急性肾损伤的诊断与防治一共识和争议
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ｋｉｄｎｅｙ
的轻微升高提示患者预后不良。有学者对ＡＫＩ不同阶 段的患者进行ＣＲＲＴ治疗，发现肾损伤越轻组死亡率 越低。如等血肌酐明显升高甚至达到肾衰竭标准，或 是出现无尿时才开始治疗，患者死亡率将显著上升。 对于重症急性肾损伤患者关注水负荷情况比肌酐、尿 素氮水平更为重要。尤其对心血管手术后的患者而言， ＡＫＩ最明显也是最重要的表现是尿量减少。有研究认 为如在术后尿量＜１００
ＡＲＤＳ合并ＡＫ Ｉ诊治进展
付平张凌 四川大学华西医院肾脏内科
１、概念 急性呼吸窘迫综合征（Ａｃｕｔｅ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ） 是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼 吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征 的综合征。 急性肺损伤（Ａｃｕｔｅ
Ｌｕｎｇ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｄｉｓｔｒｅｓｓ
论文汇编
心血管外科手术后的ＡＫ Ｉ诊治
陈江华
质和内毒素，削弱炎症反应，调整免疫稳态。改善脏 器功能。因此ＣＲＲＴ已成为治疗心脏手术后ＡＫＩ患者的 重要治疗措施之一。 临床上，多数患者在出现无尿或血肌酐水平进行 性升高时才开始ＣＲＲＴ治疗。大量研究显示，血肌酐
浙江大学医学院附属第一医院肾病中心
急性肾功能不全是心血管外科手术后的严重并发 症，其发生率为ｌ一１５％，死亡率高达５０—９０％。早 期诊断和尽快治疗是降低患者死亡率的关键。 心血管手术后的血液动力学的不稳定；炎性介质 导致的全身炎症反应综合症，缺血再灌注损伤，水负 荷过多，栓塞和酸中毒等是导致急性肾功能不全的主 要原因。急性肾功能不全的诊断标准纷繁不一，影响 了疾病的早期发现和治疗。近年来，急性肾损伤（ａｃｕｔｅ
ｋｉｄｎｅｙ
开会议．认为ＡＫＩ患者开始ＲＲＴ的指征应包括代谢 异常、酸中毒、无尿／少尿和液体过度盎荷，每一种临 床现象又分为绝对适应症和相对适应症两类。目前尚 无研究回答应何时停止ＲＲＴ或ＣＲＲＴ，ＡＫＩ时ＲＲＴ 的最佳模式和剂量也一直是争论的焦点。曾有研究认 为危重患者仆ＡＲＦ时，超滤量鹿根据病人体重央定， 且至少应达到３５ｍｌ／ｈ／ｋｇ。但近年一些前醣性随机对照 研究表明，增大ＲＲＴ的剂讨Ｊ｝｛ｊ｝有降低伴ＡＲＦ危重 患者的北亡率，也没有促进肾功能恢复或改变非肾器 官的发生车。血流动力学稳定者增加透析次数、提高 ＫＯ＇Ｖ并未提高存活率。 总之我们有ｒ共口ｌ的国际诊断标准．需婴有更 多的循让医学研究击解决ＡＫＩ治疗中存在的争议，
论文；亡编
２００７年Ａｃｕｔｅ Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｊｕｒｙ Ｎｅｔｗｏｒｋ对ＲＩＦＬＥ作了
修订，制定了ＡＫＩＮ标准根据５７个ＩＣＵ，ｌ ２０１２３
结鼍
■量量ＥＳＲＤ●●优量的韧■ｔ折涪疗方搴
●土●分ｌｌｌｎｌ／ｆｗ●■（２—４年）生存事慌势．
剜危重病人的资料比较两种诊断标准埘死亡率的顶 示作用。结粜表明．两种标酿诊断的ＡＫＩ发生率有Ｉ ％的差异（ＡＫＩＮ高１％），怛对死Ｌ率的预示作用两 嚣无显著差异。 危重症ＡＫＩ的防治方法仍存在许多争议。危重 症时用何种液体进行复苏能减少ＡＫＩ和死亡的危险 性已争论ｒ几十年晶体和胶体溶液在血管内外、 细胞内外的分布不同．可能产生小同的疗嫂。近年 循证医学研究表明，品体液和胶体渡相比，在大多 数临床情况下降低死亡率的作用无明显差异。特殊 病人群，如肝硬化可能从腔体溶液治疗中获益：不 同晶体溶液对酸碱和电解质平衡的作用町能耐肾功 能障碍患者更有益，但需耍进一步研究按崭情或脏 器合并症分层时不同液体成份埘器官特异性预后 （如ＡＫＩ发生卑）的影响不适当地使用利尿剂是 导致ＡＫＩ的重要危险圆索。过度使用利向ｌ剂导致容
会议提出了ＡＫＩ／ＲＩＦＬＥ分级诊断标。２００５年９月ＡＫＩＮ 会议在ＲＩＦＬＥ基础对ＡＫＩ的诊断及分级标准进行了修 订，将ＡＫＩ定义（诊断标准）为：由导致肾脏结构或功能 变化的损伤引起的肾功能突然（４８ｈ以内）下降，表现为
Ｓｃｒ绝对值增加≥０．３ｍｇ／ｄｌ（Ｉ＞２６．４ｕｍｏ儿）或者增加≥
５０％（达到基线值的１．５倍），或者尿量＜０．５ｍｌ／（ｋｇ・ｈ） 持续超过６ｈ。根据病变的严重程度还可ｇＣＡＫＩ进一步 进行分层。与急性功能衰竭相比，ＡＫＩ的概念更贴切 的反映疾病的基本性质，对早期的诊断和治疗更具有 积极意义，同样适用于心血管外科手术后的患者。 据文献报道，心脏手术后约有１—５％的患者需血 液净化治疗。目前常用的方法有：血液透析（ＨＤ）、腹 膜透析（ＰＤ）和连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）。ＨＤ作用 快，可在短期内缓解危重病人症状，但对血流动力学 影响大，超滤量过多时，可引起低血压，使心功能恶 化，导致残存肾功能急速下降；腹膜透析方便、简单、 经济。对血液动力学影响小，出血危险低，但透析的 效果相对较差，而且易造成蛋白质、氨基酸、维生素、 微量元素等的丢失，引起营养不良；ＣＲＩ玎很大程度 上克服了“非生理性”治疗的缺陷，具有连续、缓慢、 等渗性脱水的特点，特别适合早期血流动力学不稳定 的患者。ＣＲＲＴ治疗过程中血流动力学稳定，溶质和 水分的清除能力强，能有效纠正水、电解质、酸碱平 衡紊乱，其强大的液体清除能力使其不存在输液限制， 允许全量营养的输入，能够最大限度地提供营养支持。 此外通过弥散、对流和吸附过程，还可以清除炎症介
Ｉｎｊｕｒｙ，ＡＬＩ）
与ＡＲＤＳ是连续的病理生理过程，有助于早期识
・赫■璃■■●■雠■斩井童ｌ●■事、五 亡●，蕞■生々暖■‘
且■■相■■一■雌生存搴ｌＢ恨”
●■ｔ●●竹矗●■功■■枉好”
急性肾损伤的诊断与防治一共识和争议（摘
要）
侯凡凡
量、心输出量和ＧＦＲ降低并增加其他治疗药物对 肾脏的毒性反应（造影荆、利尿剂、抗生索等）。 ＳＤＬＶＤ和ＰＲＡＩＳＥ研究巳证实。大剂量利尿剂增加 心衰／或肾衰患者的死亡率。 危重症ＡＫＩ约５％一６％患者需要肾脏替代治疗 （ＲＲＴ），自６０年前开始用血透治疗第ｌ例ＡＲＦ以来， 目前对于ＲＲＴ治疗ＡＫＩ的最佳时机、模式和剂量仍 有争议。ＡＫＩ何时开始和停止ＲＲＴ缺乏统一标准。
ｍｌ／８
ｈ，即应诊断为肾功能不
ｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）的概念被广泛接受。２００２年，ＡＤＱＩ
全并及时给予肾脏治疗，但是这一标准对于多尿型的 ＡＫＩ患者并不适用。另外，体外循环术后的病人大多 在停止体外循环后３～６ｄ，时内出现稀释性利尿，而肾 功能减退往往在这段时间已经发生，所以一旦出现少 尿，病人发生ＡＫＩ已经有数小时之久了。不少学者建 议在心功能和循环相对稳定、血容量已经补足以及内 环境平稳的情况下，每小时尿量少于入量，尤其是连 续３ｄ，时出现少尿，应该考虑发生ＡＫＩ，立即给予积极 干预。临床上，若如经补液、强心、利尿、扩血管处 理后，尿量仍不恢复，应及早开始ＣＲＲＴ治疗。 总之，我们在应重视心血管外科手术后急性肾损 伤的早期诊断和治疗，及早发现ＡＫＩ的患者并积极干 预，降低患者死亡率。
ｄｉｓｅａｓｅ）两个预后标准。
ＲＩＦＬＥ标准公布以后至２００７年６月．已有２４篇发表 的论文研究ＲＩＦＬＥ对ＡＫＩ诊断和预后的价值，研究 人群包括ＩＣＵ、脓毒血痛心脏手术后、肝移植、腹 主动脉手术．一般』￣群、儿科ＩＣＵ患者等。结果表 明，按ＲＩＦＬＥ对ＡＫＩ进行分层诊断能够较好地坝示 ＡＫＩ的预后。为进一步提高诊断的敏感性，简化渗断，
Ａｌ（Ｉ工作组【ＡＫＩ Ｎｅｔｗｏｒｋ）２００６年在Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ召
南ｉＥ科大学肾脏病研究所，南方医院＊内科
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急性肾损伤（ＡＫＩ）见于多种临朱急症，是导致 死亡率和致残率增加的重要原因．已报告的发生率
（Ｏ ６％一３５％）和死亡率（ｓ％一８５％）变异很大。
造成差异的原因除与原发病有关外，ＡＫＩ的诊断标准 不统足丰菩原因。２００４年由ＡＤＱ ｎ（Ａｃｕｔｅ Ｄｉａｌｙｓｉｓ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ）Ｔ作组制定ＡＫＩ的ＲＩＦＬＥ诊断标 准，ＲＩＦＬＥ按ＡＫＩ程度分层诊断，将ＡＫｌ分为危险 （Ｒｉｓｋ）、搅伤（Ｉｎｊｕｒｙ）、衰竭（Ｆａｉｌｕｒｅ）三个层｛Ｉ：． 并设立肾功能丧失（ＬｏｓｓｏｆｋｉｄｎｅｙｆｉｔｎｃＥｏｎ）和终束 期肾脏病（Ｅｎｄ・ｓｔａｇｅ
的轻微升高提示患者预后不良。有学者对ＡＫＩ不同阶 段的患者进行ＣＲＲＴ治疗，发现肾损伤越轻组死亡率 越低。如等血肌酐明显升高甚至达到肾衰竭标准，或 是出现无尿时才开始治疗，患者死亡率将显著上升。 对于重症急性肾损伤患者关注水负荷情况比肌酐、尿 素氮水平更为重要。尤其对心血管手术后的患者而言， ＡＫＩ最明显也是最重要的表现是尿量减少。有研究认 为如在术后尿量＜１００
ＡＲＤＳ合并ＡＫ Ｉ诊治进展
付平张凌 四川大学华西医院肾脏内科
１、概念 急性呼吸窘迫综合征（Ａｃｕｔｅ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ） 是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼 吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征 的综合征。 急性肺损伤（Ａｃｕｔｅ
Ｌｕｎｇ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｄｉｓｔｒｅｓｓ
论文汇编
心血管外科手术后的ＡＫ Ｉ诊治
陈江华
质和内毒素，削弱炎症反应，调整免疫稳态。改善脏 器功能。因此ＣＲＲＴ已成为治疗心脏手术后ＡＫＩ患者的 重要治疗措施之一。 临床上，多数患者在出现无尿或血肌酐水平进行 性升高时才开始ＣＲＲＴ治疗。大量研究显示，血肌酐
浙江大学医学院附属第一医院肾病中心
急性肾功能不全是心血管外科手术后的严重并发 症，其发生率为ｌ一１５％，死亡率高达５０—９０％。早 期诊断和尽快治疗是降低患者死亡率的关键。 心血管手术后的血液动力学的不稳定；炎性介质 导致的全身炎症反应综合症，缺血再灌注损伤，水负 荷过多，栓塞和酸中毒等是导致急性肾功能不全的主 要原因。急性肾功能不全的诊断标准纷繁不一，影响 了疾病的早期发现和治疗。近年来，急性肾损伤（ａｃｕｔｅ
ｋｉｄｎｅｙ
开会议．认为ＡＫＩ患者开始ＲＲＴ的指征应包括代谢 异常、酸中毒、无尿／少尿和液体过度盎荷，每一种临 床现象又分为绝对适应症和相对适应症两类。目前尚 无研究回答应何时停止ＲＲＴ或ＣＲＲＴ，ＡＫＩ时ＲＲＴ 的最佳模式和剂量也一直是争论的焦点。曾有研究认 为危重患者仆ＡＲＦ时，超滤量鹿根据病人体重央定， 且至少应达到３５ｍｌ／ｈ／ｋｇ。但近年一些前醣性随机对照 研究表明，增大ＲＲＴ的剂讨Ｊ｝｛ｊ｝有降低伴ＡＲＦ危重 患者的北亡率，也没有促进肾功能恢复或改变非肾器 官的发生车。血流动力学稳定者增加透析次数、提高 ＫＯ＇Ｖ并未提高存活率。 总之我们有ｒ共口ｌ的国际诊断标准．需婴有更 多的循让医学研究击解决ＡＫＩ治疗中存在的争议，
论文；亡编
２００７年Ａｃｕｔｅ Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｊｕｒｙ Ｎｅｔｗｏｒｋ对ＲＩＦＬＥ作了
修订，制定了ＡＫＩＮ标准根据５７个ＩＣＵ，ｌ ２０１２３
结鼍
■量量ＥＳＲＤ●●优量的韧■ｔ折涪疗方搴
●土●分ｌｌｌｎｌ／ｆｗ●■（２—４年）生存事慌势．
剜危重病人的资料比较两种诊断标准埘死亡率的顶 示作用。结粜表明．两种标酿诊断的ＡＫＩ发生率有Ｉ ％的差异（ＡＫＩＮ高１％），怛对死Ｌ率的预示作用两 嚣无显著差异。 危重症ＡＫＩ的防治方法仍存在许多争议。危重 症时用何种液体进行复苏能减少ＡＫＩ和死亡的危险 性已争论ｒ几十年晶体和胶体溶液在血管内外、 细胞内外的分布不同．可能产生小同的疗嫂。近年 循证医学研究表明，品体液和胶体渡相比，在大多 数临床情况下降低死亡率的作用无明显差异。特殊 病人群，如肝硬化可能从腔体溶液治疗中获益：不 同晶体溶液对酸碱和电解质平衡的作用町能耐肾功 能障碍患者更有益，但需耍进一步研究按崭情或脏 器合并症分层时不同液体成份埘器官特异性预后 （如ＡＫＩ发生卑）的影响不适当地使用利尿剂是 导致ＡＫＩ的重要危险圆索。过度使用利向ｌ剂导致容
会议提出了ＡＫＩ／ＲＩＦＬＥ分级诊断标。２００５年９月ＡＫＩＮ 会议在ＲＩＦＬＥ基础对ＡＫＩ的诊断及分级标准进行了修 订，将ＡＫＩ定义（诊断标准）为：由导致肾脏结构或功能 变化的损伤引起的肾功能突然（４８ｈ以内）下降，表现为
Ｓｃｒ绝对值增加≥０．３ｍｇ／ｄｌ（Ｉ＞２６．４ｕｍｏ儿）或者增加≥
５０％（达到基线值的１．５倍），或者尿量＜０．５ｍｌ／（ｋｇ・ｈ） 持续超过６ｈ。根据病变的严重程度还可ｇＣＡＫＩ进一步 进行分层。与急性功能衰竭相比，ＡＫＩ的概念更贴切 的反映疾病的基本性质，对早期的诊断和治疗更具有 积极意义，同样适用于心血管外科手术后的患者。 据文献报道，心脏手术后约有１—５％的患者需血 液净化治疗。目前常用的方法有：血液透析（ＨＤ）、腹 膜透析（ＰＤ）和连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）。ＨＤ作用 快，可在短期内缓解危重病人症状，但对血流动力学 影响大，超滤量过多时，可引起低血压，使心功能恶 化，导致残存肾功能急速下降；腹膜透析方便、简单、 经济。对血液动力学影响小，出血危险低，但透析的 效果相对较差，而且易造成蛋白质、氨基酸、维生素、 微量元素等的丢失，引起营养不良；ＣＲＩ玎很大程度 上克服了“非生理性”治疗的缺陷，具有连续、缓慢、 等渗性脱水的特点，特别适合早期血流动力学不稳定 的患者。ＣＲＲＴ治疗过程中血流动力学稳定，溶质和 水分的清除能力强，能有效纠正水、电解质、酸碱平 衡紊乱，其强大的液体清除能力使其不存在输液限制， 允许全量营养的输入，能够最大限度地提供营养支持。 此外通过弥散、对流和吸附过程，还可以清除炎症介
Ｉｎｊｕｒｙ，ＡＬＩ）
与ＡＲＤＳ是连续的病理生理过程，有助于早期识
・赫■璃■■●■雠■斩井童ｌ●■事、五 亡●，蕞■生々暖■‘
且■■相■■一■雌生存搴ｌＢ恨”
●■ｔ●●竹矗●■功■■枉好”
急性肾损伤的诊断与防治一共识和争议（摘
要）
侯凡凡
量、心输出量和ＧＦＲ降低并增加其他治疗药物对 肾脏的毒性反应（造影荆、利尿剂、抗生索等）。 ＳＤＬＶＤ和ＰＲＡＩＳＥ研究巳证实。大剂量利尿剂增加 心衰／或肾衰患者的死亡率。 危重症ＡＫＩ约５％一６％患者需要肾脏替代治疗 （ＲＲＴ），自６０年前开始用血透治疗第ｌ例ＡＲＦ以来， 目前对于ＲＲＴ治疗ＡＫＩ的最佳时机、模式和剂量仍 有争议。ＡＫＩ何时开始和停止ＲＲＴ缺乏统一标准。
ｍｌ／８
ｈ，即应诊断为肾功能不
ｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）的概念被广泛接受。２００２年，ＡＤＱＩ
全并及时给予肾脏治疗，但是这一标准对于多尿型的 ＡＫＩ患者并不适用。另外，体外循环术后的病人大多 在停止体外循环后３～６ｄ，时内出现稀释性利尿，而肾 功能减退往往在这段时间已经发生，所以一旦出现少 尿，病人发生ＡＫＩ已经有数小时之久了。不少学者建 议在心功能和循环相对稳定、血容量已经补足以及内 环境平稳的情况下，每小时尿量少于入量，尤其是连 续３ｄ，时出现少尿，应该考虑发生ＡＫＩ，立即给予积极 干预。临床上，若如经补液、强心、利尿、扩血管处 理后，尿量仍不恢复，应及早开始ＣＲＲＴ治疗。 总之，我们在应重视心血管外科手术后急性肾损 伤的早期诊断和治疗，及早发现ＡＫＩ的患者并积极干 预，降低患者死亡率。
ｄｉｓｅａｓｅ）两个预后标准。
ＲＩＦＬＥ标准公布以后至２００７年６月．已有２４篇发表 的论文研究ＲＩＦＬＥ对ＡＫＩ诊断和预后的价值，研究 人群包括ＩＣＵ、脓毒血痛心脏手术后、肝移植、腹 主动脉手术．一般』￣群、儿科ＩＣＵ患者等。结果表 明，按ＲＩＦＬＥ对ＡＫＩ进行分层诊断能够较好地坝示 ＡＫＩ的预后。为进一步提高诊断的敏感性，简化渗断，
Ａｌ（Ｉ工作组【ＡＫＩ Ｎｅｔｗｏｒｋ）２００６年在Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ召
南ｉＥ科大学肾脏病研究所，南方医院＊内科
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急性肾损伤（ＡＫＩ）见于多种临朱急症，是导致 死亡率和致残率增加的重要原因．已报告的发生率
（Ｏ ６％一３５％）和死亡率（ｓ％一８５％）变异很大。
造成差异的原因除与原发病有关外，ＡＫＩ的诊断标准 不统足丰菩原因。２００４年由ＡＤＱ ｎ（Ａｃｕｔｅ Ｄｉａｌｙｓｉｓ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ）Ｔ作组制定ＡＫＩ的ＲＩＦＬＥ诊断标 准，ＲＩＦＬＥ按ＡＫＩ程度分层诊断，将ＡＫｌ分为危险 （Ｒｉｓｋ）、搅伤（Ｉｎｊｕｒｙ）、衰竭（Ｆａｉｌｕｒｅ）三个层｛Ｉ：． 并设立肾功能丧失（ＬｏｓｓｏｆｋｉｄｎｅｙｆｉｔｎｃＥｏｎ）和终束 期肾脏病（Ｅｎｄ・ｓｔａｇｅ