玻璃体视网膜手术知情同意书

玻璃体视网膜手术知情同意书

患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}

病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}

目前诊断及根据：（左、右）白内障（老年性、并发性、外伤性、其他）

拟行手术/操作的名称：□右眼□左眼

□玻璃体切除术□晶体切除术

□眼内光凝术□硅油取出术

□眼内硅油充填术□视网膜脱离复位术

□眼内气体充填术□联合白内障摘除+人工晶体植入术

□眼内机化膜剥除术□联合抗青光眼手术

□黄斑前膜剥除术□其他

麻醉方法：○全麻○局麻+强化○局麻

风险告知部分：

鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作,但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：

□麻醉意外、心脑血管意外：心电监护、及时抢救

□视网膜裂孔产生：眼内激光、眼外冷冻

□术中、术后手术：止血

□术后感染：抗感染

□视网膜脱离：再次手术

□术后高眼压：对症处理、必要时抗青光眼手术

□术后白内障：必要时白内障手术

□术后视力不增、下降或视物变形：诊断原因采取不同措施

□术后屈光不正：验光矫正

□术后斜视或复视：必要时手术矫正

□术后俯卧位产生眼睑水肿或皮下出血：对症处理

□硅油填充眼角膜变性：必要时手术

□脉络膜爆发性出血：止血、必要时终止手术

□白内障术后人工晶体偏位、后发障：必要时手术、后发障激光治疗

□抗青光眼手术后眼压控制不满意：药物治疗、必要时激光或手术

□其他：

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：

医师签字：年月日

手术/操作志愿申请及授权委托部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述

风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日

手术/操作拒绝声明部分：

经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日

注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。此时本

《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。