住院病人查房记录
护理查房记录【范本模板】
护理查房记录日期：2015—09-28 时间：12：15 地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX 床号:1床姓名：XXX诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏主查人:A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等2。
熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4。
了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人:各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房，选择了抑郁症伴发室性早搏的个案,下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史：C护士（N2):患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因“情绪低1月,疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查,提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫）,家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常,未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院.健康史：既往史、个人史、家族史:无特殊.入院查体:意识清，生命体征正常，身高:183cm 体重90kg.心肺（—）,腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征.物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣,自知力缺如.风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。
诊断：1。
抑郁症2. 室性早搏。
查房记录怎么写
查房记录怎么写导读：本文是关于查房记录怎么写，希望能帮助到您！查房记录怎么写查房记录（一）住院医师应每日查房，并按时书写病程记录。
（二）科主任查房每周至少一次。
科主任不在位时，由副主任或代理科主任职责的其他上级医师执行。
其他高职医师查房记录不能代替科主任查房记录。
应记录病情询问、查体发现、病情分析、诊断治疗的修正意见及进一步检查治疗指示。
科主任查房记录要设“某某某主任查房记录”标题或在记录中有主任的姓名。
主任查房记录不能代替病程记录。
（三）上级医师的重点查房应随时进行，查房内容记于病程记录中。
（四）查房记录示范20**一2一8李某某主任查房记录李某某主任看过病人后分析：该患者主要临床特征为：①青年女性；②间歇发热伴四肢关节疼痛；③腕、躁关节肿胀；④第一心音低钝，心尖部II级收缩期杂音；⑤前臂伸侧、胫骨前有皮下结节；⑥血沉增快。
根据风湿热的诊断标准符合3个主要条件（心肌炎、关节炎及皮下小结）和3个次要条件（发热、关节疼痛、血沉增快），故同意诊断为风湿热（活动期））应给予系统治疗，包括：①卧床休息；②消除溶血性链球菌感染，静滴青霉素或先锋霉素半月；③水杨酸盐：阿斯匹林ig,每日3-4次，症状缓解后至少用3jj;④使用皮质激素，强的松或地塞米松用2一3 个月。
为排除其他疾病还需拍胸部正、侧位片和类风湿因子检查。
主任查房指示已执行。
李某某20** -2 -9刘某某主任医师教学查房记录刘主任医师查房总结：该患者的主要症状为长期发热、关节疼痛。
主要体征有心尖部第一心音低钝，闻及n级不传导收缩期杂音，腕、踩关节肿胀，前臂伸侧、胫骨前有皮下结节。
检验血沉增快，抗“0”增高。
根据患者病史、体征和检验检查，风湿热的诊断可以成立。
但长期发热伴关节疼痛症状应注意与以下几种疾病鉴别：①类风湿性关节炎，主要区别点是类风湿性关节炎多不侵及心脏，心电图一般无异常发现，无溶血性链球菌感染为前驱，多发生在对称性小关节，可致小关节梭形及圆锥形畸形。
经典查房记录
经典查房记录经典查房记录，对于刚毕业的同学有很大的帮助：1，一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了（身边亲身发生的事情，后来主任把那病历从六楼扔了下去）2，一病程这样写：患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。
3，一实习生病程中描述：..患者稍显苍老的头上缀着点点银丝.4，又一经典：****年*月**日**AM 今天病人一般状况良好，**主任医师查看病人，哼了一声就走了5，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。
6，绝对经典：X X 患者神志清,精神好,能吃能喝，切口长势喜人.7，X X主任医师查房后指示：７床病人病情危重，应当急诊手术，但１８床病人病情更重，先给１８床做完后再给7床做．8，一位实习生的入院病程（适值夏天因为患者告诉她，一段时间不爱吃饭，只喝啤酒）：患者一度以啤酒为生9，经典主诉：尿尿尿不出尿来3天10，95年在南京军区总医院实习时，有个医科大学的实习同学写道：患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。
给予果导1片，大便未解出，又给1片，还是没有解出。
请示主治医师，指示再给2片。
病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。
当时在南总广为流传。
11，五年前某主任病程记录：该病人高度怀疑腹腔实质脏器破裂，故申请B超超之，如有之，则剖腹探查之12，94年我实习时，有一同学写到今日上午病人感腹痛，给予度冷丁一支肌注，结果立杆见影，腹痛消失。
病史陈述者：患者本人病史可靠程度：绝对可靠13，一个晚期肿瘤的病人的主任查房：，XX大夫边洗手边说，不行了，不行了,这个病人没治了，。
14，某院眼科一位大名鼎鼎的教授查房：***主任查房，今天没说什么15，一位同学病程：***主任查房意见：只能死马当活马医了。
三级医师查房记录
三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX目前病情：患者自入院以来，病情相对平稳。
今日查房，患者生命体征平稳，无明显不适。
患者尚未开始特殊治疗，未出现药物不良反应或过敏症状。
经观察，患者病情对治疗方案有良好的响应。
专科会诊与治疗：1. 内科会诊：患者于入院后被内科医师会诊，进行详细的身体检查和病情评估。
根据其症状和体征，排除了内科疾病的可能性。
内科医师建议进一步检查，以明确诊断。
2. 外科会诊：患者经外科医师会诊，进行腹部超声和CT扫描，以排除腹腔内器官病变。
目前未见明显异常。
3. 放射科：患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量，并获取X光片等影像资料，以协助综合判断患者的骨骼发育情况。
4. 检验科：患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。
甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。
治疗计划：1. 继续观察：患者需继续留院观察，监测生命体征的变化，并配合医护人员进行进一步的检查。
2. 评估治疗方案：综合各学科的检查结果后，制定更加详细的治疗方案。
考虑针对患者的具体情况做出相关调整。
3. 营养支持：患者需要保证充足的营养摄入，根据患者的饮食习惯，制定合理的膳食方案。
在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时，注意提供足够的热量。
4. 心理关怀：患者在住院期间可能会面临各种不适和压力，医护人员将配合心理科医师，提供相应的心理支持和帮助。
5. 家属教育：将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项，解答其关切和疑虑，并提供必要的护理和康复指导。
6. 出院评估：患者在病情稳定后，将进行出院评估，以确定是否满足出院的标准。
总结：患者目前情况稳定，生命体征正常。
根据专科会诊结果，排除了内科和外科疾病的可能性，但部分检查结果仍待出具。
治疗计划将继续观察患者情况，评估治疗方案，并提供全面的心理关怀和家属教育。
普外科医生查房记录范文
普外科医生查房记录范文日期：[具体日期]查房医生：[医生姓名]一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，床号：[X]床，住院号：[住院号]。
诊断：[详细诊断，如急性阑尾炎]二、查房情况。
# （一）进入病房。
今天早上查房，一进病房就看见[患者姓名]大哥（大姐）正精神抖擞地看着电视呢，我就开玩笑说：“您这状态哪像个病人呀，都快把这病房当度假屋啦。
”大哥（大姐）笑着回我：“这还不是多亏了你们医生护士照顾得好。
”# （二）询问病情。
1. 症状方面。
我先问了问他（她）肚子还疼不疼。
大哥（大姐）说：“医生啊，现在比刚来的时候那可强太多了，就偶尔还有一点点小疼，就像被小蚂蚁轻轻咬了一口似的。
”我听了就放心不少，这说明手术（或者保守治疗）后的恢复在朝着好的方向发展呢。
又问了问有没有恶心、呕吐的情况。
他（她）摇了摇头说：“这两天都没有，胃口都慢慢变好了，看着你们医院的饭都觉得香。
”我笑着说：“这可是个好兆头，不过您刚做完手术（或者在治疗期间），饮食还是得按照咱们说的来，可别一下子吃太多大鱼大肉哦。
”2. 伤口情况。
接着查看了伤口，我一边揭开纱布一边说：“大哥（大姐），我来看看您这‘小伤口’恢复得咋样了。
”伤口看起来愈合得还不错，没有红肿，也没有渗出。
我就跟他（她）说：“您这伤口就像个听话的小孩，乖乖地在愈合呢。
不过咱还不能掉以轻心，还得继续保持伤口清洁干燥。
”患者有点担心地问：“医生，我啥时候能洗澡呀，这身上都快馊了。
”我笑着回答：“您再忍忍哈，等伤口完全长好了，您就可以痛痛快快地洗个澡了。
现在要是不小心让伤口沾了水，那可就麻烦了，就像刚盖好的小房子被水淹了一样。
”# （三）检查结果反馈。
1. 实验室检查。
我告诉患者：“大哥（大姐），咱们之前做的那些血液检查结果出来了。
白细胞计数已经慢慢恢复正常了，这就像身体里的小卫士数量也正常了，炎症在慢慢消退呢。
”患者听了很开心，说：“那是不是我就快好啦？”我点了点头说：“对呀，不过还得再巩固巩固。
XXX主任查房记录
XXX主任查房记录随XXX主任医师查房记录日期：2012年1月4日参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、师艳花姓名：XXX性别：女年龄：68住院号：诊断：急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝主诉：腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5天存在问题：1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生命的可能；2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案；3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦虑情绪以配合治疗；4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗，及时复查相关指标，密切观察病情变化。
主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严重心律失常、心肺功能不全，为ERCP的禁忌症，在积极抗感染、保肝、补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。
相应的护理重点：1.疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、抑酸等支持治疗；3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患者及家属理解并配合治疗工作；4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。
总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情。
在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。
患者高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
随XXX主任医师查房记录日期：2012年2月8日参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX姓名：XXX性别：女年龄：38住院号：诊断：胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎主诉：间断上腹部疼痛1周，加重伴恶心、呕吐1天存在问题：1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备；2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP 术解除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激；3.患者经济条件困难，应及时与家属沟通，告知情况，防止医疗纠纷的发生。
术后查房记录内容
1．书写资质。
可由本院注册的执业医师（乡镇及以下含助理医师）书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交在本院注册有执业资格的经治医师审阅、修改、签名，一般指带教或指导老师签字，特殊情况下其他医师可签字。
2．书写时间和次数要求。
对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。
对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。
对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少3天记录1次病程记录。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
新入院患者应有连续3天的病程记录，包含首次病程记录，即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。
对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）；重大手术。
手术记录应当在术后24小时内完。
术后当日有参加手术医师完成的病程记录。
术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，术后连续3天应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有），如为进修生或实习生书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字。
记录内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。
按医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房的病程记录。
内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。
自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。
关于自动出院的谈话记录可认为是知情同意书的一种方式，应按照知情告知的要求书写，有谈话医师签字、患者签字。
心律失常病人查房记录范文
心律失常病人查房记录范文查房日期：[具体日期]查房医生：[医生姓名]病人基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
床号：[X]床。
一、查房目的。
1. 了解患者心律失常的控制情况。
2. 评估目前治疗方案的有效性及患者的整体状态。
3. 检查患者对疾病和治疗的认知程度，并给予必要的健康指导。
二、病情汇报（责任护士）# （一）现病史。
这老大哥（患者）呀，之前就老是感觉心慌慌的，就像怀里揣了只小兔子，噗通噗通乱跳。
有时候还会觉得胸闷得很，就好像胸口被一块大石头压着。
这种情况断断续续有一阵子了，大概从[发病时间]开始的，一开始他还没太当回事儿，寻思可能是累着了，休息休息就好了。
结果呢，这症状越来越频繁，越来越严重，最后实在扛不住了，才来咱们医院的。
# （二）既往史。
老大哥身体以前也有点小毛病，有高血压病史，都[高血压患病时长]了，平时也一直在吃降压药，但是血压控制得不是特别稳当。
还抽烟呢，烟龄都[烟龄时长]了，一天得抽个[抽烟数量]根左右，就这烟啊，对他这身体可没少添乱。
# （三）入院诊断。
心律失常（具体类型：[心律失常类型]）、高血压病2级（很高危）。
# （四）目前治疗。
1. 药物治疗。
现在给他用着胺碘酮来控制心律失常呢，这药就像个交通警察，指挥着心脏的电流，让心跳变得规规矩矩的。
每天按照[具体剂量]给他吃，目前看效果还可以，心慌的症状比刚入院的时候减轻了不少。
降压药也调整了，换成了[降压药名称]，血压最近也慢慢地降下来了，高压大概在[X]mmHg，低压在[X]mmHg左右，不过还是得密切观察。
2. 其他治疗。
老大哥住院期间，我们给他做了心电监护，就像给心脏安了个小警卫员，24小时盯着心跳的情况。
刚开始的时候，那心电图的波形啊，就像波浪里的小船，晃悠得厉害，经过这几天的治疗，小船慢慢平稳了一些。
还嘱咐他要卧床休息，这老大哥一开始还闲不住，总想起来活动活动，我们护士就得像看小孩似的，老是提醒他。
病例汇报查房
既往史
有高血压20年余，口服安博维降压，有糖尿病20年余，口服 拜糖平，肺炎2年余。
否认药物、食物、粉尘过敏。
个人史
平素身体一般，无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其 密切接触史，否认手术、外伤史，否认血制品输入史，否认过 敏史，否认家族遗传史。
入院情况
04-07 19:30
BP
67-78/4653mmHg
严格控制人群
2 降糖治疗无低血糖风险的患者
美国内分泌学会颁布的《非重症患者住院高血糖管理（2012）》建议： 针对血糖能达到良好控制而无低血糖现象的患者，可以设定更低的血 糖控制范围。所以该人群采取严格标准1
3 接受精细手术（如整形）的患者
《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》建议： 接受精细手术（如整形）的患者采取严格标准2
0.9%氯化钠250ml+ 复方甘草酸苷注射液60ml/QD 输液（保肝） 0.9%氯化钠注射液500ml+ 氯化钾注射液)1.5g /QD 输液 (补钾)
护理问题
• 体温过高：与感染有关 • 低效型呼吸形态：与肺部感染有关 • 潜在并发症：感染性休克 • 有电解质紊乱的风险
护理措施
体温过高：与感染有关
个心血管危险因素）的T2DM患者，随机分为强化治疗组（目标
HbA1c＜6%）和常规治疗组（目标HbA1c 7%~7.9%），平均随访
3.5年
《中国住院患者血糖管理专家共识》建议： 对于外科ICU患者，血糖管理目标设定为一般控 制标准4
注：*心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险>10％）患者，包括大部分>50岁的男性或>60岁的女 性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）； #高血糖：餐后2h血糖＞7.8 mmol/L
护理查房
中医护理查房记录
2.病史摘要： 现病史：出院后双眼睑下垂、复视症状仍有反复，于2010年8 月、2010年12月、2011年5月和2012年4月在我科治疗，诊断 为“重症肌无力”，后治疗后症状好转出院。2010年6月以来， 双眼睑下垂症状逐渐加重，右眼为重，伴有复视，活动后气促、 乏力、构音不清，咀嚼力减弱、无咳嗽咳痰，无吞咽困难。平 时一直坚持口服溴吡斯的明片1.5片Qid，强机健力胶囊6粒 tid 等。症状无明显好转，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟 “重症肌无力”收入院。入院症见：患者神清、精神可，双眼 睑下垂，右眼为重，伴复视，活动后有气促、乏力、构音不清， 咀嚼力减弱、无咳嗽咳痰，无吞咽困难，纳眠可，小便正常， 大便日三次，质软可成形。
中医护理查房记录
四、主要护理问题及主要护理措施
5.潜在并发症：重症肌无力危险 （1）告知患者正确服药的方法及服药不当可能出现的结果。 （2）严密观察病人的呼吸频率与节律改变，一旦出现可疑 征象，立即报告医生积极抢救。 （3）床头备好吸引器及各种抢救设备。
Thank you ！！
中医护理查房记录
四、主要护理问题及主要护理措施
1.活动无耐力（与乏力，纳差有关） （1）在急性期，鼓励病人充分卧床休息。 （2）将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放 在病人容易拿取的地方。 （3）根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量 消耗。 （4）将便器放在床旁，以方便病人拿取。 （5）.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。 （6）指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体 力和避免摔伤。 （7）鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。
中医护理查房记录
实验室检查：生化全套：肌酐43umol／L、葡萄糖 6.74mmol／L、转铁蛋白1.94g／L尿素：肌酐101.16； 免疫球蛋白M0.101g／L；血液分析：红细胞比积0.361、 淋巴细胞总数1.48*10e9／L：血型检查：Rh血型阳性、 血型O型；凝血四项、感染四项、尿组合、甲功五项、 糖化血红蛋白测定、大便检查及血沉均无异常。胸部 DR：考虑老年性肺气肿，主动脉硬化。左心室稍大。 中医诊断：痿症（脾肾亏虚） 西医诊断：1.重症肌无力Ⅱb
最新外科护理查房记录(十三篇)
最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。
普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。
骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。
2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。
3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。
4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。
骨科：导尿管未标示导尿时间。
内儿科：责任护士十知道不熟练。
5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。
普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。
骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。
妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。
儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。
五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。
6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。
内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。
7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。
8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。
9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。
10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。
核心制度欠熟练。
11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。
上级医生查房记录模板范文
上级医生查房记录模板范文医生查房记录模板范文通常包括以下几个部分：1. 患者信息，包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。
2. 日期和时间，记录查房的具体日期和时间，以便于追踪和记录。
3. 主诉和现病史，患者的主要症状和疾病发展过程，包括就诊原因、症状持续时间等。
4. 体格检查，记录患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸频率等，以及其他系统的体格检查结果。
5. 实验室检查和辅助检查结果，包括血液检查、影像学检查、生化检查等结果，有助于医生了解患者的病情。
6. 诊断和治疗计划，根据患者的症状和检查结果，医生对疾病进行初步诊断，并制定治疗方案。
7. 医嘱和注意事项，包括药物治疗、饮食护理、休息和活动等方面的医嘱，以及需要患者及家属注意的事项。
8. 医生签名和日期，记录查房医生的姓名、职称，签名确认和日期，以确保医疗记录的真实性和可追溯性。
以下是一个医生查房记录模板范文的示例：患者信息：姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX.日期和时间：2022年1月1日上午8:00。
主诉和现病史：患者因胸痛、气促1周入院，伴头晕、乏力。
体格检查：体温，37.2摄氏度血压，140/90mmHg 心率，80次/分钟呼吸频率，20次/分钟。
心肺听诊，心率齐，心音有力，肺部可闻及少许干啰音。
实验室检查和辅助检查结果：血常规，白细胞计数正常，红细胞计数降低。
心电图，ST段改变。
胸部X光片，肺部炎症表现。
诊断和治疗计划：初步诊断为冠心病合并肺部感染。
给予抗生素治疗，控制胸痛症状，监测心电图变化。
医嘱和注意事项：1. 继续静脉滴注抗生素。
2. 监测血压和心电图变化。
3. 安静休息，避免剧烈活动。
医生签名和日期：XXX医生 2022年1月1日。
希望以上范文能够帮助你了解医生查房记录的模板内容。
临床教学查房记录模板
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教学查房记录表
病区：妇科
查房时间：2012.2.
主查人：涂云云
指导老师：徐雪清
查房题目：卵巢肿瘤的护理
病人姓名：陈其凤
住院号：00277715
参加人员：
查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）
1.简要病史：患者，女，44岁，36床，已婚，籍贯安徽省安吉地区，家境一般，平时在家做家务。患者系“自扪及下腹包块2月余”于2012年2月20日10点20入院。患者平素月经规则，周期30-35天，经期2天，经量中等，无痛经，未有定期行妇科检查。2月前自扪及下腹包块，拳头大小，质硬，时有下腹痛，持续性，伴腰酸。自服妇炎康稍有好转，无阴道异常出血流液不适，无头昏、乏力和胸闷，无恶心呕吐，无尿频尿急，无腹泻便秘。遂至我院查B超提示：“子宫前方低回声肿块——盆腔实质性肿块120*100*134mm。”妇科肿瘤标记检查基本正常，建议手术，末次月经2012年2月16日，今月经干净，来院要求手术，拟诊“盆腔肿块性质待查：卵巢肿瘤“子宫肌瘤？”收治入院。
发病以来，患者神志清，精神好，食欲好，睡眠尚可，大便黄软，小便清长，近2月体重下降7-8斤。
2.个人史：出生并生长在原籍，否认疫源接触史，否认烟酒不良嗜好，否认外伤手术史，否认输血史，否认放射性物质，化学毒物接触史，否认特殊药物服药史，按国家计划预防接种。
3.月经史：
4.婚育史：
5.家族史：
6.入院时查体：
如何书写查房记录
关于பைடு நூலகம்治医师查房的内容：写什么？
• 该患者有**（循环及心脑血管）方面的风 险，可能出现***（大出血、心脑缺血）等 病情变化，需要重点关注血压/尿量/大便情 况…同时，向患者及其亲属告知病情、诊疗 方案及病情演变。遵医嘱执行。向患者亲 属告知病情后，表示理解，愿意积极配合 治疗/或要求转院治疗。
关于主治医师查房的内容：写什么？
• 急危重病人 必须要记录入院后至查房这一段时间内的病 情变化！ 如：患者入院后经给予强效抑酸药物、补液 支持治疗后，未见活动性出血征象，血压 恢复至正常水平，12小时尿量合计800ml。 今晨，***主治医师查房：……
关于副主任医师或科主任查房的内 容：写什么？
如何书写查房记录
7月22日
关于主治医师查房的内容：写什么？
• 普通病人： 1.直接写查房相关内容：今晨，***主治医师 查房，患者诉……。查体：T,BP，心肺未及 明显阳性体征。腹软，全腹无压痛及反跳 痛，肝脾未触及，未触及异常包块，墨菲 氏征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音每分 钟5次。辅助检查结果回报：…。分析病情 指出：
关于主治医师查房的内容：写什么？
• 诊断不清楚的病人： 重点在分析起始部分，以诊断分析为主，切忌不要
写：改患者诊断为发热待查…： 分析病情指出：患者以间断发热为主要表现入院，
病程超过2周，辅助检查未发现典型病变，常规抗 感染治疗疗效不佳；为明确病变，需要进一步完 善以下检查措施：1.微生物培养，2.支气管镜检查， 3.申请远程会诊，请专家指导；治疗方面，暂经 验性给予光谱耐霉抗菌药物，建议选择三代头孢， 同时给予清热类中药注射剂痰热清注射液以加强 治疗……
关于主治医师查房的内容：写什么？
• 分析病情指出：综合患者症状、阳性体征和辅 助检查结果，该患者诊断考虑（或明确）为： 1.2.3…；需要进一步检查电子胃镜（举例）， 由于电子胃镜具有一定的不舒适，需要向患者 说明并知情同意后安排；治疗方案如下：1.抑 酸，因病情较重，需要给予强效抑酸药物，给 予静滴艾司奥美拉唑（40mg加入0.9%氯化钠 注射液100ml，2次/日）/或给予口服抑酸药物 （不再陈述理由）；2.胃粘膜保护药物…3.促进 胃动力药物；4.补液支持治疗……
主治医生查房记录范文
主治医生查房记录范文主治医师查房记录怎样写随***主治医师查房，患者诉咳嗽****未好转，伴发热*****一般情况怎么样体格检查辅助检查血常规WBC*******主治医师指出目前诊断 1肺炎 2高血压*****诊断依据患者男 57岁因咳嗽咳痰9天入院既往史高BP 体格检查阳性体征和做鉴别的阴性体征辅助检查血常规胸片****鉴别诊断肺脓肿继发性高血压治疗意见预防受凉低盐低脂饮食抗感染止咳祛痰降压（青霉素非洛地平等）大致意思新入院患者,多少小时内应有主治医师以上职称查房记录？一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时。
三级医师查房制度：1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。
主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
3、病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。
节假日及双休日可由值班主治医师代查房。
4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
...全科医生的职称晋升有哪些优惠政策？(1 )经过规范化培养的全科医生到基层医疗卫生机构工作，可提前一年申请职称晋升，并可在同等条件下优先聘用到全科主治医师岗位。
（2 ）基层单位全科医生职称晋升按照国家有关规定可放宽外语要求，不对论文作硬性规定。
（3）将签约居民数量、接诊量、服务质量、群众满意度等作为全科医生职称晋升的重要因素。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。
2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。
3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容.4、上级医师首次查房记录格式要求:第一行左顶格记录日期和时间（精确到分）,居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录"（如某某主任医师首次查房记录）。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容。
5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上）,应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
内容包括：（1）分析患者现存病情(症状和体征），可能存在哪些原因,形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查,分析检查结果,并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗,还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项,应该干什么，不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分内容是每天病程记录必备内容,而且都是在病程开篇必记).2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉,现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果。