产前胎儿监护实践指南(2021年版)解读

产前胎儿监护实践指南(2021年版)解读产前胎儿监护的目的是降低死胎及死产的风险。胎心监护、实时超声及脐动脉彩色多普勒血流监测已经作为产前胎儿监护的主要技术运用于胎儿健康状况评估。产前胎儿监护已常规应用于已经存在母体疾病（如高血压、糖尿病）和已出现妊娠相关并发症（如胎儿生长受限等）的孕妇发生胎儿死亡风险的评估。基于此，美国妇产科医师学会（ACOG）于2021 年发布了《产前胎儿监护实践指南（2021 版）》［1］，以替代之前2014年版，旨在对产前胎儿监护提供更为科学的临床管理和指导。

1 产前胎儿监护技术

1.1胎动评估孕妇自觉胎动减少可能是胎儿死亡的征兆之一［2］。因此，胎动作为产前胎儿监护的有效方法之一，孕妇可将其作为自我评估胎儿宫内情况的有效方法。

解读：临床上存在多种胎动计数方法。ACOG提出了2种胎动评估的方法：（1）孕妇取侧卧位［3］，2h内胎动计数≥10次为满意。（2）指导孕妇每周进行3 次，每次1h的胎动计数，确定胎动次数的基线水平，胎动计数达到或超过基线水平为满意［4］。无论采用何种胎动计数方法，若胎动未达到满意计数，则需进行进一步的胎儿监护。

值得注意的是，一项涵盖5 项随机对照试验及纳入超过45 万名胎儿的荟萃分析发现，接受胎动评估（胎儿踢腿计数法）与未接受胎动评估的孕妇围产期结局差异无统计学意义。胎动评估组的围产期死亡率为0.54%（1252/229 943），非胎动评估组为0.59%（944/159 755）。两组的围产期不良结局发生率差异无统计学意义。然而，胎动评估组在早产率、引产率及剖宫产率略高于非胎动评估组，分别为7.6%vs. 7.1%、36.6% vs. 31.6%、28.2% vs. 25.3%，差异有统计学意义。需要更多的研究确定胎动评估是否有益，此外，还需警惕胎动评估所致的医源性分娩干预对母胎造成的危害［5］。

1.2 宫缩应激试验（CST）CST以胎心率对宫缩的反应为基础。宫缩时胎儿出现一过性缺氧；

亚缺氧状态的胎儿在子宫收缩时缺氧加重，胎心率可能出现晚期减速；在一些羊水过少病例中，宫缩时脐带受压，胎心率发生变异减速。

解读：ACOG推荐CST方法：孕妇取侧卧位，胎儿监护仪同时记录胎心率及宫缩情况。要求10 min内至少出现3次持续40s以上的子宫收缩。若规定时间内宫缩持续时间及次数未达标，可通过乳头刺激或缩宫素诱导宫缩。刺激乳头可成功诱导宫缩，且所需时间仅为静脉滴注缩宫素诱导宫缩时间的1/2［6］。当孕周小于37 周的孕妇出现NST无反应型时，使用CST安全有效［7］，CST的禁忌证与阴道分娩的禁忌证相同［8］。CST判读结果见表1。

1.3 无应激试验（NST）在胎儿神经系统发育正常且无酸中毒情况下，胎动时胎心率出现短暂上升，属于胎儿自主功能正常的表现。无反应型通常与胎儿睡眠周期有关，但也可能与胎儿中枢神经损伤（酸中毒）有关。

解读：ACOG推荐NST试验方法：患者取半坐卧位（头部抬高约30°）［9］。NST 试验时间不少于20 min，考虑到胎儿睡眠周期，监测时间可能需要40 min或以上。声音

震动刺激也可诱发胎心率加速，如果需要声音震动刺激，需将装置安置于孕妇腹部，刺激1~2s，可重复3 次，时间逐渐延长至3s。NST试验结果可分为反应型和无反应型。国际上存在多种反应型的定义。最常用的反应型NST 定义是：20 min 内出现2 次及2 次以上的胎心加速［10］。无反应型NST是指超过40 min的胎心监护未获得满意的胎心加速。孕32 周以上NST 对胎儿宫内状态有满意的预测价值［11-12］。50%的NST检测可能出现变异减速，如果变异减速的时间少于30s 且未反复出现，则无需产科干预。重复出现的变异减速（20 min 内出现3 次以上）可增加剖宫产率［13-14］。胎心率下降持续1 min以上可显著增加剖宫产及胎儿死亡的风险［15-17］。出现此种NST 结果时，应全面评估胎心率下降的原因，选择终止妊娠的时机。

1.4 胎儿生物物理评分（BPP）BPP 由胎儿呼吸运动（FBM）、胎动（FM）、胎儿张力（FT）、羊水最大暗区垂直深度（AFV）及无应激试验（NST）5部分评分相加组成。

解读：评分标准：其中每项评分正常为2 分，异常为0分，综合评分8～10分为正常，6分为可疑，4分及以下为异常。值得注意的是，如AFV异常，无论其他各项评分如何，均需要进一步检查［18-19］。

1.5 改良生物物理评分妊娠中期后，羊水主要来源为胎儿尿液。母体血液高凝状态、胎盘灌注不足、胎盘功能不良等原因引起胎儿肾脏血流减少，是导致羊水过少的主要原因之一。临床常以羊水量评估胎盘功能。改良BPP包括NST和羊水量的评估［20］。AFV＞2cm且NST为反应型则改良BPP正常；若AVF≤2cm或者NST可疑/无反应型为异常。

1.6 脐动脉多普勒血流测定脐动脉多普勒血流测定是产前常规胎儿监护的方法之一。该技术以发育正常及胎儿生长受限（FGR）胎儿脐血流波形差异为基础。

解读：正常胎儿脐动脉血流表现为高速低阻状态，FGR由于脑保护效应，脐动脉舒张末期血流较正常妊娠下降［21-23］，严重者甚至出现舒张期血流消失。脐动脉舒张期血流

消失及反向与围产期胎儿死亡率增加相关［24］。临床脐动脉血流超声监测指标有收缩期最大血流速度/舒张末期最大血流速度（S/D）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）等。脐动脉多普勒测定目前对正常胎儿的健康评估作用有限。

2 临床注意事项及建议

2.1 产前胎儿监护可靠性因假阴性率低，胎儿监护结果绝大多数情况下可靠。假阴性率的定义是胎儿监护结果正常1 周内胎儿死亡的发生率。尽管脐动脉多普勒血流测定尚无类似的数据，但一项随机临床试验利用脐动脉多普勒血流检测作为胎儿监护手段，结果显示，214例FGR孕妇未出现胎儿死亡（阴性预测值为100%）［25］。但是，近期胎儿监护结果正常不能作为不再继续产前胎儿监护的理由。

2.2 产前胎儿监护是否可以降低胎儿死亡率，改善围产期结局目前，仍缺乏产前胎儿监护有效性的循证证据。既往证据发现，已行产前胎儿监护者胎儿死亡率显著低于同一机构同期的胎儿死亡率［20，26-27］。尽管产前胎儿监护的有效性尚未证实，但产前胎儿监护已经广泛纳入发达国家的孕期检查。

2.3 产前胎儿监护适应证由于现阶段尚无产前胎儿监护能够改善围产期结局的相关证据，产前胎儿监护的适应症主要用于可导致胎儿死亡风险增加的高危妊娠。产前胎儿监护适应证见表2［28］。

2.4 产前胎儿监护起始时间开始进行产前胎儿监测的时间应由临床医生和孕妇共同决定。

解读：医患共同决策产前胎儿监护的时机及地点对死胎高风险孕妇尤为重要［29］。开始产前胎儿监测的时机需要考虑以下几个方面：新生儿预后、胎儿死亡风险、孕妇疾病严重程度、假阳性监护结果导致医源性早产对母胎造成的损害等。研究表明：孕32周及以后开始产前胎儿监护适宜于大多数孕妇［29-32］。但对于存在高危因素（如慢性高血压、FGR 等）的孕妇，产前胎儿监护起始时间参考表2。