高血糖高渗状态抢救流程 PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4． 是否糖负荷增加：大量摄入碳水化合物、静脉推注高 浓度葡萄糖、用含高浓度葡萄糖液作透析治疗等。
5． 有无应用抑制胰岛素释放或使血糖升高的药物：前者 如苯妥英钠、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奥曲肽等，后者如氢氯 噻嗪、速尿、普萘洛尔、肾上腺素等。
一、问诊要点
6． 可有多饮、多尿、体重减轻、乏力。
7． 有无进行性意识障碍、神经精神等症状。这些症状可 以存在数天至数周，而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展迅 速。
处方
0.9%氯化钠注射液 2000 ml ivgtt st
当血糖下降到16.7 mmol/L左右，应改输5% 葡萄糖或葡萄糖生理盐水加胰岛素。
处方
5%葡萄糖注射液 1000ml +常规胰岛素 16 U ivgtt st
五、治疗
2．补钾
HHS抢救的第二步是纠正电解质紊乱。 由于高血糖所引起的渗透性利尿使肾脏排钾 增多，故机体缺钾。患者有尿（尿量＞30 ml/h）、肾功能正常，在治疗开始即可补钾。 可通过静脉输液或口服补钾，监测血钾或心 电图。如果病人可口服，则可经口补钾，在 停止静脉补钾后连服1周。
用药说明
①血钾在3.3 mmol/L以上才开始胰岛素治疗。
②当治疗后1小时血糖下降小于2 mmol/L，胰岛素滴入速 度应加倍。
③血糖下降也不宜过快，以血糖每小时下降2.8～5.6 mmol/L左右为宜。如每小时血糖下降大于5.6 mmol/L，胰 岛素速度应减半。
④当血糖下降至16.7 mmol/L时，胰岛素输注速度减半,并 开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。
三、进一步检查
6．应常规检测心肌酶谱，因为无论心肌梗死还是 横纹肌溶解，均可引发本病，也常为本病的并发 症。
7．血气分析。大多HHS患者其pH值大于7.30。 8．血培养：以寻找细菌感染的证据。 9．糖化血红蛋白：虽然对急性期的治疗并无指导
意义，但可了解过去2～3月的血糖情况。 10．影像学检查： 胸部X线、头颅CT。
三、进一步检查
4．肾功能 （1）由于脱水，起初BUN和肌酐浓度可升高。 （2）如可能，应与以前测定值比较，因部分糖尿
病患者常有基础肾功能不全。 5．血清渗透压
（1）血浆渗透压显著升高≥320mmol/L。血浆渗 透压的正常值是280~290 mmol/L。
（2）血浆渗透压用以下公式计算： mmol/L=2×(Na+K)+血糖+尿素氮。上述公式内各 项指标均以mmol/L表示。
3．注意患者体温。体温升高或降低是败血症的一个表现。 体温正常不能排除感染。低体温是预后不良的标志。
4．是否有口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等其他 脱水体征。
5．神志变化：意识模糊、定向力减退或完全丧失、浅昏迷 、深昏迷。
6．锥体束征是否阳性。
三、进一步检查
1．血糖、血酮 血糖多超过33.3 mmol/L。血酮体可正常或轻 微升高。但部分患者可有HHS和DKA并存。
五、治疗
一旦确诊，应立即积极抢救。治疗上大致与 糖尿病酮症酸中毒相近，但因患者严重失水， 更强调积极补液。当血糖下降至16.7 mmol/L时应开始输入5%葡萄糖液并按每 2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。
五、治疗
Байду номын сангаас 1．积极补液
本病威胁生命的病理生理改变为高渗状态，补液 比胰岛素使用显得更为重要。根据患者的失水程度决 定补液总量，首选生理盐水。补液速度应先快后慢， 在2小时内输入生理盐水1000～2000 ml，以后根据 血压、心率、尿量、心功能情况调节输液速度和量， 每2～4 h输入1000 ml，失水应在24～48 h内纠正。 在输液过程中，应监测血浆渗透压。高钠血症纠正过 快，易并发脑水肿。
门冬胰岛素 12 U IH q2h（以体重60 kg患 者为例）
五、治疗
4．消除诱因、早期应用抗生素、保持呼吸 道通畅、对症、支持治疗，防止并发症。
⑤此后维持血糖目标在13.9~16.7 mmol/L左右，直至患者 清醒，高渗状态解除。
五、治疗
无意识障碍的轻中度HHS患者，也可考虑 皮下注射胰岛素治疗：每2小时皮下注射胰 岛素0.2U/kg，当血糖下降至16.7 mmol/L， 胰岛素剂量减半。也可使用皮下胰岛素泵 治疗（CSII）。
处方
四、 诊断与鉴别诊断
1．早期诊断线索
有上述诱因及临床表现，血糖明显升高者， 应立即进行相应检查。指尖血糖是快速而简 单的第一步评估。
如果血糖在3.6~13.9 mmol/L之间，可排 除HHS，应寻找导致患者意识改变的其他原 因。
四、 诊断与鉴别诊断
2．诊断要点 根据美国糖尿病协会共识（2009），诊断高血
五、治疗
3．胰岛素治疗 在补液和纠正血钾后，开始小剂量胰岛素静脉
持续滴注（0.1 U/kg/h），使血糖稳步下降，以每小 时下降不超过5.6 mmol/L为宜。每小时监测血糖一 次，如果血糖连续3小时稳定，可每2小时监测一次。 处方
（1）测毛糖 qh （2）普通胰岛素 6U iv st （3）0.9%氯化钠注射液 50ml +普通胰岛素50 U 微量泵泵入 每小时6ml。
一、问诊要点
1． 有无应激因素：感染、外伤、手术、烧伤、脑血管意 外、心肌梗死、中暑、消化道出血等。应激时儿茶酚胺和 糖皮质激素分泌增多。儿茶酚胺可促进肝糖原分解，释放 葡萄糖增加，并抑制葡萄糖释放；糖皮质激素有拮抗胰岛 素的作用，并促进肝糖异生。
2． 水摄入是否充足。
3． 有无水丢失增加：发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治 疗、用山梨醇作透析治疗等。
糖高渗状态应包括以下几点： （1）血糖>33.3 mmol/L； （2）有效血清渗透压>320 mmol//L； （3）有明显脱水，约9 L左右； （4）无明显酸中毒和酮症：血清pH＞7.30；碳
酸氢盐浓度＞15 mEq/L；血酮体和尿酮体阴性或仅 轻度升高。
四、 诊断与鉴别诊断
3．鉴别诊断
应与DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、 严重脱水、中枢神经系统感染、尿毒症、药 物过量、败血症、临床上可发生昏迷的其他 疾病相鉴别。
8． HHS患者很少有腹痛，而在糖尿病酮症酸中毒的患者 常有腹痛。
9． 有无2型糖尿病史。但大约30～40%的病例中，HHS 是糖尿病的首发症状。
二、查体要点
检查HHS的证据，应重点检查脱水状态、意识、潜在的诱因 如感染等。
1．应立即测定指尖血糖，常超过33 mmol/L。 2．心动过速是脱水的早期表现。低血压是由于渗透性利尿 导致的血容量降低所致，是严重脱水的一个较晚期的指标。
2．尿常规 尿比重升高、尿糖强阳性，无明显酮症。也 可提示尿路感染。
三、进一步检查
3．电解质 包括钾、钠、氯、钙、镁、磷和碳酸氢根。 （1）多表现为高钠血症。由于高血糖的高渗状态， 水向血管内转移，故也可出现假性低钠血症。 （2）低钾血症、高钾血症。由于胰岛素缺乏，钾向 细胞外转移。不论血清钾测定值如何，一般体内是 缺钾的。如血钾测定值较低，表示体内已严重缺钾 ，此时应进行心电监护。
高血糖高渗状态抢救流程
定义
高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolarstate,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱 的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、 脱水为特点，而无明显酮症酸中毒，患者常有不 同程度的意识障碍或昏迷。以往称为高渗性非酮 症高血糖昏迷，但由于20%的HHS患者并无昏迷， 故改为高血糖高渗状态。本病病死率较糖尿病酮 症酸中毒高，早期诊断和治疗极其重要。
5． 有无应用抑制胰岛素释放或使血糖升高的药物：前者 如苯妥英钠、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奥曲肽等，后者如氢氯 噻嗪、速尿、普萘洛尔、肾上腺素等。
一、问诊要点
6． 可有多饮、多尿、体重减轻、乏力。
7． 有无进行性意识障碍、神经精神等症状。这些症状可 以存在数天至数周，而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展迅 速。
处方
0.9%氯化钠注射液 2000 ml ivgtt st
当血糖下降到16.7 mmol/L左右，应改输5% 葡萄糖或葡萄糖生理盐水加胰岛素。
处方
5%葡萄糖注射液 1000ml +常规胰岛素 16 U ivgtt st
五、治疗
2．补钾
HHS抢救的第二步是纠正电解质紊乱。 由于高血糖所引起的渗透性利尿使肾脏排钾 增多，故机体缺钾。患者有尿（尿量＞30 ml/h）、肾功能正常，在治疗开始即可补钾。 可通过静脉输液或口服补钾，监测血钾或心 电图。如果病人可口服，则可经口补钾，在 停止静脉补钾后连服1周。
用药说明
①血钾在3.3 mmol/L以上才开始胰岛素治疗。
②当治疗后1小时血糖下降小于2 mmol/L，胰岛素滴入速 度应加倍。
③血糖下降也不宜过快，以血糖每小时下降2.8～5.6 mmol/L左右为宜。如每小时血糖下降大于5.6 mmol/L，胰 岛素速度应减半。
④当血糖下降至16.7 mmol/L时，胰岛素输注速度减半,并 开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。
三、进一步检查
6．应常规检测心肌酶谱，因为无论心肌梗死还是 横纹肌溶解，均可引发本病，也常为本病的并发 症。
7．血气分析。大多HHS患者其pH值大于7.30。 8．血培养：以寻找细菌感染的证据。 9．糖化血红蛋白：虽然对急性期的治疗并无指导
意义，但可了解过去2～3月的血糖情况。 10．影像学检查： 胸部X线、头颅CT。
三、进一步检查
4．肾功能 （1）由于脱水，起初BUN和肌酐浓度可升高。 （2）如可能，应与以前测定值比较，因部分糖尿
病患者常有基础肾功能不全。 5．血清渗透压
（1）血浆渗透压显著升高≥320mmol/L。血浆渗 透压的正常值是280~290 mmol/L。
（2）血浆渗透压用以下公式计算： mmol/L=2×(Na+K)+血糖+尿素氮。上述公式内各 项指标均以mmol/L表示。
3．注意患者体温。体温升高或降低是败血症的一个表现。 体温正常不能排除感染。低体温是预后不良的标志。
4．是否有口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等其他 脱水体征。
5．神志变化：意识模糊、定向力减退或完全丧失、浅昏迷 、深昏迷。
6．锥体束征是否阳性。
三、进一步检查
1．血糖、血酮 血糖多超过33.3 mmol/L。血酮体可正常或轻 微升高。但部分患者可有HHS和DKA并存。
五、治疗
一旦确诊，应立即积极抢救。治疗上大致与 糖尿病酮症酸中毒相近，但因患者严重失水， 更强调积极补液。当血糖下降至16.7 mmol/L时应开始输入5%葡萄糖液并按每 2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。
五、治疗
Байду номын сангаас 1．积极补液
本病威胁生命的病理生理改变为高渗状态，补液 比胰岛素使用显得更为重要。根据患者的失水程度决 定补液总量，首选生理盐水。补液速度应先快后慢， 在2小时内输入生理盐水1000～2000 ml，以后根据 血压、心率、尿量、心功能情况调节输液速度和量， 每2～4 h输入1000 ml，失水应在24～48 h内纠正。 在输液过程中，应监测血浆渗透压。高钠血症纠正过 快，易并发脑水肿。
门冬胰岛素 12 U IH q2h（以体重60 kg患 者为例）
五、治疗
4．消除诱因、早期应用抗生素、保持呼吸 道通畅、对症、支持治疗，防止并发症。
⑤此后维持血糖目标在13.9~16.7 mmol/L左右，直至患者 清醒，高渗状态解除。
五、治疗
无意识障碍的轻中度HHS患者，也可考虑 皮下注射胰岛素治疗：每2小时皮下注射胰 岛素0.2U/kg，当血糖下降至16.7 mmol/L， 胰岛素剂量减半。也可使用皮下胰岛素泵 治疗（CSII）。
处方
四、 诊断与鉴别诊断
1．早期诊断线索
有上述诱因及临床表现，血糖明显升高者， 应立即进行相应检查。指尖血糖是快速而简 单的第一步评估。
如果血糖在3.6~13.9 mmol/L之间，可排 除HHS，应寻找导致患者意识改变的其他原 因。
四、 诊断与鉴别诊断
2．诊断要点 根据美国糖尿病协会共识（2009），诊断高血
五、治疗
3．胰岛素治疗 在补液和纠正血钾后，开始小剂量胰岛素静脉
持续滴注（0.1 U/kg/h），使血糖稳步下降，以每小 时下降不超过5.6 mmol/L为宜。每小时监测血糖一 次，如果血糖连续3小时稳定，可每2小时监测一次。 处方
（1）测毛糖 qh （2）普通胰岛素 6U iv st （3）0.9%氯化钠注射液 50ml +普通胰岛素50 U 微量泵泵入 每小时6ml。
一、问诊要点
1． 有无应激因素：感染、外伤、手术、烧伤、脑血管意 外、心肌梗死、中暑、消化道出血等。应激时儿茶酚胺和 糖皮质激素分泌增多。儿茶酚胺可促进肝糖原分解，释放 葡萄糖增加，并抑制葡萄糖释放；糖皮质激素有拮抗胰岛 素的作用，并促进肝糖异生。
2． 水摄入是否充足。
3． 有无水丢失增加：发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治 疗、用山梨醇作透析治疗等。
糖高渗状态应包括以下几点： （1）血糖>33.3 mmol/L； （2）有效血清渗透压>320 mmol//L； （3）有明显脱水，约9 L左右； （4）无明显酸中毒和酮症：血清pH＞7.30；碳
酸氢盐浓度＞15 mEq/L；血酮体和尿酮体阴性或仅 轻度升高。
四、 诊断与鉴别诊断
3．鉴别诊断
应与DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、 严重脱水、中枢神经系统感染、尿毒症、药 物过量、败血症、临床上可发生昏迷的其他 疾病相鉴别。
8． HHS患者很少有腹痛，而在糖尿病酮症酸中毒的患者 常有腹痛。
9． 有无2型糖尿病史。但大约30～40%的病例中，HHS 是糖尿病的首发症状。
二、查体要点
检查HHS的证据，应重点检查脱水状态、意识、潜在的诱因 如感染等。
1．应立即测定指尖血糖，常超过33 mmol/L。 2．心动过速是脱水的早期表现。低血压是由于渗透性利尿 导致的血容量降低所致，是严重脱水的一个较晚期的指标。
2．尿常规 尿比重升高、尿糖强阳性，无明显酮症。也 可提示尿路感染。
三、进一步检查
3．电解质 包括钾、钠、氯、钙、镁、磷和碳酸氢根。 （1）多表现为高钠血症。由于高血糖的高渗状态， 水向血管内转移，故也可出现假性低钠血症。 （2）低钾血症、高钾血症。由于胰岛素缺乏，钾向 细胞外转移。不论血清钾测定值如何，一般体内是 缺钾的。如血钾测定值较低，表示体内已严重缺钾 ，此时应进行心电监护。
高血糖高渗状态抢救流程
定义
高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolarstate,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱 的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、 脱水为特点，而无明显酮症酸中毒，患者常有不 同程度的意识障碍或昏迷。以往称为高渗性非酮 症高血糖昏迷，但由于20%的HHS患者并无昏迷， 故改为高血糖高渗状态。本病病死率较糖尿病酮 症酸中毒高，早期诊断和治疗极其重要。