最新产后出血处理原则

一产后出血的定义

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胎儿娩出后24h内产妇的出血量超过500ml者为产后出血(postpartum

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hemorrhage, PPH)。产后出血是产科常见的严重并发症,是导致孕产妇死亡的主3

要原因之一。早期诊断和及时治疗是成功控制产后出血、降低其发病率和死亡4

的关键。现将产后出血的诊断和处理分别叙述如下。

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1 产后出血的诊断

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产后出血的诊断包括出血量的估计和病因的诊断两部分。

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1·1 产后出血量的估计:

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分娩过程中由于阴道出血的同时伴随着宫腔内羊水的流出,往往很难判断出9

血和羊水的比例;另外,流出的血往往分布在手术巾、床单以及纱布上,因此出血10

量很难准确估计,有时估计的失血量为实际失血量的一半。正确测量产后出血量11

是防治产后出血的关键。

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1·1·1 目测法:

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根据分娩过程中的失血量、铺巾上的血液浸润程度以及消耗纱布的量等估计14

出血量。目测法与估计者的经验有关,有很强的主观性。估计的出血量往往比实15

际出血量少。

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1·1·2 容积法:

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用弯盘或产妇专用的接血容器收集阴道出血,并用量杯定期测量后统计出血18

量的方法。

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1·1·3 面积法:

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按事先测量过的血液浸湿面积10cm×10cm为10ml, 15cm×15cm为15ml。21

1·1·4 称重法:

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将分娩后所用的敷料的重量减去分娩前所用的敷料重量为失血量,按血液比

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重1·05g换算为1ml。

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除了以上直接测量外,如果出血量较多,已经发生失血性休克,根据孕妇的生

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命体征可以判断失血量。通常妊娠期孕妇的血容量会较妊娠前增加30%~60%,如26

果产后出血量接近妊娠期增加的血容量,产妇仍可耐受而不发生明显的产后血

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容量下降。

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(1)如果收缩压≤80mmHg,脉压≤25mmHg或心率≥140次/min,表示血容量不足, 29

失血量>800ml。

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(2)根据产后血红蛋白下降的幅度也可以判断产后出血量。如果孕期的血

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红蛋白正常,红细胞比容和血红蛋白下降30%,表示失血量>1000ml。(3)如果孕32

妇的尿量<25ml/h,表示失血量>2500ml。

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(4)如果有条件监测中心静脉压,补充液体和血液后,孕妇的中心静脉压不升

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高,表示血容量不足。根据补充的液体量也可推算出失血量。

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1·2 病因诊断:

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产后出血多为胎盘剥离面的大量出血和/或软产道及邻近结构的损伤所致。宫37

缩乏力、不同程度的胎盘滞留,包括胎盘粘连及软产道裂伤是产后出血的主要原38

因。其中宫缩乏力约占产后出血的50%,软产道裂伤占20%,胎盘因素占5%~10%, 39

子宫内翻是极罕见的原因。近年来, Zelop等[1]认为胎盘粘连现已超过宫缩乏40

力成为导致严重产后出血而必须切除子宫的最常见原因。

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1·2·1 宫缩乏力:

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宫缩乏力所致的出血多发生在胎盘娩出之后,表现为间歇性出血,可混有血

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块。触诊子宫柔软,轮廓不清,按摩子宫或注射宫缩剂后出血减少或停止。宫缩44

乏力常常发生在大量应用卤化物类麻醉剂、镇静剂;催产素引产或加用其他增强45

宫缩的药物等;巨大儿、多胎及羊水过多等引起的子宫过度扩张;多次宫腔操作46

史及多次妊娠分娩、疤痕子宫等造成的子宫肌层损伤;子宫先天异常;有急、慢47

性病史或体虚者;前置胎盘附着部位缩复不良及子宫胎盘卒中等。

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1·2·2 软产道裂伤:

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妊娠时软产道血管丰富而充血,分娩时若发生软产道裂伤,失血量可以很大, 50

特别是当裂伤累及阴道上部、宫颈及子宫时,止血往往较为困难。其原因多为急51

产、巨大儿、产科手术及会阴组织本身弹性差。包括会阴、阴道、肛提肌的损52

伤、宫颈裂伤及子宫下段裂伤。软产道裂伤多在胎儿娩出后立即出现阴道流血, 53

呈持续性,检查可见明确裂伤并有活动性出血;外阴血肿:产后未见阴道大量流54

血,但可有严重的会阴疼痛及突然出现的张力大、有波动感的肿物,表面皮肤颜55

色有变;阴道下段血肿:症状与外阴血肿相似,上段血肿可有胀痛或排便感;阔韧56

带血肿:常为宫颈及阴道穹隆部的深撕裂,子宫侧壁的不全裂伤等,出血多时,血57

液可沿腹膜后间隙向上延伸到肾周围甚至膈下,由于该处组织疏松,疼痛症状常58

不明显,常在产妇出现贫血或休克时发现。

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1·2·3 胎盘因素[2]:

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主要包括胎盘胎膜残留、胎盘滞留、胎盘粘连及胎盘植入。胎盘残留往往是61

在胎盘娩出后进行检查时发现的。小的胎盘残留很少引起急性产后出血,但常引62

起晚期产褥出血。胎盘剥离不全或剥离后胎盘滞留宫腔可表现为胎盘未娩出但63

出血量多。凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留。胎盘64

粘连是由于底蜕膜部分或全部缺乏以及类纤维蛋白层的形成不完全,因而缺乏65

通过蜕膜疏松层的生理性剥离途径而不能自行剥离。根据胎盘绒毛对肌层的侵66

袭程

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