心脏骤停和心脏性猝死

心脏骤停和心脏性猝死

1.定义和病因

心脏骤停系指心脏泵血功能的突然停止。导致心脏骤停的病理生理机制，最常见的是心室颤动，其次是快速性室性心动过速、缓慢性心律失常或心室停顿、电机械分离。心脏性猝死是指由于心脏原因引起的无法预测的突然死亡。病人过去可有或无心脏病史，在急性症状开始1小时内发生的心脏骤停，导致脑血流的突然中断，出现意识丧失病人如经及时抢救可获存活，否则将发生生物学死亡。心脏性猝死是突然自然死亡的最常见原因。绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在美国所有心脏性猝死中，冠状动脉粥样硬化及其并发征所致者高达80%以上。心肌病占10%～15%。其余5%～10%的心脏性猝死可由各种病因酿成。

2.临床表现

心脏性猝死的经过大致分为4个时期，即前驱期、终末期开始、心脏骤停与生物学死亡。

不同病人各期表现有明显差异。在猝死前数天至数月，有些病人可出现胸痛、气促、疲乏及心悸等非特异性症状。但亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。终末期是由心血管状态出现急剧变化至发生心脏骤停，持续约1小时以内。此期内可出现心率加快，室性异位搏动与室性心动过速。

心脏骤停后脑血流量急剧减少，导致意识突然丧失。下列体征有助于立即判断是否发生心脏骤停；意识丧失，颈、股动脉搏动消失，呼吸断续或停止，皮肤苍白或明显发绀，如听诊心音消失更可确立诊断。以上观察与检查应迅速完成，以便立即进行复苏处理。

从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。心室颤动发生后，病人将在4～6min内发生不可逆性脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。持续性室速引起者时间稍长些，但如未能自动转复或被治疗终止，最终会演变为心室颤动或心搏停顿。心搏停顿或心动过缓导致的心脏骤停，进展至生物学死亡的时间更为短促。

3.心脏骤停的处理

救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行复律治疗。

（1）识别心脏骤停：突发意识丧失，大动脉（颈、股动脉）搏动消失，特别是心音消失，是心脏骤停的主要诊断标准。

（2）呼救：在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法通知急救医疗系统。

（3）初级心肺复苏：主要措施包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压（即ABC三部曲）。

1）开通气道：保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬法。

2）人工呼吸：经上述处理无效，判断病人无呼吸，必须立即开始人工通气。判断及评价时间不应超过10秒。气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间与条件不允许时，口对口呼吸不失为一项有效而简易的人工通气方法。两人进行心肺复苏时，迎每5秒使肺扩张一次；单人15次：连续2次，交替进行。

3）胸按压；胸外按压之前，也可先尝试拳击复律。是建立人工循环的主要方法。人工胸外按压的正确部位是胸骨中下1/3交界处。使胸骨压低约3～5cm，速率约100次/分。

胸按压的并发症包括；肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、血胸、气胸、肺挫伤、肝或脾破裂以及脂肪栓塞等。

（4）高级心肺复苏

1）纠正低氧血症。

2）除颤和复律：中止室颤最有效的方法是电除颤。一旦心电监测显示为心室颤动，应立即用200J能量进行直流电除颤，若无效可立即进行第二次和第三次除颤，能量分别增至200～300J和360J。如果连续3次除颤无效提示预后不良，应继续胸外按压和人工通气，并同时给予1mg肾上腺素静脉注射，随之再用360J 能量除颤一次。上述可重复。此时应努力改善通气和矫正血液生化指标的异常，以利重建稳定的心律。

3）药物治疗：在继续复苏的过程中可通过静脉给予抗心律失常药物达到稳定心电的作用。常用药物为利多卡因（1～1.5mg/kg，静脉注射），无效可给予胺碘酮或溴卞胺治疗。急性高钾血症引起的顽固性心室颤

动，可给予10%葡萄糖酸钙5～10ml静脉注射（速率为2～4ml/min）。对于心脏骤停复苏时间过长或早已存在酸中毒、高血钾可补充5%碳酸氢钠。

缓慢性心律失常、心室停顿的处理给予基础生命支持后，应尽力设法稳定自主心律，或设法起搏心脏。常用药物为肾上腺素及阿托品1～2mg静脉注射，亦可用异丙肾上腺素静脉滴注。可选择气管内给药或心内注入肾上腺素。心内注射的主要危险为冠状血管或心肌撕裂。若有条件，应争取施行临时性人工心脏起搏，如低血容量、低氧血症、心脏压塞、张力性气胸、药物过量，低体温及高钾血症等，并给予相应治疗。

经过心肺复苏使心脏节律恢复后，应着重维持稳定的心电与血流动力学状态。利多卡因、胺碘酮持续

静脉滴注，有助于维持心电稳定性，亦可选用普鲁卡因胺。儿茶酚胺不仅能较好的稳定心脏电活动，而且

具有良好的正性肌力和外周血管作用。其中肾上腺素为首选药，可考虑使用多巴胺或多巴酚丁胺。异丙肾

腺素可用于治疗原发性或电除颤后的心动过缓，以提高心率，增加心排血量。

4.护理

1.抢救配合

1)掌握心脏骤停的判断及正确的心肺复苏术。当患者意外发生意识丧失时,首先要判断是否由心脏骤停引起。可先用数秒钟观察患者对声音和周围环境的反应、皮肤的颜色、呼吸运动,同时立即触诊大动脉有无搏动。突发意识丧失,伴大动脉搏动消失,特别是心音消失,是心脏骤停的主要诊断指标。对于心电监护的病人,可见正常的波群消失,出现室颤波或成一直线。发现上述情况,立即呼救,同时顺序行心肺复苏:开放气道、人工呼吸、人工胸外按压、纠正低氧血症、除颤和复律、药物治疗等。

2)熟练的急救技术。如除颤仪、呼吸机、心电监护仪的使用,静脉通道的建立,氧气吸入,心脏起搏技术,心电图检查等。

3)熟练掌握常用复苏药物如肾上腺素、利多卡因、阿托品及呼吸兴奋剂的用法、用量、作用、副作用等。

4)抢救过程中分秒必争、动作敏捷、忙而不乱、及时准确地执行每一项医嘱,以提高复苏成功率。复苏成功后做好低温护理,防治脑水肿,密切观察病情变化,维持有效的循环和呼吸功能,预防再次心脏骤停。

2.护理体会

1)消除诱发因素心脏骤停与心脏性猝死明显的诱发因素是情绪波动、劳累、饱餐、排便等,做好这几方面的护理,能够减少猝死的发生。护士要向病人耐心讲解疾病知识,告诉病人保持情绪稳定的重要性:不可过劳;减少探视;饮食要少量多餐,吃清淡易消化的食物;刚入院的急性心肌梗死者常规口服缓泻剂来预防便秘,已发生便秘者,在采取口服缓泻剂、肛注开塞露、灌肠、扣出大便等排便措施前,可先吸氧、含化硝酸甘油、心电监护等,以预防和及时发现心脏骤停的发生。

2)加强病房巡视。密切观察病情变化,及时处理先兆症状:白天人多,要分工明确,责任到人,整体护理。夜间护士少,任务重,又是猝死发生的高峰期,巡视病房应重点突出,发现病人有胸闷、胸痛、烦躁、疲劳等

不适时要及时报告处理。对睡眠中的病人注意脉搏、呼吸、面色的观察。

3)加强低年资护士的培训。工作5年以下的低年资护士是值夜班的主要力量,这些护士缺乏工作经验,心理素质差,往往抢救过程比较混乱,延误抢救时间,而复苏的及时与否与复苏措施的切实性是影响复苏效果

的重要因素,为此应制订心脏骤停与心脏性猝死患者抢救流程图,使她们除有熟练的操作技能外,头脑中还

有一套合理、严谨、有序的抢救流程,从而使整个过程忙而不乱,有条不紊。

4）提高护士素质心脏骤停和心脏性猝死是临床急症,作为护士要有高度的责任心、较高的业务素质和良

好的心理素质,才能做到及时发现病情变化、准确及时的抢救和护理,最大限度提高复苏成功率,减少猝死的发生。

5.心脏骤停的预后

心脏骤停复苏成功的患者，及时地评估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心

室功能减退的患者心脏骤停复发的可能性较大，对抗心律失常药物的反应较差，死亡率较高。

急性心肌梗死早期的原发性心室颤动，为非血流动力学异常引起者，经及时除颤易获复律成功。急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好。相反急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停，预后往往不良。

继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停，即时死亡率高达59 % ～89 % ，心脏复苏往往不易成功。即使复苏成功，亦难以维持稳定的血流动力学状态。

6.心脏性猝死的预防

心脏性猝死的预防，很关键的一步是识别出高危人群。鉴于大多数心脏性猝死发生在冠心病患者，减轻心肌缺血、预防心肌梗死或缩小梗死范围等措施应能减少心脏性猝死的发生率。B受体阻滞剂能明显减少急性心肌梗死、心梗后及充血性心力衰竭患者心脏性猝死的发生。对扩张型心肌病、长QT 综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速及心肌桥患者，B受体阻滞剂亦有预防心脏性猝死的作用。血管紧张素转换酶抑制剂对减少充血性心力衰竭猝死的发生可能有作用。

抗心律失常药物治疗主要基于两个假设：频繁的室性期前收缩作为触发机制，可引发致命性心律失常；药物通过改善心电不稳定性而预防心律失常的发生。胺碘酮没有明显的负性肌力作用，对心肌梗死后合并左心室功能不全或心律失常的患者能显著减少心律失常导致的死亡，但对总死亡率无明显影响。胺碘酮在心脏性猝死的二级预防中优于传统的I类抗心律失常药物。

抗心律失常的外科手术治疗通常包括电生理标测下的室壁瘤切除术、心室心内膜切除术及冷冻消融技术，在预防心脏性猝死方面的作用有限。长QT 综合征患者，经B受体阻滞剂足量治疗后仍有晕厥发作或不能依从药物治疗的患者，可行左侧心脏交感神经切除术，对预防心脏性猝死的发生有一定作用。导管射频消融术对有器质性心脏病的心脏性猝死高危患者或心脏骤停存活者，其预防心脏性摔死的作用有待进一步研究。

近年的研究已证明，埋藏式心脏复律除颤器（ICD）能改善一些有高度猝死危险患者的预后。伴无症状性非持续性室速的陈旧性心肌梗死患者，及非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致心脏骤停的存活者、持续性室速及明确为快速性心律失常引起的晕厥患者，ICD 较其他方法能更好地预防心脏性猝死的发生。