沥青见证取样委托单

沥青取样委托书

委托单位：____________________委托人：____________________联系电话：____________________电子邮件：____________________受托单位：____________________受托人：____________________联系电话：____________________电子邮件：____________________根据《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国标准化法》的相关规定，为确保沥青产品的质量符合国家标准，现委托贵单位对以下沥青样品进行取样检测。

现将有关事项说明如下：一、样品信息1. 样品名称：____________________2. 样品规格：____________________3. 样品来源：____________________4. 样品数量：____________________5. 样品采集时间：____________________二、取样要求1. 样品采集应严格按照国家标准和行业规范进行，确保样品的代表性、准确性和可靠性。

2. 样品采集后应立即密封包装，防止样品受到污染或变质。

3. 样品包装应清晰标注样品名称、规格、采集时间等信息。

4. 样品包装应使用防潮、防尘、防压的材料，确保样品在运输过程中不受损害。

三、检测项目1. 沥青软化点2. 沥青针入度3. 沥青延度4. 沥青密度5. 沥青闪点6. 沥青溶解度7. 沥青酸度8. 沥青炭黑含量9. 沥青老化性能四、委托事项1. 贵单位应指派具有相应资质的专业人员负责样品的采集、封装和运输工作。

2. 贵单位应在收到样品后，及时进行检测，并在规定的时间内出具检测报告。

3. 检测报告应真实、准确、完整，符合国家相关法律法规的要求。

4. 委托单位对检测报告具有保密义务，未经委托单位同意，不得向任何第三方泄露。

五、费用及支付方式1. 检测费用：____________________元。

见证取样委托单

委托编号
2014WTJY-004
委托日期
2014年2月17日
委托单位
宁夏青龙管业股份
材料名称
预应力混凝土用钢丝
工程名称
禹门口提水东扩工程〔二期〕PCCP制作一标
抽样方法
现场取样
品种规格
5.00-1570-WCD-P
见证单位
山西北龙工程监理
样品数量
力学3根、化学1根
使用部位
PCCP管道
检验依据
GB/T5223-2002
生产厂家
安阳胜利石场
项目编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1
颗粒级配
6
针片状颗粒含量
2
泥块含量
7
超逊径含量
3
含泥量
8
密度
4
吸水率
9
化学试验
5
压碎值
10
备注:
见证员(签字盖章):
联系:
日期:
取样员(签字盖章)
联系:
日期:
见证取样委托单
委托编号
2014WTJY-010
委托日期
2014年2月17日
委托单位
宁夏青龙管业股份
弯曲
9
S
5
扭转
10
C
备注:
见证员(签字盖章):
联系:
日期:
取样员(签字盖章)
联系:
日期:
见证取样委托单
委托编号
2014WTJY-003
委托日期
2014年2月17日
委托单位
宁夏青龙管业股份
材料名称
预应力混凝土用钢丝
工程名称
禹门口提水东扩工程〔二期〕PCCP制作一标

见证取样送检人员授权委托书

见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
检测单位：xxx
附件表四
附件表五
建材检测委托合同单（一）№：
委托单位
工程名称
建设单位
监督注册号
监理单位
见证员及上岗证号
施工单位
送样人及
上岗证号
工程地址及
联系电话
送样日期
样品
名称
使用部位
品种规格
牌号
质保书
编号
代表
数量
产地
样品状态
要求检测项目
原
材
钢
板
□屈服点 □屈服强度 □抗拉强度
□延伸率 □冷弯□反复弯曲
□GB 700-88《碳素结构钢》
其它
焊
接
钢
材
钢
板
□拉伸性能 □冷弯
检测依据：
□JGJ 18-2003《钢筋焊接及验收规程》
□GB/T1591-94《低合金高强度结构钢》
□GB1499-1998《钢筋砼用热轧带肋钢筋》
□GB/T 701-1997《低碳钢热轧圆盘条》
□GB 700-88《碳素结构钢》
砂石
□颗粒级配□表观密度□含泥量□针片状□泥块含量□其它
检测依据：
□JGJ 52-2006《普通砼用砂、石质量标准及检验方法》

见证取样实验委托单及范例

见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。

针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。

三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。

在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。

五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。

保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。

六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。

七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。

请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。

八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。

九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。

十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。

见证取样送样委托单(全套)

2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证明
人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)
第二联:交试验室(绿)
第三联:委托单位取报告凭证(黄)
样人
预定取报告日期
付年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证明
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号：工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源检验编号
现场见证取样
委托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样日期
收年月日
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位
见证人
送样人
(盖章)
(签字)
(签字)
样品来源

公路市政工程见证取样委托单(模板)

检测单位：电话：
取样说明：
监理单位（章）
年月日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。
委托编号：
见证取样委托单
编号：
委托单位（公章）：工程名称：
产品名称
注册商标
检测项目
检测依据规格型号及牌号来自出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
产品质量等级
生产日期或批号
生产厂名
供应商名
样品编号及状态
代表部位（层次、轴线）
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
样品编号
建设单位
施工单位：电话：

见证取样送检委托单(范本)

委托编号：
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件检验编号
名称
热扎钢筋
强度等级
牌号代号
HRB 335
委托日期
规格
钢筋
标志
φ14
工程地点
施工单位
监理单位
见证人(签字)
送样人(签字)
联系电话
表面形状
螺纹
送代
生产厂样表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋

路基路面现场检测委托书一

路基路面现场检测委托书（一）
委托单位
工程名称
委托人签名
联系电话
委托日期
见证单位
见证人签名
施工单位
余样处理
口退还口留样
口无需退还
工程地址
检测类别
口现场检测口见证取样检测口其他检测报告
口自取口邮寄
报告份数
依据标准
JTG3450-2019《公路路基路面现场测试规程》
判定依据
□JTGF80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》□设计文件
委托编号
检测编号
确认人
备注
双方承诺
委托方：我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，见证人签名真实有效，并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认，我方保证按时交清检测费用。
检测单位：我方保证检测的科学性、公正性和准确性，对检测数据及结论负责；对委托方提供的检测样品和技术资料保密；对委托方所填写的委托检测产品及参数予以确认。
联系电话：地址：号3栋1层1号
检测项目
设计值
路基路面基本信息
回弹弯沉
检测部位
路宽
车道数
口土路床口水泥稳定层□沥青—层
口混凝土面层口连砂石基层口级配碎石基层
平整度
检测方式
口单杆检测口连续测定
检测部位
□土路床口水泥稳定—层口沥青层
口混凝土面层口连砂石基层口级配碎石基层
渗水系数
结构层次
路面类型
检测部位
路面摩擦系数
结构层次
路面类型
检测部位
说明
1、双划线以上由委托方填写。请在有“口〃的地方划“「或或不填写。〃「代表选择，〃X〃或不填写代表不选择。本委托单一式两份，委托方一份，检测公司一份；

见证取样试验委托单

委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园2#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园26#楼委托日期：2015年10月26日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：金谷华府17#楼委托日期：2015年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园27#楼委托日期：2015年7月21日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：明珠7#楼委托日期：2015年8月7日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金湖宾馆委托日期：2015 年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：星河湾花园1#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：2015 年9月18日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页。

材料见证取样送检委托单表格

见证取样送检人员授权委托书
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（六）（混凝土配合比、砂浆配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）（粉煤灰、外加剂）
XX工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（九）（沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样）
材料见证取样送检委托单（十）（水稳配合比、级配碎石、砾石配合比、石灰稳定土配合比、沥青混凝土配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十一）（水稳混合料、石灰稳定土混合料）
XX工程质量检测有限责任公司道路现场检测委托单（十五）。

沥青混合料马歇尔、抽提试验见证取样委托单

山通路桥沥青拌合站
出厂日期规格设计油石比
年
月
日
随机王瑞峰1020855
样品数量取样日期送样日期年年月月日日
要求试验项目
［］抽提［］马歇尔［］油石比［］矿料间隙率［］饱和度［］空隙率［］级配曲线［］毛体积密度［］粉胶比［］沥青膜厚度
联系人电话
13669326385
送样人
沥青混合料马歇尔、抽提试验见证取样委托单
见证取样委托单编号委托单位工程名称使用部位及用途监理单位样品名称生产厂家型号目标配合比报告编号取样地点及桩号抽取方式取样人及证书号取样见证人及证书号甘肃铁科建设工程咨询有限公司沥青混合料山东通达路桥工程有限公司陕西分公司兰州新区经十路（新城大道）道路工程
杨永瑞
备注说明来自请在备注栏中添写特殊性试验项目.
委托单位(盖章) 收样人：收样日期：年月日

见证取样表格

3、本委托单无见证人签字无效。
委托试验单位
委托日期
年月日
施工单位
监理单位
实验名称
样品名称
样品数量
产地
（生产厂家）
及要求
取样人
（签字、章）
见证人
（签字、章）
收样人
(签字)
领取报告人
(签字)
备注
1、取样人和见证人应对样品代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
见证取样记录表
工程名称
样品名称
样品编号
样品使用的工程位置
工程量（进货量）
取样日期
取样地点
施工单位
取样员及上岗证号
监理单位
见证员及上岗证号
取样数量
取样方法
施工单位
年月日
监理单位
年月日
注：本表一式三份，施工、监理单位各存一分，交工程质量检测单位一分
见证取样试验委托单
委托编号：试验编号
工程名称
使用部位

沥青见证取样送样委托单

收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则其报告一律无效。
(一式两份)
沥青见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
样品名称
规格型号
生产厂家Biblioteka 送样数量代表批量使用部位
检验
项目
检验
依据
样品处理方法
保留（）、丢弃（）、取回（）
确认签名
收样日期
年月日

5.自粘聚合物改性沥青防水卷材送检委托单

按上表面材料
公称厚度（mm）
公称面积
生产日期
及出厂编号
样品编号
无胎基（N类）
聚酯胎基(PY类)
Ⅰ
Ⅱ
N类：聚乙烯膜(PE)、聚酯膜（PET）
无膜双面自粘（D）
PY类：聚乙烯膜(PE)、细砂(S)
无膜双面自粘（D）
N类：1.21.5
2.0
PY类：2.03.0
4.0
10m2
15m2
20m2
30m2
检测依据
GB 23441-2009《自粘聚合物改性沥青防水卷材》JG/T 1075-2008《种植屋面用耐根穿刺防水卷材》口委托方指定：
检测项目
N类：拉伸性能耐热性低温柔性不透水性钉杆撕裂强度其它（请填写）
PY类：拉伸性能耐热性低温柔性不透水性其它（请填写）
见证员：
见证单位（见证印章）
见证日期：
委托人：
联系电话：
说明
1.本表由委托单位填写，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章,字迹应清楚工整。
2.见证人员和委托人员应对所填内容的真实性负法律责任。
3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。
4.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。
5.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
自粘聚合物改性沥青防水卷材送检委托单
工程名称
工程来样方式
口见证送样口监督抽检口自检
施工单位
样品处理意见
口退样口检测单位自己处理
样品名称
自粘聚合物改性沥青防水卷材
生产厂家
产品标记
自粘卷材N Ⅰ PE 2.0 20 GB 23441-2009

建筑工地、委托单、见证取样所需资料

见证取样所需资料
1、见证取样单——附件1
2、取（送）样人员委托授权书——附件2
3、见证人员委托授权书——附件3
4、取（送）样人员证书复印件
5、见证人员证书复印件
6、取（送）样人员身份证复印件
7、见证人员身份证复印件
见证取样单
工程名称：样品名称：
注：此表一式四份，填写后连同样品一起送检，并作为交工资料存档。

取（送）样人员委托授权书
注：本表一式四份郑州市重点建设工程质量监督中心监制
见证人员委托授权书
注：本表一式四份郑州市重点建设工程质量监督中心监制。

见证取样送样委托单

混凝土试件目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位(盖章)
目击人(签字)
吴中发
送样人(签字)
吴祥林
,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说
目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
2.
明
3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)第二联:交试验室(绿)第三联:委托单位取报告凭证(黄)第四联:交目击单位(红)
水泥目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾
IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位(盖章)
目击人(签字)
吴中发
送样人(签字)
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
厂家牌号
品种等级
出厂编号
送样数量
代表批量

沥青混合料生产配合比验证检验委托单

佛山市顺德区建设工程质量安全监督检测中心
沥青混合料生产配合比验证检验委托单
表号：TR-X-397 委托编号：委托日期：年月日
说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。

2、见证人对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。

3、工程质量监督部门对监督样品的代表性和取样、
送检的真实性负责。

4、对于选定的项目可以打“√”方式在“□”内标注。

5、本中心保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。

6、本中心地址：顺德区大良金榜河西牛岗顶。

电话：服务热线：传真：、第一联：检测单位存（白色）第二联：委托方存（黄色）第三联：收发室存（蓝色）。