(举例)月度行为安全观察与沟通报告表
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WI-NCCR-AG-020/001A
月度行为安全观察与沟通报告表
观察区域: 园区路面观察日期: 2015.04.17 观察人(签名): 李晓斌
序号员工的反应员工的位置个人防护装备工具和设备程序人体工效学整洁
1 调整个人
防护装备被撞击或被
夹住
眼睛和脸
部
不适合该
作业
没有建立是否符合人
体工效学原则
作业区域是
否整洁有序
2 改变原来
的位置高处坠落耳部未正确使
用
不适用重复的动作工作场所是
否井然有序
3 重新安排
工作绊倒或滑倒头部工具和设备
本身不安全
不可获取躯体位置材料及工具的
摆放是否适当
4 停止工作接触极端
温度的物体手和手臂
其他
员工不知道
或不理解释
姿势其它
5 接上地线触电脚和腿部没有遵照
执行
√工作场所
6 上锁挂牌接触、吸入
或吞食有害物质
呼吸系统其它工作区域设计
7 其他不合理的姿势√躯干工具和把手
8 接触转动设备其他照明
9 搬运负荷过重噪音
10 接触振动设备其它
11 其他
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观察可能造成的伤害（轻伤、
重伤、死亡）、其他事故产生问题原因整改建议
观察区域不安全行为或者状况的描述不安全行为的类别
园区路面1.换高杆灯灯泡时，梯子无人扶
员工位置轻伤高处作业重心不稳，易侧滑登高作业，梯子要有人扶稳
固定
2、高处作业需两人同时进行程序轻伤无安全监护人高处作业两人同时进行
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月度行为安全观察与沟通结果统计表
观察区域：园区路面时间：2015-04
观察类别可能造成的伤害(轻伤/重伤/死亡)、其他事故全部的不安全行为和状态
轻伤重伤死亡其它事故不安全行为数量不安全状态数量不安全行为/小时不安全状态/小时员工的反应0 0 0 0 0 0 0 0
员工的位置 1 0 0 0 0 1 0 0.016（60秒）个人防护装备0 0 0 0 0 0 0 0
工具和设备0 0 0 0 0 0 0 0
程序 1 0 0 0 1 0 0.0083（30秒）0
人体工效学0 0 0 0 0 0 0 0
整洁0 0 0 0 0 0 0 0
统计0 0 0 0 0 00 0
注：这是其中一次的统计，每月有四次，统计方法累计到表中即可