第十五章-烂喉痧

第十五章烂喉痧

目的要求

l．了解烂喉痧的对症处理。

2．熟悉烂喉痧的诊断、病因病机、鉴别诊断、证候的顺逆。

3．掌握烂喉痧的定义、临床主要证候的辨证治疗。

教学方法

以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。

基本内容

△定义：烂喉痧是感受温热时毒所致的急性外感热病。

△特点：咽喉肿痛糜烂、肌肤痧密布。本病具有较强的传染性，易引起流行。古人将其归于温毒的范畴。

△季节：多发生于冬春两季

△文献：本病以咽喉溃烂、肌肤痧而定名为“烂喉痧”、“烂喉痧”；或因肌肤痧赤若涂而称为“痧”“丹痧”；或因其能相互传染、引起流行而归属疫病，故名“疫喉痧”、“疫喉”、“疫毒痧”、“疫痧”等；或因其系感受时行之气而发，又称为“时喉痧”等。

《金匮要略》描述“阳毒”为病，“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，与本病有相似之处。隋代巢元方《诸病源候论》所载之“丹毒”，症状叙述类似本病。《千金翼方》中列有“丹痧”的证治，亦与本病有关。较为可靠的记载，始见于叶天士《临症指南医案·卷五·疫门》中，记有数案“喉痛，丹疹，舌如，神躁暮昏”的病例，与本病酷似。清代有关本病的专著较多，如金保三的《烂喉丹痧辑要》、陈耕道的《疫痧草》、夏春农的《疫喉浅论》等。

△现代医学相关疾病：烂喉痧即西医学中的猩红热。

一.病因病机

病因

内因：正气不足（素体阴虚），或脏腑气血阴阳失调。

外因：感受温热时毒。感受温热时毒的途径有与患者直接接触和经空气传染两种。陈耕道《疫痧草》说：“其人正气适亏，口鼻吸受其毒而发者为感染；家有疫痧人，吸受病人之毒而发者为传染。所致虽殊，其毒则一也”。

病机初期温热时毒由口鼻侵入人体，邪郁卫表，同时肺胃受病，热毒之邪蕴伏于肺胃，内外充斥，是烂喉痧病机的关键所在。肺合皮毛，胃主肌肉，咽喉为肺胃之门户。热毒怫郁于肌表则表现为卫表见症；热毒窜扰血络则见肌肤丹痧；热毒上壅咽喉则咽喉红肿溃烂。何廉臣说：“疫痧时气，吸从口鼻，并入肺经气分则烂喉，并入胃经血分则发痧”。又说：“喉痧气血同病，内外异形，其病根不外热毒，热胜则肿，毒胜则烂”。中、极期时毒剧烈，则可直陷心包，内迫营血，表现为包络内闭或营血热毒壅盛，甚则内闭外脱，其咽喉肿痛，肌肤痧，渐次加重。后期毒去阴伤，每可见阴津亏耗证候。

二.诊断、鉴别诊断

（一）诊断

1．有典型的临床证候，以急性发热，肌肤痧，咽喉肿痛糜烂，舌红绛起刺状如杨梅为特点。

2．好发于冬春季节。

3．有较强的传染性，有与烂喉痧患者接触史。

4．属于本病的猩红热，实验室检查白细胞总数增高，中性粒细胞增多。咽拭子培养可获得A组链球菌。

(二)鉴别诊断

1．白喉虽以咽喉肿痛为特征，但有典型的白色伪膜，且无皮疹。

2.麻疹虽有皮疹，但皮疹于病后三天左右出现。烂喉痧发病当天即可见皮疹；麻疹皮疹先从发际、头面开始，而后波及全身，皮

用于喉痧初起咽喉红肿而未糜烂者。

（二）毒壅上焦表邪已解，热毒壅于上焦气分。

【证候】壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿糜烂，肌肤痧显露，舌红赤有珠，苔黄燥，脉洪数。

【病机分析】①气分炽盛。②热毒蕴结不解，上壅咽喉，串入血络。

【治疗】清气解毒，凉营退疹。方用余氏清心凉膈散加味。

本方为凉膈散去硝、黄加石膏、桔梗而成。方用连翘、黄芩、竹叶、山栀清泄气分邪热；用薄荷、桔梗、竹叶、甘草轻宣上焦气机；用石膏大清气分炽热。痧显露，舌赤有珠，为肺胃热波及营分，扰动血络之明征，故必须酌加生地、丹皮、赤芍、紫草等以凉营解毒。如大便燥结者，须仍用大黄、芒硝以通腑泄热。

用锡类散少许，吹于患处，以清热解毒，化腐生新。如肿而不烂者仍用玉钥匙。

（三）毒燔气营邪毒化火，燔灼气营（血）。

【证候】咽喉红肿糜烂，甚则气道阻塞，声哑气急，痧密布，红晕如斑，赤紫成片，壮热，汗多，口渴，烦躁，舌绛干燥，遍起芒刺，壮如杨梅，脉细数。

【病机分析】①气分邪毒炽盛。②营（血）分热毒亦炽，热灼营阴之证。

【治疗】清气凉营（血），解毒救阴。方用凉营清气汤。

方用薄荷、竹叶、连翘壳、山栀、生石膏、黄连清泄气分热毒；用水牛角、生地、丹皮、赤芍、金汁凉营（血）解毒；用玄参、石斛、芦根、茅根甘寒救阴，共奏气营（血）两清，解毒生津之效。

如见神昏谵语，为热毒内陷心包，冲服安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍。如痰多加竹沥水、珠黄散【珍珠（豆腐制）、西牛黄】。

如见肢冷、汗出、脉微等内闭外脱之证者，当急用参附龙牡汤法救逆固脱。

（四）余毒伤阴见于恢复期

习题

一、名词解释

1. 烂喉痧

2. 肌肤痧

3. 玉钥匙

二、问答题

1. 为什么说对烂喉痧的系统论述主要见于清代？

2. 试述烂喉痧的病因、病机？

3. 烂喉痧的诊断要点是什么？应与哪些疾病鉴别？

4. 烂喉痧的病因病理与大头瘟有何异同？

5.怎样判断烂喉痧的预后（顺证、逆证）？

6. 烂喉痧的基本治疗原则是什么？初、中、末三期治法有何不同？为什么禁辛温升散，又不可早施寒凉？为什么又提“烂喉痧以畅汗为第一要义”？

7. 余氏清心凉膈散由何方化裁而成？适用于何证？

8. 凉营清气汤由哪几首方化裁而成？适用于何证？

9. 烂喉痧常见哪些证型？如何辨治？

10. 试述烂喉痧毒燔气营（血）的病机，并说明如何辨证治疗。

11. 烂喉痧恢复期有哪些临床表现？其病机要点是什么？怎样治疗？

三、病例分析

李某，男性，9岁。1979年2月18日初诊。

患者于16日下午在体育馆滑冰游玩后，当晚出现恶寒、发热、头痛、伴咽痛不适，次日症状加重，家人予“感冒药”服未效。今早来诊，证见有壮热（体温39.5℃），汗出烦躁，咽痛声嘶，皮肤红疹密布，咽喉红肿，大便干燥，小便黄赤，舌红尖边有红珠，苔黄燥，脉洪数。（要求：中医诊断、辨证、分析、治则、方药）。