急性心肌梗死讲课ppt课件

不典型者：
T波仅有微细的外型变化
振幅相对增高而无高尖T波出现
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急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期）
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急性心肌梗死心电图
ST段的改变 ⑴ST段抬高出现的时间： ST段抬高出现在超急性期T波改变出现后，坏死性Q波出 前，损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现， 心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的 心电图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。
生肺水肿
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急性心肌梗死的心电图分类
透壁性心梗和非透壁性心梗（20世纪80 年代前）
Q波心梗和非Q波心梗（80年代）
ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗 （到近年随着再灌注治疗的临床应用已 演变为）
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ST段抬高心肌梗死血栓为富含红细胞及 纤维蛋白原的红色血栓
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放射痛：
部分病 例可放射 至左上臂 尺侧、下 颌、颈部、 上背部。
临床表现
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其他症状
1. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 2. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 3. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约 20%,主要
为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严 重者可发
新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死
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病因和发病机制
一、基本病因：
冠状动脉粥样硬化（个别为冠状 动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓 塞）→严重狭窄。
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ACS发病机制
斑块破裂 血小板粘附
血小板激活
血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛
微血栓引起NSTEMI
血栓完全堵塞动脉引起STEMI
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ST段抬高型心肌梗死
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急性心肌梗死心电图
T波改变 1、超急性期的T波改变 ⑴ 出现的时间：心肌严
重、持续缺血和胸痛发 作的同时，或其后几分 钟到几小时
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急性心肌梗死心电图
⑵心电图特征
典型者：
T波增高变尖
呈帐顶状或尖峰状
电压振幅可达2mV
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➢ ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重 要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST 段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv； 和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态： 随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上 型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的 过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
左 回
分为左前降支（LAD）和左回
旋
支
旋支（LCX）；
脉
左
前 降
3.临床常将左前降支（LAD）
支
、左回旋支（LCX）和右冠脉
（RCA）视为三大主支 。
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心肌梗死 （myocardial infarction，MI）
定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病 变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减 少或中断使得心肌严重而持久的缺血导 致心肌坏死
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
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不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
血栓
→
外膜
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破裂的斑块
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二 诱因
Ⅲ 级 有急性肺水肿
Ⅳ 级 有心源性休克
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诊断思路
心肌损伤特异性 标志物
特征性心电图
缺血症状
AMI
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典型缺血 症状
1. 疼痛: 胸骨后或心前区剧烈的压榨样、挤压 痛、闷痛、钝痛，程度重、时间长、休息或含 化硝酸甘油无效
a、可有放散痛 b、可伴有胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛
6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者
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病理
冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）
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病理演变
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗
）
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病理生理
血流动力学变化
左心室舒张和收缩功能障碍所致
EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常
心室重塑（remodeling）
心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应 及电活动均有持续不断的影响。
泵衰竭 （ Killip分级 ）
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野
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A、凹面向上型 B.斜直型
D.墓碑型
E.巨R波型
C.凸面向 上型
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STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
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急性前间壁、前壁心肌梗死
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急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死
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急性心肌梗死的识别
心血管科 王丽艳
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急性心肌梗死
1、发病机制 2、临床表现 3、诊断标准 4、鉴别诊断 5、治疗原则
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冠状动脉解剖
图示
1.冠状动脉分为左冠脉系统
左
冠
状
和右冠脉系统；
动
脉
主 干
2.左冠脉主干（LM）粗短，
起于左冠脉窦、长约2-3cm，
右 冠 状 动
非ST段抬高心肌梗死血栓为富含血小板 的白色血栓
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ST段抬高心肌梗死特征心电图
心梗心电图分期 急性期 缺血性T波— 1.超急期 损伤性ST段—2.进展期 坏死性Q波— 3.确立期 亚急性期 T波演变 坏死性Q波 慢性期 坏死性Q波
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ST段抬高型心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本 改变包括：T波、 ST段及Q波
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心电图表现
ST段抬高
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梗急 死性
广 泛 前 壁 心 肌
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心电图表现
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➢Q波
急性心肌梗死后6～14h，多数患者心电图出现病理性Q波 新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之一。传统 观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现 难以恢复。目前认为出现病理性Q波的原因有两种：①组织 学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；②心肌顿抑一 过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。