2018年浅谈临床药师参与抗肿瘤药物致肝损伤的药学监护-word版 (4页)

本文部分内容来自网络，本司不为其真实性负责，如有异议请及时联系，本司将予以删除

== 本文为word格式，下载后可编辑修改，推荐下载使用！==

浅谈临床药师参与抗肿瘤药物致肝损伤的药学监护

药物性肝损伤(drug induced liver injury,DILI)指在药物使用过程中，因药物本身或/及其代谢产物或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤。临床上可表现为各种急慢性肝病，轻者停药后可自行恢复，重者可能危及生命、需积极治疗、抢救。抗肿瘤药物因其治疗周期长，副作用大，且大部分药物经肝脏代谢，联合用药时药物对肝脏的毒性叠加，而且肿瘤病人自身免疫力低下，易导致药物性肝损伤的发生。因此，作为肿瘤科临床药师，应该在抗肿瘤药物治疗过程中进行全面的药学监护。现结合1例抗肿瘤药物相关性肝损伤诊疗经过，来探讨药物性肝损的诊断、治疗及临床药师在其中可以起到的作用。

1病史概况

患者，男，48岁，系胃癌术后4月余，双下肢浮肿近1周人院。患者201X年1月出现进食硬噎感，进食固体食物时明显，进食流质时好转，并出现上腹部疼痛不适，201X年2月17日行胃镜检查示:(1)胃癌;(2)食管溃疡。病理会诊示:胃窦体交界处腺癌。于201X年2月26日在全麻下行根治性全胃切除+食道空肠Roux-en-Y 吻合术。术中见:肿瘤位于胃窦体交界处，大小约4 cm x 3 cm，溃疡浸润型，质硬，侵及全层。201X年3月6日术后病理:(全胃)胃体胃窦交界处浅表隆起型中分化腺癌,2 cm x1.5 cm x0.6 cm大小，侵及薪膜下层;另送(吻合口)组织2件均未见癌累及;责门周围检及淋巴结2枚、小弯侧检及淋巴结5枚，均未见癌转移;网膜组织充血。术后未行辅助治疗。1周(201X年7月14日)前患者出现双下肢轻度凹陷性水肿，无疼痛麻木，无活动障碍。201X年7月18日肝胆胰脾腹腔腹膜后B超示:腹膜后淋巴结肿大，腹腔少量积液。胃镜未见明显异常。现为求进一步治疗人肿瘤科。病程中，患者神清，精神可，无发热及恶心呕吐和腹痛腹泻，大小便正常，近期体重未见明显减轻。

体格检查:神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺(-)，腹软，无压痛，无反跳痛，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性水肿，NS(-)。

辅助检查:201X年2月17日行胃镜检查示:(1)胃癌;(2)食管溃疡。病理会诊示:胃窦体交界处腺癌;201X年3月6日术后病理:(全胃)胃体胃窦交界处浅表隆起型中分化腺癌;201X~07~18月干胆胰脾腹腔腹膜后B超示:腹膜后淋巴结肿大，腹腔少量积液。

人院诊断:胃癌术后伴腹膜后淋巴结转移。

2治疗经过

患者201X年7月21日人院，完善相关检查，肝功能示:谷丙转氨酶71U/L谷草转氨酶68U/L，谷氨酞转肤酶U/L，免疫十项正常，余生化检查无明显异常。7

月23日(人院第3天)给子异廿草酸镁150 mg静脉滴注，每天1次保肝治疗。7月24日(人院第4天)PET-CT检查结论示:胃癌术后，吻合口处脱氧葡萄糖(Iluorodeoxyglucose,FDG)代谢增高，延迟显像进一步增高，腹腔内肿大淋巴结影,FDG代谢增高，考虑胃癌术后吻合口复发伴腹腔淋巴结转移;双侧胸腔少量积液，椎体退行性变。排除化疗禁忌于7月29日(人院第9天)给子EOX方案(表阿霉素50 mg d1-2+奥沙利铂150 mg d1+卡培他滨1.0 g每天2次，d1-14)化疗。201X 年8月1日复查肝功能示:总胆红素31.6 mol/L、谷丙转氨酶218U/L、谷草转氨酶162 U/L，谷氨酞转肤酶76 U/L，停用卡培他滨，并给子多烯磷脂酞胆碱10 mL 联合异廿草酸镁200 mg静脉滴注，每天1次、双环醇片50 mg口服，每天3次、苦参素氯化钠100 mL静脉滴注，每天1次护肝降酶治疗。201X年8月2日查戊肝抗体阴性。201X年8月5日复查肝功能示:总胆红素28. 68mol/L、直接胆红素7.62mol/L、间接胆红素21. 0mol/L、谷丙转氨酶115 U/L、谷草转氨酶135 U/L，谷氨酞转肤酶78U/L，乙肝定量正常。201X年8月7日复查肝功能示:谷丙转氨酶125 U/L、谷草转氨酶135 U/L,，谷氨酞转肤酶69 U/L者出院继续口服廿草酸二铰肠溶胶囊、双环醇片保肝降酶治疗。

3分析与讨论

3.1引起患者肝功能异常的原因患者人院第2天监测肝功能指标轻微升高，给子异甘草酸镁护肝降酶对症处理，在静脉化疗结束、口服卡培他滨第3天后复测肝功能指标显著升高，给子保肝、降酶对症处理后迅速下降。该患者肝功能异常的原因是什么?查患者无饮酒史，排除酒精肝，肝脏B超正常、无肝转移，无自身免疫性肝病，免疫十项正常，乙肝定量正常，手术时查肝功能亦正常。

那么该患者肝功能异常是否与药物有关?根据肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识药物相关性肝损伤诊断标准:(1)用药与血清学指标改变出现的时间是否存在时序关系;(2)既往是否有该药导致肝损伤的相关报道排除其他原因或混杂因素导致的肝损伤;(4)再激发:如果患者有相同用药史，即二次用药后均出现类似的肝损伤表现，其中肝酶升高2倍以上是一项相关性很强的诊断依据。符合以上诊断标准的前3项，或前3项中的2项加上第(4)项基本可确诊为DILI。追溯病史，(1)患者在化疗后出现肝功能异常;(2)所使用的化疗药物均有引起DILI的报道;3)无其他疾病原因;(4)患者在人院前曾口服去氧氟尿着胶囊3 d(具体剂量不详)，有轻微肝功能异常，再次化疗后(其中去氧氟尿着与卡培他滨同为氟尿尿嘧啶类药物，在体内均转化为氟尿尿嘧啶而起作用)出现肝功能异常，且转氨酶升高大于正常值上限的2倍，综上考虑该患者肝功能异常的原因基本可确诊为DILL。

该患者肝损伤可能的药物是什么?药师分析认为，患者人院时(化疗前)肝功能异常，考虑服用去氧氟尿着引起，化疗后复测肝功能指标明显升高，考虑为化疗药物引起，奥沙利铂、卡培他滨、表柔毗星均可引起肝损伤。奥沙利铂说明书提示极少见(,1/10 000)肝窦阻塞综合征，且多项研究已证实了奥沙利铂使用与肝窦损伤的关系。卡培他滨说明书提示有上市后肝功能衰竭、胆汁淤积型肝炎的报道。