计数 均在正常范围。 凝血功能检查显示血浆
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2 结果 随访 3 个月， 应用格拉斯哥预后评
分 （Glasgow Outcome Scale，GOS）评 价 预 后。 显示恢复良好 11 例，轻度残疾 2 例， 持续性植物状态 1 例。
3 讨论 基底节区出血通常在老年高血压病
人中多见， 但外伤确实可导致基底节区 出血。 早期，关于外伤病人中出现的基底 节区出血是否由外伤所致存在争论。 1959 年 Mosberg 等［1］通 过 尸 检 在 1 例 外 伤性苍白球血肿中发现断裂的脉络膜前 动脉分支，明确了血肿源于外伤。 目前， 外伤性基底节区出血的概念得到公认， 并得到一些病例报道的有力支持 。 ［2－4］ 在 笔者的病例中，病人均有外伤性病史，并 发颅内外损伤， 除 1 例高龄病例有高血 压外，余均不存在高血压，无贫血、缺氧 和凝血功能异常。 因此，基底节区出血与 外伤有关。 有意思的是，本组病例中唯一 的 1 例双侧基底节区出血就是前面提及 的这例高龄病例。 笔者推测外伤当时的 应激反应包括儿茶酚胺类神经递质的骤
边操作边溶栓治疗， 同时也预防了操作 导致的内膜损伤急性血栓的形成。 本组 病例中，有 2 例采用了上述方法。 2．4 对 于 操 作 前 是 否 需 放 置 下 腔 静 脉 滤器，目前没有统一标准。 尽管下肢深静 脉血栓并发肺动脉栓塞的发生率较高， 但致死性肺动脉栓塞的发生率较低 （0．3％～0．5％）［5］。 而且陈旧性静脉血栓发 生 肺 梗 死 的 概 率 进 一 步 降 低 ［3］。 本 组 患 者均未常规放置下腔静脉滤器， 术中术 后无 1 例有症状性肺栓塞发生。 笔者的 体会是术中仔细操作， 且缓慢由下向上 的推进导丝导管开通闭塞静脉， 这样血 栓脱落的概率很低。
髂总静脉近乎平行。 这种病例往往系髂 总 静 脉 严 重 受 压 所 致 ，即 合 并 有 Cockett 综合症， 在球囊扩张及植入支架后可见 在髂总静脉汇入处有明显的压迹。 在支 架的选择上， 本组患者均选择自膨式支 架，选用 OptiMed 或 Smart－Contral 支架， 直 径 12～16mm，以 大 于 病 变 邻 近 正 常 血 管 直 径 2～3mm 为 宜 ， 以 保 证 足 够 的 张 力，防止支架移位。 在长度的选择上，笔 者建议支架全程覆盖病变血管， 以纠正 髂 静 脉 内 陈 旧 的 机 化 血 栓 或 Cockett 综 合症等造成的管腔狭窄， 从而彻底解决 下肢深静脉阻塞的流出道问题。 2．3 对 于 在 介 入 操 作 过 程 中 发 现 有 急 性血栓形成的病例， 建议可以行导管内 溶 栓 。 笔 者 的 经 验 是 直 接 用 尿 激 酶 30～ 50 万 单 位 冲 击 灌 注 溶 栓 ，往 往 能 起 到 很 好的疗效； 在操作中对于可疑合并新鲜 血栓的病例的选择是在血管穿刺鞘中接 尿激酶或肝素微泵持续注入。 这样可以