慢性心力衰竭患者的双心治疗

➢ 社会心理机制：病情严重、预后不良、治疗费用、就诊经历、家庭社会 关怀、“病耻感”等。
精神障碍已成为世界的第四大疾患，并将在2030年将成为社会负担最重的第 一大疾病，而心血管疾病的排名列于第三位。
心力衰竭和心理问题已经成为我国最严重的健康问题之一，越来越多的心力 衰竭患者合并有心理问题。
这两种疾病互为因果，互相影响，导致病情恶化，两者的共病问题已成为最 严重的健康问题之一，应引起临床工作者的高度重视。
Lancet Psychiatry, 6 (3), 211-224
1 心力衰竭与焦虑抑郁障碍
心力衰竭（HF）是指任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受 损的一组复杂临床综合征，是各种心血管疾病的终末阶段，具有发病率，致死 率高的特点。据《2018年中国心血管疾病报告》：我国现存心血管病患者2.9 亿，其中心力衰竭患者450万。
➢ 抑郁和焦虑显著影响心力衰竭患者的生活质量。
Sokoreli. Heart Fail Rev (2016) 21:49–63
3 CHF与焦虑抑郁的联系（发病机制）
➢ 生理机制：
焦虑抑郁情绪
诱发交感神经兴奋
释放大量的儿茶酚胺
影响去甲肾上腺素能 和5-HT能神经元
自主神经系统紊乱
心力衰竭
增加外周血管阻力 水钠潴留
我国对“双心”患者的管理不理想：中国心血管医师对抑郁和焦虑障碍患者诊 断率分别为3.7%和2.4%，平均治疗率仅为2.4%。
中华临床医师杂志(电子版),2014,(4):702-709. Olafiranye O,，Mind Brain, 2011,2(1):32-37. Eisele M. BMC Fam Pract,2013,14:180.
• 我觉得比平常容易紧张和 着急
• 我无缘无故地感到害怕
• 我容易心里烦乱或觉得惊 恐
• 我觉得我可能要发疯
• 我觉得一切都很好，也不 会发生什么不幸
• 我手脚发抖打颤
• 我因为头痛、头颈痛和背 痛而苦恼
• 我感觉容易衰弱和疲乏
• 我觉得心平气和，并且容 易安静坐着
• 我觉得心跳得很快
• 我因为一阵阵头晕而苦恼
心力衰竭的“双心”治疗
—关注躯体与心理，实现医学与人文的融合
重庆医科大学 王瑞钰
2020.04.01
一位心力衰竭患者的心声
体会过心力衰竭的感觉吗？我体会到了。此刻正在衰竭。 知道衰竭的感觉是怎样的吗？就是思维凝固、呼吸迟缓、四肢麻木、目光呆滞、 双唇紧锁、心疼抽搐的感觉，我真的感觉到了！ 我必须艰难地凭最后的意识一点点地理清思绪，必须靠坚强的意志一步步地挣 脱眼下的处境。 我的思维也快停滞了，或许离死亡不远了，真的。唯一还能感觉到的是眼眶里 还有动静，还有泪珠间断地滚落出来。原来生与死就一线之隔！只晓得挣扎过 后往下慢慢沉的时候那种感觉，脑袋里头一片空白。 然后就是不断地回忆……
7 药物治疗
1.选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs):帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰
2.5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs):文拉法新
传
统
3.去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA):米氮平
药
物
4.特异性5-HT再摄取抑制剂(SARIs):曲唑酮
治
疗
5.三环类药物(TCAs): 阿米替林、多虑平
的4至5倍。
The relationship between depression and congestive heart failure (CHF) has only recently been examined. Somewhere between 2 and 3 million Americans suffer from CHF. Approximately 400,000 new cases of CHF are diagnosed each year. The prevalence rates of depression in CHF samples range from 24%–42%.
□
7
难以集中注意力，如阅读报纸、 看电视等
□
8 走路或者说话尽量放慢速度以
引起他人注意， 或者相反，烦 躁不安、活动量超出平常
□
数天 □ □ □ □ □ □
□
□
一半以上天数 □ □ □ □ □ □
□ห้องสมุดไป่ตู้
□
几乎每天 □ □ □ □ □ □
□
□
9
有死了或自我伤害以后会更舒 服的想法
□
□
□
□
焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale, AS）（节选）
2019年，北京大学第六医院在《柳叶刀 · 精神病学》发表研究文章，对中国 精神卫生调查（CMHS）的患病率数据进行了报告：在中国，焦虑障碍患病率 最高，终生患病率为7.57%，12月患病率为4.98%；抑郁症的终身患病率为6.9%， 12个月患病率为3.6%。根据这个数据估算，到目前为止，中国有超过9500万的 抑郁症患者。
则需进行药物治疗； ➢ 使用抗焦虑、抑郁药物过程中需严密监测药物的不良反应； ➢ 药物治疗的基础上辅以心理、社会干预等综合治疗； ➢ 对于重症精神疾病，如双相情感障碍、有自杀企图或自杀行为、伴有精神病
性症状的抑郁症以及抗焦虑抑郁治疗4至8周症状无缓解的患者应积极转精神 科进一步就诊。
治疗的困窘：医疗安全与医疗资质？
利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使人
疗
们能够有意识地控制自己的心理活动。
➢ 运动和康复训练
心衰治疗与心脏康复？
运动康复训练
2013年 ACCF/AHA心力衰竭管理指南推荐对心衰患 者进行安全有效的运动训练（或规律地体力活动） 以改善其功能状态，推荐级别为I（A）。
9 总结
心力慢性衰竭患者（CHF）中焦虑抑郁障碍的发病率逐年增高，最新研究显示中国 CHF患者抑郁与焦虑障碍的发病率为40.1%，且焦虑抑郁发病率与心功能级别呈正向关。 国外研究显示：美国心力衰竭患者中抑郁的发病率为21.5%，焦虑障碍的患病率为38% 至70%。焦虑抑郁障碍在CHF患者中的发病率明显高于其他心脏疾病，并且是一般人群
6.单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：苯乙肼、吗氯贝胺
7.5-HT受体激动剂：坦度螺酮、丁螺环酮
目前还缺乏正式评价抗抑郁药在CHF患者中的安全性和有效性的大型临床 对照研究和指南推荐。
8 非药物治疗
➢ 心理治疗与心理康复：
非
认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭支持等。
药
物
➢ 生物反馈技术：
治
➢ 心力衰竭患者中焦虑抑郁障碍发病率高，但识别率低，治疗欠佳； ➢ 焦虑、抑郁障碍与心力衰竭具有密切的内在联系； ➢ 双心治疗是改善“双心”患者症状和预后的重要方法； ➢ 双心治疗目前也存在一定困窘：处方权？标准化治疗？ ➢ “社会-心理-生物” 医学模式是未来医学/健康管理的发展方向。
Thank you!
目前缺乏统一的诊断标准
“双心”患者的识别和诊断
病人健康问卷（PHQ-9）（节选）
指导语：在过去两周内，下列情况是否困惑过您以及有过几次：
无
1 做事兴趣下降
□
2
感觉沮丧，忧郁，感觉不到希 望
□
3 晚上无法入睡或睡眠过多
□
4 感觉疲惫，精力减退
□
5 胃口很差，或者吃得过多
□
6
自我感觉很差，觉得自己很失 败或者连累了家人
4 双心医学的提出
双心医学（Psycho-cardiology）,又称心理心脏病学，是研究和处理心理心脏疾 病与情绪、社会环境和行为相关的科学。“双心医学”在强调治疗患者躯体上存在 的心血管疾病的同时，关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，倡导 真正意义上的健康——心身的全面和谐统一。
双心医学遵循“社会-心理-生物医学” 模式，强调综合治疗，对患者进行多层次 多角度治疗干预。
Guck TP1, Congest Heart Fail. 2003 May-Jun;9(3):163-9
2 焦虑抑郁障碍对CHF患者的不良后果
➢ 抑郁和焦虑可导致心力衰竭症状的加重，且心理障碍的严重性与患者的心衰 程度呈正相关；
➢ 抑郁和焦虑会影响心力衰竭患者的预后，增加CHF患者的死亡率和再入院率， 是预测心衰患者预后的危险因素之一；
• 我有晕倒发作，或觉得要 晕倒似的
“双心”患者的诊断需心内科、精神科等多学科协作
6 “双心”患者的治疗原则
➢ 处理心力衰竭为主，适当加用抗焦虑、抑郁药，症状缓解后逐渐停药； ➢ 积极寻找诱发焦虑、抑郁障碍的诱因，针对不同诱因进行不同处理； ➢ 一过性抑郁一般无需特殊处理,症状持续但不严重，心理治疗为主，症状严重
“双心医学”是“人的科学”！
5 “双心”患者的识别和诊断
心力衰竭患者出现以下心理问题时需考虑合并焦虑抑郁障碍: 1.患者以心累、气促、活动耐量严重下降为主要表现，但实际心功能与临床体 征不符，相关辅助检查未发现器质性心脏病加重的证据，多次反复就诊，常规 治疗效果不佳； 2.患者心境低落，疲乏无力，食欲下降，少语懒言，悲观厌世，对治疗不配合， 甚至拒绝治疗，对自身病情过于悲观，存在自杀观念等； 3.患者情绪激动，惊恐易怒，坐立不安，呼吸急促，提心吊胆，多种躯体不适， 过分关注自身病情，病情稍有变化即焦虑不安。