昏迷病人临床护理个案查房

昏迷病人临床护理个案查

房

Revised by Hanlin on 10 January 2021

昏迷病人临床护理个案查房

日期：2011-10-18

地点：脑外科护士站、12病房

主持人：护士长：梅枚（主管护师）

查房类型:：护理个案查房

查房内容：深昏迷病人临床护理个案查房

参加人员：xx

责任护士：xx查房者：xx

护士长：各位老师各位同事早上好，今天我们针对32床病人xx脑出血的一个病人进行护理查房，这次查房的目的：①检查责任护士对病人的十知道是否掌握②提出的护理问题是否恰当，制定的护理措施是否落实③协助责任护士解决护理难点下面请责任护士xx汇报该患者的病情：

责任护士xx：患者，女，离婚，入院前40+天，患者无明显诱因突发意识障碍，呼之不应，伴呕吐胃内容物。于重某医院诊断为"高血压脑出血"，遂急诊行"颅内血肿清除术+去骨瓣减压术"。术后患者一直昏迷不醒。因家属照顾不便及费用较高，要求到我院继续治疗。今日我院120车接入病房。以"颅内血肿清除术、去骨瓣减压术后"于2011年10月08日18时55分收治入ICU。2011年10月22日家属要求转出监护室，转入脑外科。查体：患者呈中昏迷状，推入病房。左侧额颞顶见长约25cm手术切口，顶部见长约2cm术后切口愈合较差，创缘红肿，少许淡黄色分泌物，去骨瓣面积约12*16cm，去骨瓣区头皮膨隆，张力较高，枕部见面积约2*2cm大小溃烂头皮；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；双侧眼球未见运动，右侧瞳孔直径约4cm，左侧瞳孔直径3mm，双侧对光反射消失。颈阻可疑阳性，气管导管通常；双侧外耳道及鼻腔无溢血、溢液，胸廓无积气积液征，腹（-），四肢未见活动，关节较僵硬，被动活动部分受限。感觉系统：不配合；运动系统：不配合；

共济运动：不配合；植物神经系统：不配合；颅神经：不能查；生理反射存在，双侧巴氏征阳性。既往史：否认既往高血压病史。否认"肝炎"、"结核"等传染病明确诊断史。否认明确药物及食物过敏史。否认手术外伤史及输血史。辅助检查：头颅CT提示：左侧额颞顶颅骨部分缺失，左侧颞叶上、中回、顶叶大片低密度病灶，并极度向骨瓣区外膨出，左侧基底节区散在高密度影。胸部CT：右上肺背段见感染病灶。实验室检查：血常规：WBC：6.17*10^9/L；中性粒细胞数：4.64*10^9/L；RBC：2.68*10^12/L；HGB：86g/L；PLT：333*10^9/L；2011年10月19日肝功白蛋白：33G/L；尿培养出大肠埃希菌。转入诊断1:颅内血肿清除术后,诊断2:去骨瓣减压术后,诊断3:左侧颞、顶脑膨出,诊断4:肺部感染,诊断5:气管切开术后，诊断6:头皮术后切口感染,诊断7：枕部头皮褥疮；诊断8：尿路感染；诊断9：消化道出血原因待诊。测体温37.6℃,脉搏98次/分,呼吸18次/分,血压

150/90mmHg。转入后予一级护理，心电监护血氧饱和度监测，低流量吸氧，卧气垫床，鼻饲饮食，营养神经，控制感染，维持水、电解质、酸碱平衡，加强营养，头部创口加强护理。

根据患者目前的症状和体征，现提出以下护理问题：

问题一.清理呼吸道无效：与肺部感染有关。预期目标：改善呼吸形态。

措施：1.保持病房内安静、清洁、空气新鲜，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水。

2.备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，以备急需。

3.谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗时，防止将棉球纱条遗留在导管内。

4.及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。

5.充分湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。

6.预防局部感染：气管内套管每取出清洁消毒2-3次，气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。导管用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。

评价：气管切开通畅，呼吸平稳。

问题二.急性意识障碍：与脑出血、脑水脑所致大脑功能受损有关。

预期目标：病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。

措施：1.休息与安全：卧床休息，抬高床头15度到30度，以减轻脑水肿；保持环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行。

2.生活护理：昏迷的病人遵医嘱胃管鼻饲，给予高营养液。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天床上擦浴1到2次，每2小时协助变换体位1次，注意保持床单整洁、干燥，卧气垫床以预防压疮。保持肢体功能位置，指导和协助被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。

3.保持呼吸道通畅：保持气道通畅，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。

4.病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。

评价：病人意识障碍未加重。

问题三.潜在并发症：再出血

预期目标：防治再出血

措施：1.病情观察：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔及肢体活动观察。

2.积极控制血压，防治再出血：血压过高者应按医嘱给予降压药，同时应严格控制药物深度及速度，血压下降不能过快，以免引起心脏供血不足。

3..保持呼吸道通畅。

3.饮食护理。

4.保持大小便通畅。

评价：病人未再出血。

问题四.潜在并发症：脑疝

1.评估有无脑疝的先兆表现：应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、

血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生。

2.配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；

迅速输氧。建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅内压药物，如静滴甘露醇应在15到30分钟内滴完。

评价：未发生脑疝。

问题五.潜在并发症：上消化道出血

1.病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少

等症状和体征：胃管鼻饲的病人，注意回抽胃液，并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告并留取标本检测大便潜血试验。

2.饮食护理：给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温

度适宜，防止损伤胃黏膜。

3.用药护理：遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，并密切观察用药后反应。