颅神经损害
颅脑损伤(外科学课件)
头皮撕脱伤的处理：
处理原则： ①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、
抗休克。 ②争取在12小时内行清创、缝合。 ③抗感染和注射TAT。
手术方法： ①头皮瓣复位显微外科再植。 ②清创后自体中厚皮片植皮。骨膜撕脱
脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿 糖试纸测定。
颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜 已破但鼓膜完整，CSF经耳咽管流至 咽部而咽下有腥味的液体。
诊断、治疗
临床表现确诊，X线、CT协助诊断。 治疗:
• 颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的 脑损伤、 CSF 漏。
• CSF漏1-2周自愈，≥4周应手术修补硬脑膜。 • 耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感
颅脑损伤
颅脑损伤
craniocerebral injury
发生率占10～20％，仅次于四 肢损伤，其死亡率、致残率高
颅脑损伤的中心问题是脑损伤
颅脑 损伤
hea d injur y
分类
头皮损伤
头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤
颅骨损伤
颅盖骨折 颅底骨折
脑损伤
原发性:脑震荡、脑挫裂伤
继发性:硬脑膜外、下血肿， 脑内血肿
不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植 皮
③晚期创面植皮。
颅骨损伤 skull injury
颅骨骨折(fracture of the skull)是指 受暴力作用所致颅骨结构改变 。
临床意义不在颅骨本身，而主要在于并 发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。
分类: 颅盖骨折和颅底骨折，比例4:1 线型骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折等 开放性与闭合性骨折
颅脑损伤
熊猫眼征
鼻漏
Ⅰ~ Ⅱ
+
颅中窝
颞肌下出血、 耳漏、鼻漏 Ⅱ~Ⅷ 压痛
+
颅后窝
Battle征
—
Ⅸ~Ⅻ
—
颅底骨折
治疗： 1、本身无需特殊治疗， 2、脑及颅神经损伤的治疗。
3、CSF漏的治疗：
（1）体位 （2）“四忌” （4）手术 头高位 、卧床。 堵、冲洗、擤鼻涕、腰穿。
（3）抗生素预防感染。 a、大于1个月。 b、 疑为碎骨片或血肿压迫引起视力下降， 颈内动脉海绵窦瘘等。
第五节 颅内血肿
颅脑损伤中最常见的继发损伤
【发生率】 闭合性颅脑损伤（10%）
重型颅脑损伤（40%-50%）
【分类】 一、按症状出现时间
急性（<3日）、亚急性（3日后-三周）、慢性（>三周）
二、按部位 硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿
一、硬脑膜外血肿（epidural hematoma）
按创伤性质：①闭合性骨折、②开放性骨折（颅底骨折）
第三节 颅骨骨折 skull fracture 一、颅盖骨折（calvaria fracture）
线形骨折（linear fracture）、凹陷骨折（depressed fracture）
【临床表现和诊断】 （一）线性骨折：（1）外伤史；（2）局部表现；（3）X线片、CT
脑挫裂伤
（4）躁动和癫痫的处理：“冷静”（警惕脑疝） 明确原因，相应处理，镇静剂应用。 冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。 抗癫痫药物 （5）高热：“冷静” （ 6 ）脑保护、促苏醒和功能恢复：巴比妥类药物、神经节 苷脂、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等。病情稳定后 应用药物，高压氧。
颅脑损伤
颅脑损伤的分类
格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）
睁 眼（E） 计 分 言 语（V） 计 分 肢 体 运 动（M） 计 分
自动睁眼
4
呼唤睁眼
3
刺痛睁眼
2
不睁眼
1
正确 不当 错乱 难辨 无语
5
按吩咐动作
6
4
定位反应
5
3
屈曲反应
4
2 过曲反应（去皮层） 3
1
过伸反应（去脑）
颅 骨 骨 折 图 示
内板和外板骨折顺序
颅骨骨折分类
颅盖骨折 颅底骨折
线型骨折 凹陷性骨折
开放性骨折 闭合性骨折
一、颅盖骨折
线形骨折(linear fracture) 凹陷骨折(depressed fracture)
临床表现：
线形骨折：除头皮损伤外可无症状；
凹陷骨折：触诊可及，大面积凹陷可致颅高压， 功能区可有定位体征
诊断：CT、MRI 治疗：钻孔引流术
脑表面 新月形 低密度 影或等 密度影
三、脑内血肿
（Intracerebral Hematoma）
发生机制 常与脑挫裂伤同时存在 浅部血肿：由挫裂的脑皮质血管破裂所
致，常与硬膜下血肿同时存在；
深部血肿：由脑深部血管破裂所致，脑 表面无明显挫裂伤，很少见。
颅脑损伤
(craniocerebral injury)
哈医大二院神经外科 马东营
第一节 概 述
颅脑损伤其发生率居创伤中的第二位， 仅次于四肢骨折。
死亡率和致残率为创伤中首位。
颅脑损伤方式
1 直接损伤: ①加速性损伤(着力伤) ②减速性损伤(对冲伤) ③挤压性损伤
颅脑损伤
凹陷骨折的修复 （1）骨片重叠处钻孔 （2）咬除重叠处的骨缘
（3）用骨膜起子整复 （4）复位后
凹陷骨折的骨瓣取下整复 （1）围绕凹陷骨折作骨瓣 （2）准备整个骨fractures
颅底骨折绝大多数是线 形骨折，个别为凹陷骨 折， 按其发生部位分为： • 颅前窝骨折 • 颅中窝骨折 • 颅后窝骨折
头皮裂伤
Scalp laceration
• 头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。裂口大小，深 度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤挫 伤或缺损， 由于头皮血管丰富，血管破裂后不 易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至 因此发生休克。
• 治疗 急救时可加压包扎止血。尽早清创，除 去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折 及脑膜损伤之后缝合伤口。对有头皮组织缺损 者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤 后2～3日以上的伤口，也宜清创，部分缝合， 并加引流。
（2）旋转运动：当外力作用的方向不 通过“头的圆心”，头部则沿某一 轴线作旋转运动。此时除了上述因 素外，高低不平的颅底，具有锐利 游离缘的大脑镰镰和小脑镰幕，将 会对脑在颅腔内作旋转运动时起阻 碍作用并产生应切力。使脑的有关 部分受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、 切割等缘故而损伤。
绝大多数颅脑损伤不是单一的
颅前窝骨折
Anterior fossa fracture
• 常累及额骨眶板和筛骨，引起的出血经 前鼻孔流出；或流进眶内，眶周皮下及 球结合膜下形成瘀血斑，称之“熊猫” 眼征。骨折处脑膜破裂时，脑脊液可经 额窦或筛窦由前鼻孔流出，成为脑脊液 鼻漏，空气也可经此逆行进入颅腔内形 成颅内积气。筛板及视神经管骨折可引 起嗅神经和视神经损伤。
加速损伤
• 即运动着的物体撞击 于静止状态的头部所 发生的脑损伤。撞击 点有颅骨变形，骨折 和脑挫裂伤，如棍棒 或石块击伤。
颅脑损伤
第20章颅脑损伤（Cranio-cerebral injuries）第一节概述外界暴力传递到头颅引起的损伤称为Cranio-cerebral injuries，包括头皮、颅骨和脑损伤，三者经常同时存在，但程度可能有显著差异，其中以脑损伤的后果最为严重，是青壮年死亡的主要原因。
一、暴力作用方式㈠直接暴力打击体接触头部传递暴力致伤，有以下三种方式。
1、加速性损伤头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤；如遭受外来物击打或碰撞。
2、减速性损伤运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤；如跌倒时头颅接触地面。
3、挤压性损伤同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤。
㈡间接暴力作用于身体其它部位的暴力传递到颅脑致伤，如1、挥鞭样损伤在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部损伤。
2、坠落伤由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤。
3、胸廓挤压伤暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤。
二、分类颅脑损伤的分类可从不同方面进行。
㈠病理性质分类1、开放性损伤创伤造成体腔或体内组织与外界沟通，如开放性颅骨骨折与头皮（全层）裂伤发生在同一部位，开放性颅脑损伤在硬脑膜撕裂处合并颅骨骨折和头皮裂伤等；特点是潜在伤后感染问题。
2、闭合性损伤创伤未造成体内组织或体腔与外界沟通，因此不存在伤后感染问题。
㈡致伤物性质分类1火器伤如枪伤、爆炸伤等，特点是多数为开放性损伤，伤道内常有异物。
2、非火器伤多数为闭合性损伤。
㈢伤情分类通常依据颅脑损伤的临床表现分为轻、中、重三型。
⑴轻型：指伤后仅有短时期脑功能障碍，没有器质性脑损害，如脑震荡；⑵中型：包括颅骨骨折、脑挫裂伤等器质性损害；⑶重型：包括脑干损伤、外伤性颅内血肿等。
目前国际通用的伤情量化评估是Glasgow昏迷记分方法（表2-1），总分≤8为重型、≥14为轻型。
表2-1 Glsgow 昏迷记分法第二节头皮和颅骨损伤一、头皮损伤(Scalp injury)通常发生在外力作用头皮的部位，有助于了解受伤机制。
颅脑损伤
颅脑外伤头颅部的外伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，击伤次之。
可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三类头皮外伤单纯的头皮外伤可分为头皮擦伤、裂伤、血肿、撕脱伤。
头皮擦伤有少量出血和血清渗出,有不同程度的头皮肿胀,有时皮下有瘀血，局部有压痛。
治疗主要是清洁伤面，不需包扎，忌局部热敷。
头皮裂伤出血较多，需要压迫止血，头皮血肿可根据头皮解剖部位的深浅分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
在对血肿进行抽吸治疗时，一定剃去头发并在严格无菌条件下进行，以防发生感染。
头皮裂伤为开放性，治疗上应注意彻底清创，有头皮缺损的裂伤，可行头皮转移皮瓣缝合。
头皮撕脱伤视情况植皮。
颅骨骨折颅骨骨折常与脑外伤合并存在。
分为颅盖骨和颅底骨折两大类。
颅盖骨骨折以额顶骨多见，其次为颞骨。
以线样骨折居多，其次为凹陷骨折和骨缝哆开。
①线样骨折的骨折线呈线条状，可多发。
骨折线多不移位。
局部头皮可有挫伤及头皮下血肿。
X射线摄片可助确诊。
骨折本身无临床意义，亦不需特殊治疗，但若骨折线穿过硬脑膜中动脉或静脉窦，可使其破裂而致颅内血肿。
②粉碎性骨折多为钝器猛击颅部的加速性损伤或头部坠地的减速性损伤。
其临床意义亦在于其引起的脑损伤、脑受压和颅内出血等并发症。
③凹性骨折，系头颅坠于有尖石块或突起的地面，或较强的暴力击于头颅所致。
小的凹陷性骨折常与头皮血肿相混淆，诊断依靠X射线颅片并增拍颅骨切线位片。
婴幼儿颅骨较软，其凹陷骨折多呈乒乓球样凹陷。
有时在婴儿哭闹颅压增高时可自行复位，半年以上不自行复位的可以考虑手术。
有局部性脑受压、癫痫发作、影响美容或深度超过0.5cm的凹陷骨折,应行手术复位。
④嵌入性骨折是截面较小的钝器用力击于头颅，使骨折片脱落穿入脑内而成。
临床意义在于硬膜或脑皮层血管的破裂所致的颅内血肿及脑组织盲管性损伤。
无血肿并发症者亦需彻底清创。
颅底骨折属线样骨折。
90％以上由穹窿部线样骨折延续到颅底所致。
与穹窿部骨折相反,颅底骨折在X射线颅片上很难显示。
中枢神经损伤症状,三大症状应了解
中枢神经损伤症状，三大症状应了解中枢神经系统是神经系统的主要部分，主要是由明显的脑神经节、神经索和脊髓所连接组成的部分，当出现中枢神经损伤时，会让头部感到昏眩，偏身感到麻木不已。
症状一第一，面部会感觉闪电般的疼痛，严重的人会出现面瘫的情况，一般的情况就是角膜炎，耳鸣，头晕，脑神经的耳聋。
第二，头晕。
脑神经一般会导致头部感到晕眩。
第三，偏身感觉到麻。
如果脑神经损伤之后会涉及到人的身体会感觉到麻木。
第四，颅神经损害。
病人之后人的视力都会感觉到下降，然后光线反射会刺激到人的头部受伤。
意见建议：你好，对神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。
瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。
非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。
症状二1.中枢神经系统症状是病蓄脑组织内的胆碱酯酶受抑制厚，使中枢神经细胞之间的兴奋传递发生障碍，造成中枢神经系统的机能紊乱，表现为病蓄兴奋不安、体温升高、搐搦，甚至陷于昏睡等。
2.患者出现口唇颤抖，大口喘气，模仿鸡叫，吹号，敲锣打鼓，并语无伦次，大声嬉笑，持续2小时后自行缓解，发作期间无寒战，紫绀等症状。
大脑脱水，一过性低颅压，造成大脑机能紊乱而出现精神异常。
3.中枢神经损伤包括脑脊髓外伤脑出血脑梗塞等一系列能引起中枢系统改变的因素可出现休克瘫痪感觉障碍大秀失禁或潴留语言障碍吞咽困难等严重的可以造成死亡你的补充提问是说的狂犬病的症状是的狂犬病毒可以侵害中枢神经出现你说的这些症状症状三病情分析:中枢神经系统是神经系统的主要部分。
其位置常在人体的中轴，由明显的脑神经节、神经索或脑和脊髓以及它们之间的连接成分组成。
在中枢神经系统内大量神经细胞聚集在一起，有机地构成网络或回路。
中枢神经系统是接受全身各处的传入信息，经它整合加工后成为协调的运动性传出，或者储存在中枢神经系统内成为学习、记忆的神经基础。
人类的思维活动也是中枢神经系统的功能。
【医学课件】颅脑损伤
一般不用于急性颅脑损伤，但在某些特殊情况优于 CT，如对脑干、胼胝体、小脑的显示，对微小脑挫伤 灶、轴索损伤及早期脑梗塞的显示，以及等密度血肿 等具有优势。
三、弥漫性轴索伤（Diffuse Axonal Injury，DAI）：
头部在遭受加速旋转外力作用，因剪应力而造成有以脑内神经轴索肿胀断裂 为主要特征的损伤，占重型伤28%～50%，诊断治疗困难，预后差。 病理
第四节 脑损伤（brain injury）
原发性脑损伤 继发性脑损伤
脑震荡（Cerebral concussion） 脑挫裂伤（Cerebral contusion） 脑干挫伤（Brain sten injury） 弥漫性轴索损伤
（Diffuse axonal injury）
脑水肿(Cerebral edema) 脑胀肿(Brain swelling) 颅内血肿
好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基 底核。轴索断裂。
临床表现
①意识障碍：即刻发生长时间的严重意识障碍。早期出现脑干症状和去大 脑强直，死亡率高，预后差。
颅脑损伤
Craniocerebral Injury
第一节 概述
损伤方式
直接损伤(Direct injury)： 暴力直接作用于头部引起的损伤。
间接损伤(Indirect injury)： 暴力作用于身体其它部位， 然后传导至头部所造成的损伤。 间接作用
1. 直接损伤(Direct injury)1
（3）逆行性遗忘； （4）神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液无红细胞，CT正常。
治疗
二、脑挫裂伤
病理
轻者皮层散在点片状出血，重者脑皮层及深部白质广泛挫碎、 破裂、环死，局部出血、水肿，形成血肿。可发生在脑深部。 显微镜下可见脑组织出血、皮质分层不清，神经元胞质空 泡形成，尼氏体消失，核固缩、碎裂、溶解，轴突肿胀、断 裂髓鞘，崩解；胶质细胞肿胀；cap充血，细胞外间隙水肿。 最终由小胶质细胞清除并由星形细胞增生所修复。伤灶小者 留下单纯的疤痕，巨大者则成为含有脑脊液的囊肿，形成癫 痫灶。如蛛网膜与软脑膜粘连，脑脊液吸收障碍，形成外伤 后脑积水。较重的脑挫裂伤伤后数周，多有普遍性脑萎缩， 脑室相应扩大。
颅脑损伤-
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第三节 脑 损 伤 Brain Injury
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闭合性颅脑损伤的机制
（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于 冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致 局部的脑损伤。
（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速 运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底 摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥 散性脑损伤。
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颅脑损伤的分类
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脑震荡（Brain Concussion）
意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅 内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。
以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在 已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、 轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。
颅底骨折的处理
治疗： ① 早期应用抗生素预防感染； ② 体位：半卧位，头偏向患侧； ③ 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给
药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； ④ 禁止腰穿。
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颅底骨折的手术指征
视神经管骨折视力减退，疑为骨折 片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神 经管探查减压；
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(5) 按伤情轻重分类（国内修订）
轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1）昏迷0-30分钟； 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状； 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及 SAH，无脑受压） 1）昏迷在12小时以内；
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颅脑损伤病历
调节反射
辐辏反射
眼底：正常
异常（
)
眼球活动障碍：
同向凝视（左/右）外展麻痹（左/右/双侧） 其他:人民医院神经外科 颅脑损伤病历
姓名
性别
年龄
床号
住院号
其他颅神经损害：
脑膜刺激征：无
有
（颈强直
Kernig
征
Brudz inski
征
)
肌力（0〜V级）：
正常
异常
（左上
其他
左
右
（亢进+++正常++减弱+消失Q）
小脑体征：
感觉反射:
脑干反射：
5,Fronto-orbicwlar
箭颔-眼血寸
4-Vertical oculovestibular
垂苴眼前僱辰射
意识状态：清醒烦躁 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 深昏迷
头皮、颅骨及脑损害：
头皮（擦伤、挫伤、血肿、裂伤等）：
颅骨：
脑组织：
五官科情况：
眼 耳 鼻 口 其他：
胸、腹、脊柱及四肢等：
神经系统检查
检查合作情况：合作否
语言:正常 失语（）
瞳孔 大小:左毫米 右毫米：形状:左
直接光反射：左右：间接光反射:
右 左
即往史：癫痫（无 有） 高血压（无 有） 心脏病（无；有）
传染病（无；有）输献血史（无；有）
糖尿病（无；有）肝肾病史（无；有）
外伤史（无；有）其它昏迷史（无；有 原因）
个人史：
婚姻史：
许昌市第二人民医院神经外科
姓名性别年龄床号住院号
家族史:
血压： 呼吸：
一般体格检查
/mmHg脉搏：次/分体温：°C
伴多颅神经损害_雷诺现象的Melkersson_Rosenthal综合征
论著 经验交流
伴多颅神经损害、 雷诺现象的 M elkersson- Rosent hal 综合征
韩 丽 王晓平 杨任民
讨 论 M RS 一般认为三大主征 : 复发 性面瘫、 间 歇性面部 水肿 及 沟状舌 , 前两者是 本病诊 断之 必需 的。 复发 性 并 非绝 对 , 也 可以 是 持 续 性 的。 本 病 Rossolimo ( 1901 ) 报 告 , M elkersson ( 1928) 强调 了 间 歇性 面 瘫 与 唇部 血 管 神 经性 水 肿 , Rosenthal ( 1931) 强调其颅神经表现与舌皱 襞 ( 阴囊舌 ) , 并一度 称本病 为 Rosso limo 病。 Enchluscher( 1949) 称为 M R S, 并沿袭至今。本 病 一般以青少年与儿 童期 发病 , 无 性别差 异 , 三 项主 征中 仅沟 状 舌占 25% ~ 30% , 可有多组颅神经损害 , 本患者除 了 、 、 、 、 组颅神经损害以 外 , 还有 左桡 神经 损害 与双 上肢 雷诺 氏 现象 , 另其心电图示全心低电压 ( 指 肢体导联中 , Q RS 波群电 压 的绝对值 < 0 5 mV; 胸导联中 , Q RS 绝对值 < 0 8~ 0 9 mV , 称 为全心低电压 ) 尤为罕见。病理上分两型 [ 3] : ( 1) 肉瘤型肉芽 肿 改变 ; ( 2) 水肿 型以 炎性细 胞浸 润为主 , 本 例属 后者。 M RS 病 因待明确 , 现 倾向 于遗 传 免疫 机 制 的血 管 神经 性 水肿。 有 报 道 [ 2] 认为感染因素不能除外。 本患者确诊 M R S 无 疑 , 但尚 无明 显的 沟状 舌。另 外本 病 须排除 PO EM S 综合征 , 本例无多发性周围神经病 , 内分泌改 变 及肝脾肿大 , 辅助检查也不支持 , 故可排除。另 M obius 综合征 , 一般出生时即有 , 但不具备 复发 性水肿、 沟 状舌 等特征 ; Bell 氏 瘫 , 发病率高 , 有 7% 的复发 , 但无 水肿及其它体征 , M RS 治疗
颅神经
十二对颅神经嗅神经嗅神经是感觉性神经。
起自嗅细胞，以相互分离的无髓纤维小束分成若干根嗅丝（穿过筛骨的筛板，止于嗅球，嗅球神经元发出的纤维再经嗅束、外侧嗅纹终止于嗅中枢。
一部分纤维经内侧、中间嗅纹分别终止于胼胝体下回及前穿质。
其生理功能是将气味的感觉传递给大脑半球的嗅球。
损害表现及定位：1、嗅觉减退或缺失。
（1）鼻腔局部病变：常产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传导路无关。
（2）前颅窝颅底骨质累及筛板，可撕脱嗅神经。
（3）额叶底部肿瘤压迫嗅球、嗅束均可引起一侧或双侧嗅觉丧失。
2、嗅觉过敏：多见于癔症。
3、幻嗅：嗅中枢的刺激性病变可引起嗅幻觉，常见于颞叶癫痫先兆期或颞叶海马附近肿瘤。
视神经视神经为特殊躯体感觉性脑神经，是由视网膜神经节细胞的轴突聚集而成，视网膜的神经节细胞发出的轴突在视乳头处形成视神经，经视神经孔进入颅中窝，在蝶鞍上方形成视交叉，来自视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧，来自颞侧的纤维不交叉，并与来自对侧眼球的交叉纤维结合形成视束，终止于外侧膝状体。
外侧膝状体换神经元后再发出纤维，经内囊后肢后部形成视放射，终止于枕叶视皮质中枢（距状裂两侧的楔回和舌回），也称纹状体。
损害表现及定位：1、视神经损害：可引起同侧视力下降或全盲，常由视神经本身病变、视神经受压迫或高颅压引起。
2、视交叉损害：视交叉正中病变可出现双眼颞侧偏盲；整个视交叉损害可引起全盲；视交叉外侧损害可引起同侧眼鼻侧视野缺损。
3、视束损害：一侧视束损害可引起双眼对侧视野同向性偏盲。
4、视辐射损害：视辐射全部受损可出现对侧视野同向性偏盲；部分受损出现象限盲。
5、视中枢损害：一侧枕叶视中枢完全损害可引起对侧偏盲，但光反射存在；一侧枕叶视中枢局限性病变可出现对侧象限盲；视中枢刺激性损害可出现对侧视野闪光型幻视。
6、视神经萎缩：出现视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。
7、视乳头水肿：颅内压增高的表现。
动眼神经、滑车神经、展神经动眼神经、滑车神经、展神经合称为眼球运动神经，共同管理眼球运动。
颅骨骨折有哪些症状？
颅骨骨折有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍颅骨骨折症状，尤其是颅骨骨折的早期症状，颅骨骨折有什么表现？得了颅骨骨折会怎样？以及颅骨骨折有哪些并发病症，颅骨骨折还会引起哪些疾病等方面内容。
……*颅骨骨折常见症状：感觉障碍、颅内压增高、颅神经损害、昏迷*一、症状1.颅盖骨折颅盖骨折有多种形式，除开放性及某些凹陷形颅盖骨折，在临床上可能显示骨折的直接征象外，闭合性骨折往往只显示骨折的间接征象，其确诊常有赖于X线检查。
(1)闭合性颅盖骨折的临床表现：骨折处头皮肿胀，自觉疼痛，并有压痛。
线形骨折的表面，常出现头皮挫伤和头皮血肿。
颞肌范围的明显肿胀，张力增高和压痛，常是颞骨线形骨折合并颞肌下淤血的征象。
外伤性颅缝裂开在小儿比较常见，早期可出现沿颅缝走行的条状头皮血肿。
骨膜下血肿或迅速形成巨大的帽状腱膜下血肿常暗示深面有颅盖骨折。
凹陷骨折多发生于额部及顶部，受伤部位多伴有头皮挫伤和血肿。
触诊时常可摸及骨质下陷，可出现骨片浮动感或骨擦音。
但切忌反复，粗暴操作，不应期望获得此项体征作为诊断的依据，而增加硬脑组织损伤甚至出血的危险。
在单纯头皮血肿触诊时，常有中央凹入感，易误诊为凹陷骨折，此时需拍颅骨切线位片加以鉴别。
有人认为颅骨凹陷深度小于1cm时多无硬脑膜裂伤，而凹入的碎骨片深度超过2cm 时，应高度怀疑有硬脑膜裂伤之存在。
凹陷骨折在皮质功能区可出现相应的刺激或损害症状。
凹陷骨折在静脉窦上可引起致命性大出血，或压迫静脉窦引起颅内压增高。
广泛的凹陷骨折由于减少了颅腔的容积亦可引起颅内压增高。
(2)开放性颅盖骨折：多发生于锐器直接损伤，少数为火器伤。
受伤局部之头皮呈全层裂开，其下可有各种类型的颅骨骨折。
伤口内可有各种异物如头发、碎骨片、泥土及布屑等。
此种骨折硬脑膜如完整称为“开放性颅骨骨折”;当硬脑膜也有破裂时则称为“开放性颅脑损伤”。
累及大静脉窦的粉碎骨折，可引起致命性大出血。
2.颅底骨折颅底骨折以线形骨折为主，因骨折线常通向鼻旁窦或岩骨乳突气房，由此分别与鼻腔或外耳道连通，亦称为内开放性骨折。
颅脑损伤的救治与护理——第四军医大学唐都医院神经外科王景
，
生命体征变化的观察
一、血压变化
• 收缩压200mmHg以上或100mmHg以下；
• 舒张压持续110mmHg以上；
• 二级证据:
监测血压：收缩压<90mmHg必须避免;
• 三级证据:
监测血氧：PaO2<60mmHg 、SaO2<90%、
SaO2<50%必须避免;
生命体征变化的观察
一、血压变化 • 降压需慎重，降压不是目的； • 血压高不一定是坏事； • CPP ：脑灌注压
颅脑损伤的救护
第四军医大学唐都医院 神经外科 王景
E-mail:wmwangj@
• 第一讲
颅脑外伤概述
颅脑损伤概述
一、概念：
是指头皮、颅骨、脑膜、脑等组织结构受
到外力作用所遭受的损伤
颅脑损伤在平时和战时都很常见
颅脑损伤概述
二、特点：
发生率高 伤情重、病情变化快 急救开颅手术多 临床医疗和护理任务繁重 致残率和死亡率高
按吩咐运动 刺痛能定位 刺痛时躲避 刺痛时屈曲 刺痛时过伸 肢体不动 6 5 4 3 2 1
颅脑损伤概述
轻型——13-15分 中型—— 9-12分 重型—— 3-8分
特重—— 3-5分
颅脑外伤分类处置原则
• 头皮外伤
• 特点：易撕脱、血供丰富、易休克 • 原则：早期清创、缝和止血、防休克
颅脑外伤分类处置原则
• 第三讲
颅脑外伤的护理要点
全面护理
• 占体重的2-3%
• 消耗心输出量的15-20%
• 需要持续不断的供应O2和葡萄糖
– 如果血供不足或停止超过4分钟以上，大脑会自动关闭非必须的功能； – 如果血供不足或停止超过8分钟以上，不可逆永久性脑死亡； – 即便恢复血供，有些功能可能永远无法恢复了；
颅脑创伤(详细)
颅脑创伤颅脑创伤在创伤中占有重要地位，具有发病率高、伤情变化快、多需急诊手术等特点。
无论是和平还是战争时期，颅脑创伤均占全身各部位创伤数的20%左右,其发生率仅次于四肢创伤,居第二位,而死亡率却居首位。
【病因和分类】（一）病因和机制颅脑创伤多由暴力直接作用头部或通过躯体传递间接作用于头部引起。
平时多为交通事故、高处坠落、挤压伤、刀刃伤、拳击伤等,战争多为火器伤或爆炸性武器引起的冲击波所致。
颅脑损伤的方式和机制有下列几种。
1．直接损伤①加速性损伤：为运动中的物体撞击于静止的头部,使头部沿外力方向作加速运动发生的脑损伤；②减速性损伤：为运动的头部撞击于静止的物体而突然减速时发生的脑损伤；③挤压性脑损伤：为头部两侧同时受硬物体挤压所发生的脑损伤。
一般加速性损伤常较轻,脑损伤通常仅发生在受力侧；而减速性损伤常较重，受力侧和对侧均可发生脑损伤，往往以对侧损伤较重。
2．间接损伤①传递性损伤：如坠落时臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到头部所致；②挥鞭式损伤：外力作用于躯体使之急骤运动时，静止的头部由于惯性被甩动致伤；③胸腹挤压伤时，骤升的胸内压或腹内压沿血流冲击脑部致伤；④爆炸气浪伤。
3．旋转损伤外力使头部沿某一轴心作旋转运动时，除上面提到的一些因素外，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑镰，均对脑在颅内作旋转运动时产生障碍，并形成剪力（切应力）,从而使脑的相应部位因受摩擦、牵扯、撞击、切割等机械作用而受损伤。
闭合性颅脑损伤的机制是复杂的。
由于颅骨是一坚硬的圆球形和不规则中空的骨性容器，在外力直接作用于头部的瞬间，除了足以引起凹陷骨折和同时导致脑损伤外，通常还有一个使颅骨局部急速内凹和立即弹回的复位过程，引起颅内压的急骤升高和降低,产生一个负压。
因此，脑除了在撞击受力侧发生损伤外，在继发性的负压吸引下，又被撞击到受力点对侧的骨壁致伤。
发生在受力点的脑损伤称为冲击伤，对侧的脑损伤称为对冲伤。
需要说明的是大多数脑损伤不可能为单一的损伤机制所致，通常是几种机制同时或先后作用的结果。
常见颅脑损伤类型
弥漫性轴索损伤（DAI）
• 头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪切力而造成的以脑内 神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤，预后差。
• 临床表现 • 意识障碍 伤后即刻发生的长时间严重意识障碍是DAI典型临
床表现。 • 影像学诊断 • ① 大脑半球白质内单发或多发小出血灶（直径<2cm）； • ② 第三脑室周围小出血灶（直径<2cm）； • ③ 胼胝体出血； • ④ 脑干出血； • ⑤ 脑室内出血；
• 颅内血肿中最常见，多属急性或亚急性型，占外伤性颅 内血肿40%。
• 血肿继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑皮层 血管，另一种少见的血肿是桥静脉或静脉窦撕裂出血。
• 临床表现：意识障碍严重；颅内压增高明显；病情进展 迅速，发生脑疝而出现瞳孔改变；容易出现神经系统定 位体征如偏瘫等。
• 诊断：根据头部外伤史，伤后临床表现及体征，CT扫描 表现为脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影，多 伴有脑挫裂伤。
帽状腱膜下血肿 因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延全头， 血肿范围广，张力低，波动感明显(波动帽 子)。 小儿及体弱者易休克或贫血。
骨 膜 下 血 肿 血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，
常伴有颅骨骨折。
头皮裂伤和头皮撕脱伤
• 头皮裂伤 多由锐器伤所致，裂口较平直，创缘整齐，深浅不一，可
深达骨膜，颅骨常完整。 钝器伤裂口多不规则，创缘挫伤痕迹，可伴有颅骨骨折或
解血肿腔内有无隔膜和血凝块。
慢性硬膜下血肿CT
慢性硬膜下血肿MRI
脑内血肿
• 比较少见，约占颅内血肿的10%；常与额颞脑挫裂伤同时 存在。
• 浅部血肿: – 出血来自挫裂的脑皮质血管破裂所致，常与硬膜下血 肿共存。好发于额叶和颞叶。
以颅神经损害为首发症状的副肿瘤综合征10例分析
以颅神经损害为首发症状的副肿瘤综合征10例分析
刘立平;韩国胜;耿小英
【期刊名称】《中国误诊学杂志》
【年(卷),期】2003(3)2
【总页数】2页(P290-291)
【关键词】颅神经损害;首发症状;副肿瘤综合征;治疗;颅神经肿瘤;诊断
【作者】刘立平;韩国胜;耿小英
【作者单位】西安市第四医院神经内科
【正文语种】中文
【中图分类】R739.4
【相关文献】
1.以颅神经损害为首发症状的吉兰-巴雷综合征9例临床分析 [J], 张丹娜
2.以神经系统副肿瘤综合征为首发症状的肺癌临床分析(15例) [J], 栾慧
3.以神经副肿瘤综合征为首发症状六例肺癌误诊分析并文献复习 [J], 李邦松
4.以癫痫为首发症状的神经系统副肿瘤综合征6例临床分析 [J], 朱利军;刘玉玺
5.以神经系统副肿瘤综合征为首发症状的肺癌8例临床分析 [J], 宗国军;吴锦峰因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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3、视交叉 位于蝶鞍上方的脑基底池处。 前上方：大脑前动脉和前交通动脉。 外 侧： 颈内动脉和后交通动脉。 后上方： 第三脑室底部。 下 方： 蝶鞍。 前 方： 视交叉沟。 后 方： 漏斗、灰结节、乳头体 外下方：海绵窦以及窦内的血管和神经。 视交叉部的血管：主要由颈内动脉及前交通动脉的反支分
一般所说的视野）。 鼻侧半视野的光线投射到颞侧半视网膜。 颞侧半视野的光线投射到鼻侧半视网膜。 上半视野的光线投射到下半视网膜。 下半视野的光线投射到上半视网膜。
3）视网膜的血管 视网膜中央动脉（眼动脉的分支）和静脉经视神经乳头进入眼
底，分为上、下两组。
2、视神经 1）视神经是间脑 的一部分，无神经膜及许旺氏细胞，也无神 经内衣，神经纤维间有神经胶质细胞，因此可发生神经胶质瘤 和脱髓鞘。
脉的分支。二动脉在枕极的分布互相重叠，这可能是黄斑回避 的主要原因。
三 、 视觉通路各个部位病变的症状定位诊断 （一）视力及视野的改变
病变部位 视网膜 视神经 视交叉 正中部
两侧部 视束 外侧膝状体
颞叶 视放射 顶叶 枕叶
视野缺损
视力
颅底结构及其与脑神经等的关系
神经名称 嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 外展神经 三叉神经 眼神经
上颌神经 下颌神经 面神经 位听神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经
脑神经的出颅部位 出庐部卵圆孔 内耳门 茎乳孔 内耳门
病变综合征
眶
眶
尖
上
综
裂岩合
综合征 尖 征
视神经全长约50毫米，可分四段：球内段、眶内段、管内段 和颅内段。
球内段：穿眼球壁的一段，约0。7毫米。在视神经穿过巩膜 处，有许多小孔，称巩膜筛板。此处为眼球的 薄弱部，弹性较 小，当炎症或水肿时，穿经巩膜筛板的神经纤维束易受挤压。
眶内段：约30毫米，自巩膜筛板至视神经孔处。 由于是间脑前凸的一部分，因此三层脑膜包裹此段视神经。视 神经周围也有蛛网膜下腔和硬脑膜下腔 ，并与颅内的相应间隙 相通。当ICP增高时，视神经周围的蛛网膜下腔的压力也增 高 , 压迫视网膜中央静脉，使血液回流受阻，视神经乳头水肿， 眼底静脉淤血，甚至出血。
巩膜筛板前凸，筛板前方的视神经乳头也就向前突出。 管内段：6毫米，通过视神经管 的一段，管内还与眼动脉。 视神经的内侧与蝶窦和后筛窦相邻，仅隔以薄层骨质，因此鼻 旁窦的病变可引起球后视神经炎。
包裹视神经周围的硬脑膜在视神经孔增厚，并与骨质和 其他两层脑膜紧贴（在上部连接更紧），颅内脑脊液只能经 下部的窄隙流至视神经眶内段周围间隙去。假如颅前窝占位 性病变直接压迫此段时，脑脊液不能流入本侧 视神经周围间 隙，而无视神经乳头水肿，但有视神经萎缩，对侧因脑脊液 流注畅通而有视神经乳头水肿，称Foster-Kennedy氏综合征。
综
合征
颈静脉孔
颈静脉孔综合征
舌下神经管
嗅神经 一、嗅觉的传导路 嗅细胞（I级神经元）——嗅丝 筛孔——嗅球（II级神经元）—— 外侧嗅纹 海马沟和海马回前部、杏仁核
嗅束 嗅三角（III级经 元） 中间嗅纹 前穿质 面神经核、缰核、灰
内侧嗅纹 胼胝下回 结节、乳头体等联系形成嗅觉与食欲有关的反射弧。颞叶沟回及海马回为 嗅 觉皮质中枢。
由于嗅沟脑膜瘤
额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失及视神经萎缩，对侧视乳头水肿。
视神经 一、视觉传导路
视觉感受器（视锥、视杆细胞） 双级细胞 节细胞 视神经 视交叉鼻侧交叉 视束 外侧膝状体 视放射内囊后肢视觉中枢 上丘 顶盖脊髓束，完成视觉反射。 顶盖前区 缩瞳核 对光反射。
二、视觉传导路各部的解剖特点 1、视网膜 1）构造 外层：色素上皮层，防止光线扩散。 内层：视细胞 视锥细胞：700万个，感受强光和辨色。
视杆细胞：2500完个，感受弱光，无辨色能力。 双极细胞 节细胞：其轴突逐渐集中，形成圆形“隆起”，叫视神 经 乳头（视神经盘）。其中央有一凹陷，叫生理凹陷。视 神经乳头处仅有神经纤维，没有视细胞，也无感光作用 ，故称盲点。
黄斑 ：在视乳头颞侧约3-4mm处，一淡黄色小区，直径约1。 5mm。其中央凹陷（中心凹）。此处色素最厚，颜色最深。主 要由视锥细胞构成，代表视网膜的中央视觉区域。此区无血管 ，中心有反光，叫中心凹反光。
布，也接受脉络膜前动脉、后交通动脉、及大脑中动脉的分 支。
4、视束、外侧膝状体、视放射、视觉中枢 视神经束的血管：脉络膜前动脉、后交通动脉。 外侧膝状体的血管：外侧部--脉络膜前动脉的分支。 中 部 -- 脉络膜后动脉的分支。 黄斑部—上述两动脉的分支。 视放射：前上部 ---大脑中动脉的分支。 后下部----大脑后能动脉的分支。 视觉中枢：主要有大脑后动脉的分支供应。也接受大脑中动
视盘上的神经纤维厚薄不一，颞侧中央〈 颞上下部〈鼻侧 中央〈 鼻侧上下部。厚度决定视盘水肿最早出现的部位，越厚 越易积液。因此最早出现水肿的秩序为鼻侧上下部、鼻侧中央、 颞上下部、颞侧中央。
2）视网膜与视野的关系 视野：当眼固定向前注视一点时，所能看到的整个空间范围。 中心视野：黄斑部所能感受的视野范围。 周边视野：视网膜在黄斑以外的部分所感受的视野范围。（即
二、嗅神经病变的症状
1、嗅觉减退或缺失 双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧 失；
单侧嗅觉减退或缺失 见于嗅神经径路上的病损，如前颅窝骨折、脑膜炎、
嗅沟或蝶骨嵴闹膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤（额叶底部）。
2、嗅觉过敏 见于癔病
3、嗅幻觉
见于沟回发作、精神病等。
4、福斯特-肯尼迪（Foster-Kennedy)综合征 和
颅 神 经损 害
重庆医科大学附一院神经科
杨
琴
嗅神经 ——大脑 视神经——间脑 动眼、滑车神经—— 中脑 三叉、外展、面、前庭蜗神经——桥脑 舌咽、迷走、副、舌下神经——延髓
混合性神经---三叉、面、舌咽、迷走神经 纯运动性神经----动眼、滑车、外展、副、舌下神经 纯感觉性神经----嗅、视、前庭蜗神经 含有内脏神经系纤维---动眼、面、舌咽、迷走神经