贲门癌的分型分期与诊断

继续教育讲座¬贲门癌的分型分期与诊断

赵锡江

天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科,天津300060

10余年来,贲门癌的发病率显著升高,而远端胃腺癌发病率则稳步下降,两者形成鲜明的对比。贲门癌占全部胃癌的构成比已由20世纪60年代末的616%升至20世纪80年代中叶的3715%,现已成为西方国家发病率增长最快的恶性肿瘤之一[1]。

1　定义

解剖学上的贲门为食管与胃的交界部位,该处发生的恶性肿瘤常或多或少地累及食管下端和(或)胃底;贲门部位恶性肿瘤的细胞类型也较为多样。目前贲门癌尚无公认的定义,很多关于贲门癌的研究也缺乏统一的标准。由于原发于贲门附近的食管下端、贲门及贲门下方近端胃的恶性肿瘤均可浸润食管2胃交界部,因此,临床上习惯性地将食管、胃交界部的腺癌(adenocarcinoma of t he EG J)泛称为贲门癌(gast ric cardia carcinoma,GCA)。世界上不同的国家对贲门癌的概念有着不同的规定:日本学者将食管下端及胃上端各2cm之内的范围定为贲门区[2];美国学者将病灶中心位于食管胃黏膜交界线上1cm、下2cm区域内的癌定义为贲门癌[3];我国则将原发于或主要占据食管胃黏膜交界线下2cm范围内的癌定为贲门癌[4]。1998年国际胃癌协会和食管疾病协会协作会议将解剖学上贲门的上、下各5cm范围的食管和胃发生的癌定义为食管2胃交界癌(adenocarcinoma of esop ha2 gogast ric junction,A EG),亦即贲门区域癌,并将其按解剖部位进一步分为3型。1)A EGⅠ型:发生于远端食管黏膜的腺癌,通常起源于食管的特异性肠上皮化生区(即Barrett’s食管),能够从上方浸润食管2胃交界部。2)A EGⅡ型:真正意义的贲门癌,指发生于解剖学贲门或食管2胃交界部的肠上皮化生区。3)A EG Ⅲ型:贲门下胃癌,从下方浸润食管2胃交界部及食管的下端。

发生A EGⅠ型癌的患者常常有食管裂孔疝和胃酸食管反流病史,绝大部分患者合并食管下端特异性

【通讯作者简介】　赵锡江,男,山东乳山人,主任医师,教授,硕士生导师,主要从事胸部肿瘤的研究工作。

Tel:86-20-23340123肠上皮化生。该病变可发生进行性异形性增生,并已被确认为癌前期病变。在A EGⅡ和A EGⅢ型癌中,肠上皮化生较为少见,可能与肥胖及高糖高脂摄入有关。低分化癌在A EGⅡ和A EGⅢ型中多见。在临床上,3种不同类型癌的淋巴转移模式也有所不同。这种分型有助于进一步研究该区域腺癌的发病机制、病理性生物学行为和选择最佳的手术治疗方案。

2　临床病理分型

2.1　贲门癌的肉眼分型

2.1.1　早期　早期贲门癌肉眼分为3型。1)隆起型:病变区癌组织高出正常黏膜,呈轻微不规则隆起,表面粗糙;也可呈结节状或息肉样隆起。2)凹陷型:病变区黏膜凹陷,有糜烂或浅表溃疡形成,与正常组织分界不清。3)平坦型:病变区黏膜稍粗糙,无肉眼可见的隆起和凹陷,肉眼通常难以定性和定位,需经细胞学或病理学确诊。

2.1.2　中晚期　中晚期贲门癌的肉眼分型意见不完全一致,有分3型者,也有分4型者,但其基本类型为3型。1)覃伞型:肿瘤呈覃伞状、菜花状或息肉状,主要向腔内生长,边界规则清楚。肿瘤表面可有糜烂和小浅溃疡形成。2)溃疡型:肿瘤组织因坏死脱落形成大小深浅不一的溃疡。有的学者将该型又分为2型:如果肿瘤直径<5cm,溃疡较深,边缘清楚而隆起,称为局限溃疡型;当肿瘤溃疡较浅,呈浸润性生长,边缘欠清,病变直径>5cm,则称为浸润溃疡型。3)浸润型:癌组织呈浸润性生长,累及贲门区的胃壁全层,导致胃壁弥漫性增厚,变硬,黏膜皱襞消失,黏膜表面无溃疡形成或仅有糜烂或浅表溃疡形成。

2.2　组织学类型

2.2.1　早期贲门癌　早期贲门癌系癌组织只累及黏膜层和黏膜下层,未达肌层,也无淋巴结转移。通常包括2种类型:1)癌组织只局限于黏膜层者称为黏膜内癌;2)癌组织局限于黏膜下层者则称为黏膜下癌。理论上贲门癌也应有原位癌,但实际上极难诊断,一般以黏膜内癌为贲门癌最早期的组织学类型。

2.2.2　中晚期贲门癌　贲门癌的组织学类型主要为腺癌,其中管状腺癌最多;其次为乳头状腺癌、黏液腺

癌;偶尔可见腺鳞癌、鳞癌和类癌。

3　扩散和转移

3.1　直接扩散

肿瘤向上可侵犯食管下段及纵隔胸膜,向下可侵犯胃底和胃体;肿瘤向四周可侵犯膈肌、腹膜后组织、肝脏、胰腺和肠系膜等。

3.2　淋巴结转移

贲门癌的区域淋巴结分为4站29组。第1站(N1):包括1～4组淋巴结,即右贲门旁淋巴结、左贲门旁淋巴结、胃小弯淋巴结和胃大弯淋巴结。第2站(N2):为5～11组淋巴结,依次为幽门上下淋巴结、胃左动脉淋巴结、肝总动脉淋巴结、腹腔动脉淋巴结、脾门和脾动脉淋巴结。第3站(N3):为12～14及110、111组淋巴结,即肝十二指肠韧带、胰腺后、肠系膜根部淋巴结及胸下段食管旁、膈上淋巴结。第4站(N4):超出14组的淋巴结,即结肠中动脉周围和腹主动脉周围淋巴结及上纵隔内淋巴结。

3.2.1　淋巴结转移规律

1)淋巴结转移重点在腹腔:贲门癌的淋巴结转移方式更近似于胃癌。李军等[5]比较切除组(较早期癌)与探查组(较晚期癌)的淋巴结转移率,发现探查组的胸下段食管旁及下肺韧带处的淋巴结转移率明显较高,认为贲门癌早、中期先向腹腔淋巴结转移,晚期才向胸腔淋巴结转移。冯守山等[6]研究了100例贲门癌的淋巴结转移,也认为贲门癌淋巴结转移重点在腹腔。

2)逐站转移与跳跃式转移并存:淋巴转移通常首先是贲门旁淋巴结,再依次向下为胃左动脉周围淋巴结及腹腔动脉干周围淋巴结;向上为膈肌淋巴结、胸下段食管旁淋巴结和肺门淋巴结等。

3)淋巴结的转移率和转移度:大致呈随分站分组顺序渐减的趋势,但站别较高者也可明显高于站别较低者,如腹主动脉旁(第16组)淋巴结的转移率高达2117%～2719%;纵隔淋巴结的转移率也高达2719%[7,8]。贲门癌的淋巴结转移并非以单一简单的顺序进行。一些学者根据自己的研究提出了淋巴结分站的商榷意见。冯守山等[6]建议对高度恶性的贲门癌,应将第7组划为第1站,将110组划归第2站淋巴结。淋巴结转移的判断,肉眼观察与病理结果有一定差异。Isozak等[9]对111例胃癌患者的3449个淋巴结连续切片发现,1015%的淋巴结存在普通切片不能发现的微小转移灶,并证实即使外观正常的淋巴结也可能存在转移。

3.2.2　淋巴结转移的相关因素　与淋巴结转移有关的因素主要有病变浸润深度、细胞分化程度、肿瘤大小和大体分型(BorrmannⅠ～Ⅳ型转移概率递增)等。

3.3　血源性转移

随着肿瘤的发展,癌细胞侵入毛细血管进入血流后可发生全身转移,通常首先转移至肝脏,其次可发生肺、骨、肾上腺、胰腺、卵巢、脊柱、子宫、肾及脑等器官转移。

3.4　种植性转移

肿瘤侵透浆膜者,癌细胞可脱落种植在大网膜、肠系膜及覆盖腹腔和盆腔器官的腹膜等处,可引起癌性腹水。

4　分期

贲门癌通常按胃癌的分期标准进行分期(U ICC 胃癌1997年TNM分期)。原发肿瘤T分期:T x为原发肿瘤不能评估;T0为无原发肿瘤证据;T is为原位癌;T1为肿瘤浸润至黏膜层或黏膜下层;T2为肿瘤浸润肌层或浆膜下层;T3为肿瘤浸润至浆膜(脏层腹膜),但未浸润周围结构;T4为肿瘤浸润至周围结构。

区域淋巴结N分期:N x为区域淋巴结不能评估; N0为无区域淋巴结转移;N1为1～6组区域淋巴结转移;N2为7～15组区域淋巴结转移;N3为15组以上区域淋巴结转移。

远处转移(M)分期:M x为远处转移不能评估;M o 为无远处转移;M1为有远处转移。

临床分期:0期:T is,N0,M0;IA期:T1N0M0;IB 期:T1N1M0,T2N0M0;Ⅱ期:T1N2M0,T2N1M0, T3N0M0;IIIA期:T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0;IIIB 期:T3N2M0;Ⅳ期:T4N1-3M0,T1-3N3M0,任何T任何NM1。

5　诊断

贲门癌早期常无症状。吞咽不适或吞咽困难是贲门癌出现较晚的主要症状;还常有嗳气、呕吐、剑突下不适或疼痛、体质量减轻、呕血及黑便等。贲门癌早期无明显体征,随着病情的发展可见消瘦、贫血貌,偶可扪及因转移而肿大的肝脏,可有黄疸及腹水征,严重时呈恶病质状态。

5.1　X线诊断

双重对比造影在显示贲门部早期癌瘤及其范围等方面明显优于常规钡餐造影法。肌肉注射6542229 mg,然后服产气粉3g,于注射低张药物后6～8min 开始检查。1)立位右前斜位:将患者转成右前斜位,在透视下开始吞服钡剂,仔细观察食管下端及贲门扩张开放情况,有无黏膜破坏,管腔有无狭窄和梗阻,轮廓是否光整等情况。2)侧卧位(左侧向上):为贲门区的