高职外护病案集
普外科护理病历汇报
普外科护理病历汇报外二科20床患者杨存有，男35岁，云南省大理永平县人，2010-9-9住院。
主诉:摔伤致全身多处疼痛1小时。
现病史:患者于入院前1小时，工作时中不慎自约5米高处摔落，胸背部撞击地面硬物，致右侧胸背部、臀部疼痛，深呼吸时胸部疼痛加剧，当时无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无胸闷气促呼吸困难、无腹胀、无腹痛、无肢体活动障碍。
由工友送我院，患者自受伤来腹痛状无进行性加剧，未进食，两便未解，无里急后重感。
个人史:21岁结婚，育一女，妻子及儿子体健嗜烟三十余年，每日约5支。
无酗酒史。
家族史:父母体健。
家族中无“高血压”、“糖尿病”等遗传病史及恶性肿瘤病史。
初步诊断:1、外伤性右肝破;2、右第9后肋骨折;3、右侧髂骨翼骨折;4、左耻骨上支骨折;5、右耻骨多发骨折治疗计划:1、按外科护理常规、一级护理，禁食。
2、予氧气吸入，心电监护，予完善三大常规、生化、血型、腹部CT、床边心电图等相关检查。
3、CT报告考虑“肝破裂”，将病情告知患者及家属，必要时行“剖腹探查”。
入院护理评估:担心疾病，疼痛焦虑。
主诉:摔伤致全身多处疼痛1小时。
T:36.5? 、P:84次/分、R:20次/分、BP:111/65mmHg。
鉴别诊断:患者有明显的外伤史，右侧第9后肋骨折，CT检查相应的肝脏膈面见条索状低密度灶，腹腔积液，目前肝破裂出血诊断明确。
患者入院后遵医嘱予一级护理，禁食予抗炎、补液、止血、输血等治疗，予插导尿管。
予心电监护，监测血压、脉搏情况，经密切观察生命体征变化，血压、心率稳定，无急性失血表现，生命体征平稳，予保守治疗，密切注意患者血压、心率变化情况。
嘱患者绝对卧床休息。
患者入院后经保守治疗，患者现进食流质、半流质，无腹胀、呕吐，肛门有排气，无排便，无腹胀。
查体;皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，全腹肌软，右下腹髂前上棘附近压痛症状较前缓解。
持续导尿通畅，尿色清。
生命体征稳定，已转二级护理，抗生素应用已一周，患者无腹腔内感染征象，予停用。
外科护理病案范文
外科护理病案范文标题：外科护理病案范文引言：外科护理是医护人员在外科手术过程中对患者进行综合护理的重要环节。
本文将以一个外科护理病案为例，介绍外科护理的具体内容和流程，旨在帮助读者更好地了解外科护理工作的重要性和实施方法。
病案信息：患者，女性，63岁，因盆腔肿块在我院接受腹腔镜下全子宫和附件切除术。
手术前，患者进行了相关检查，包括血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等，均符合手术指征。
手术过程中，患者配合度良好，术中出血量约100ml，手术顺利完成。
术后，患者转入外科重症监护室进行观察和护理。
外科护理内容：1. 术前准备：在手术前，护士要做好术前准备工作，包括核对患者身份、手术部位标记、准备手术所需器械和药品等。
同时，要与患者进行交流，解释手术过程和风险，并提供必要的心理支持。
2. 术中护理：在手术过程中，护士要配合医生完成手术器械和药品的递送，确保手术进行顺利。
同时，要密切观察患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等，及时发现和处理异常情况。
3. 术后护理：手术结束后，患者转入外科重症监护室进行观察和护理。
护士要密切监测患者的生命体征，并及时处理术后并发症，如伤口感染、出血等。
同时，要进行疼痛评估，合理给予镇痛治疗，保持患者的舒适。
4. 术后康复：患者出院后，护士要进行术后康复指导，包括伤口护理、饮食调理、药物使用等。
同时，要关注患者的心理变化，提供必要的心理支持和疏导，帮助患者恢复身心健康。
总结：外科护理是外科手术中不可或缺的一环，护士在手术前、术中和术后都承担着重要的护理工作。
通过本文的介绍，相信读者对外科护理的内容和流程有了更清晰的了解。
外科护理的规范实施不仅能保证手术的安全和顺利进行，还能提高患者的手术成功率和康复效果，对患者的生命质量和满意度具有重要意义。
作为外科护理人员，我们应不断学习和进步，提高自身的专业素养，为患者提供更优质的护理服务。
急救护理技术中职护理专业案例版院外急救
案例三
一位老年患者因外伤导致出血不止 ，路人立即用止血带止血并呼叫急 救，最终患者得到及时救治。
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特殊情况的院外急救处理
儿童与老年人的院外急救处理
儿童院外急救处理
01
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气道梗阻：立即采取腹部冲击法排出异物， 必要时行喉镜或气管插管。
重要性
院外急救是挽救患者生命、防止 病情恶化、减少并发症的关键环 节，对于保障患者安全具有至关 重要的作用。
院外急救的分类与原则
分类
根据救治场所和方式的不同，院外急 救可分为现场急救、途中转运和院前 院内交接等。
原则
以患者为中心，遵循“先救命后治病 ”的原则，快速、准确、有效地进行 救治。
院外急救的流程与注意事项
意外伤害：根据伤情进行止血、包扎、固 定等初步处理，及时转运至医院。
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老年人院外急救处理
心血管意外：迅速给予硝酸甘油或速效救 心丸等药物，保持呼吸通畅。
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脑血管意外：头部抬高30°，保持呼吸通 畅，给予吸氧等支持治疗。
孕妇与产妇的院外急救处理
孕妇院外急救处理
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妊娠高血压综合征：保持安静
处理过程
老年人应定期进行体检，了解自身健康状况，及时发现潜在疾病。
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院外急救的沟通与协作
与患者及家属的沟通技巧与注意事项
沟通技巧
保持冷静、清晰、简洁的沟通，注意倾听和理解患者及家属的担忧和需求。
注意事项
尊重患者及家属的隐私和尊严，避免使用专业术语，提供必要的安慰和支持。
案例二
一位老年女性在家中不慎摔倒，导致骨折。家人发现后，立 即拨打急救电话。在等待急救人员到来的过程中，家人保持 患者呼吸道畅通，并进行了简单的固定处理，有效减轻了患 者的痛苦和二次损伤。
外科护理病历范文
外科护理病历林某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。
主诉，右腹痛、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。
既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史、输血史，无重大外伤史。
个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。
腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
肝、脾未及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。
血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。
腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。
考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。
术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。
观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。
出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。
随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。
以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。
外科护理学病例及答案
1、男性， 43 岁，已婚，司机。
因车祸受伤 2 小时急诊入院治疗。
测T39.3 °C，P136次 / 分， R32次/ 分， BP75/53mmHg，。
病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。
自诉全腹剧烈疼痛。
体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左下腹为甚。
1 小时尿量 7ml。
实验室检查：血 WBC25×109 /L 。
腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部 X 线检查显示膈下游离气体。
病人表情极度痛苦，情绪紧张。
问：〔 1〕主要考虑什么医疗诊断？（2〕首要的处理措施是什么？（3〕该采取哪些护理措施？答案：〔1〕主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。
〔2〕首要的处理措施是立即建立静脉双通道，快速补充血容量。
〔3〕 1 、快速补充血容量。
2、保持呼吸道通畅。
3、置病人于休克体位。
4、观察病情变化。
5、禁食、胃肠减压。
6、控制感染和缓解疼痛。
7、留置尿管，准确记录每小时尿量和24 小时出入量。
8、加强发热护理。
9、观察和预防并发症的发生。
2、男性， 42 岁。
患胃溃疡 8 年余，近几个月来自觉病症加重。
6 小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛，很快延及全腹，伴恶心、呕吐。
体检：T37.1 °C，P106次 / 分， R24次/ 分， BP110/80mmHg。
腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音明显减弱，肝浊音界消失，有移动性浊音。
问：〔 1〕病人最可能并发了什么问题？首选的辅助检查方法？（2〕病人目前的主要护理诊断 / 护理问题是什么？（3〕对病人应采取怎样的护理措施？答案：〔1〕该病人最可能是胃溃疡伴急性穿孔。
首选站立位腹部X 线检查。
〔2〕病理诊断 / 护理问题：①疼痛与穿孔后胃肠内容物对腹膜刺激有关。
②有体液缺乏的危险与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出，大出血有关。
③潜在并发症：腹腔内剩余脓肿。
（3〕 1 、禁饮食、持续胃肠减压。
2、取平卧位。
3、观察病情变化。
外科护理病历范文
外科护理病历范文外科护理病历范文700字患者信息：姓名：李先生年龄：45岁性别：男住院号：2021XXX入院日期：2021年1月1日主诉：右腹痛伴呕吐3天现病史：患者于3天前出现右腹痛伴呕吐症状，疼痛为持续性胀痛，呕吐物为食物未消化物。
患者未进行特殊处理。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
体格检查：患者一般情况好，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
腹部检查：右下腹压痛，反跳痛阳性，肌张力增高，未闻及肠鸣音。
辅助检查：实验室检查：血常规、生化指标、炎症指标、肝功能、肾功能、凝血功能均在正常范围内。
影像学检查：腹部彩色多普勒超声检查示右下腹腔壁增厚、积液，右附件区增大。
临床诊断：右侧阑尾炎治疗过程：1月2日至1月3日：给予患者禁食，静脉输液补充营养，给予抗生素抗感染治疗。
监测生命体征，观察疼痛变化。
1月4日：患者病情稳定，进行择期手术治疗，行腹腔镜阑尾切除术。
手术过程顺利，术后给予抗生素预防感染，维持静脉输液继续补液。
术后观察伤口愈合情况，监测生命体征，注意引流管的引流情况。
1月5日至1月7日：患者术后恢复良好，开始进食流质饮食，给予口服抗生素。
继续观察伤口及引流情况，监测生命体征，评估疼痛程度。
1月8日：患者伤口愈合良好，无发热、腹痛等不适症状，无引流管引流，生命体征平稳。
予以出院。
出院指导：1. 术后避免剧烈运动和重体力劳动，注意伤口卫生，定期更换敷料。
2. 注意饮食调养，饮食宜清淡易消化，多喝水，避免油腻食物和辛辣食物。
3. 定期复诊，根据医嘱规定服用抗生素，服用完毕后不要随意停药。
4. 如有发热、腹痛、恶心、呕吐等不适症状，及时就医。
备注：通过对病人的详细检查和辅助检查，综合分析患者的病史和症状，确定了患者的临床诊断，进行相应的治疗，并给予患者出院指导，以达到最佳的治疗效果和预防并发症的目的。
同时，在病历中还记录了患者的术后观察情况，包括伤口愈合、引流情况和生命体征等，这些记录能够为后续的护理工作提供重要的参考依据。
外科护理病历
外科护理病历科室：CCU病房：病房病室：5床号：35住院号：护理病历入院时间：2022-1-26病历采集时间:2022-2-4病历陈述者：患者本人可靠程度:可靠主管医生：实习护士主诉：肥胖30余年，要求手术3周现病史：患者自幼肥胖，目前身高171cm，体重112kg，体重指数38，自诉饭量较大，目前肥胖未影响生活活动，可上5层楼。
3周前希望进行手术治疗减肥，为求进一步诊治收入我科。
自发病以来，患者精神好，饮食好，睡眠好，大便如前述，小便如前述，体重无变化，既往史：高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，口服缬沙坦控制，多囊卵巢综合征，脂肪肝。
否认肝炎结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病，否认脑血管性疾病，否认精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于北京市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史、吸烟史、饮酒史。
月经婚育史：未婚家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：37.0℃脉搏60次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养良好，急性面容，表情自如，半卧位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球运动正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，嗅觉正常。
口唇发绀，口腔黏膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，甲状腺未触及肿大，无压痛，震颤、血管杂音。
胸廓正常，胸骨无叩击痛，乳房正常对称。
呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。
叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清稀，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
高职外护病案集
徐先生,37岁,因右上臂被匕首刺伤20分钟,急诊入院。
徐先生自述15分钟前因与他人发生争吵,被匕首刺伤右上臂,当即流血不止。
查体:T36.5℃,P100次/分R20次/分,BP90/60mmHg,神志尚清楚,面色苍白。
右上臂有一伤口。
请思考： 1.如果你是急诊接诊护士,应首先对徐先生采取哪项处理措施？ 2.徐先生的失血量估计有多少？徐先生,37岁,因右上臂被匕首刺伤20分钟,急诊入院。
徐先生自述15分钟前因与他人发生争吵,被匕首刺伤右上臂,当即流血不止。
查体:T36.5℃,P100次/分R20次/分,BP90/60mmHg,神志尚清楚,面色苍白。
右上臂有一伤口。
请思考： 1.如果你是急诊接诊护士,应首先对徐先生采取哪项处理措施？ 2.徐先生的失血量估计有多少？钟先生,30岁。
4天前因“双下肢及会阴部烧伤”入院。
入院后给予清创、补液、抗感染等处理。
伤后第4天出现寒战、高热、四肢厥冷、尿量明显减少。
查体T38.9℃,P116次/分,R24次/分,BP110/75mmHg。
创面有脓性渗出物,有恶臭。
请思考 1.钟先生发生了何种并发症? 2.应对钟先生采取哪些护理措施出现发感染性休克( septic shock)是指由病原微生物及其毒素在人体内引起的一种微循环障复,碍得,致组织缺氧、代谢紊乱和细胞损害。
在外科王先生,45岁,门诊拟诊为“胃癌”收入院,经一系列术前检查后初步明确为“胃癌”,既往有高血压病史。
现拟择期行胃大部切除术请思考 1.王先生术前应如何禁食和禁饮 2.王先生术前应做哪些准备情景导入李先生,68岁,因“进食困难”收入院。
入院后经一系列检查初步诊断为“食管情景描述癌”,拟在全麻下行食管癌根治术。
请思考 1.李先生在麻醉中可能出现哪些并发症? 2.李先生在麻醉复苏过程中出现呼吸困难时,应采取哪些护理措施? 全身麻醉是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能,以使病人全身疼痛消失的张先生,50岁,反复胃痛10年余,加重半年。
外科护理病历范文
外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。
胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。
患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。
入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。
皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。
心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。
呼吸音正常，无明显干湿罗音。
肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。
辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。
胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。
2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。
3.肝功能及肾功能正常。
4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。
诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。
治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。
2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。
护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。
b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。
c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。
2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。
b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。
c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。
3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。
b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。
外科护理病历模板
云南省XX医院昆明医科大学第X附属医院外科护理病历病人入院基本资料一、一般资料姓名陈明性别男年龄 46 床号 12 住院号200902321职业工人民族汉籍贯云南宣威婚姻已婚文化程度初中地址云南省宣威市海岱镇电话133548652417 二、主观资料1．入院原因(简要病史)2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。
自行口服抗炎药物，效果不明显。
疼痛逐渐加重，伴发热。
自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。
2．既往史(医疗诊断+时间+是否治愈)2016年确诊高血压，长期服用氨氯地平5mg.qd,血压控制较好3．家庭史: 父母兄妹健在，无遗传病、传染病史4．过敏史(药物、食物) 无5．宗教信仰无6．烟酒嗜好烟10支/天7．月经婚育史已婚，育有一儿一女三、客观资料T 37.9 P 98 R 12 Bp 139/84 H 167cm W 62kg四、对疾病的认识术前评估：1、情绪： 正常□镇静□激动□焦虑□恐惧□悲哀2、对疾病认识： 不了解□部分了解□完全了解3.其它（包括阳性化验结果）血常规wbc 15.42×109/L↑,中性粒细胞百分比91.3%↑,中性粒细胞计数14.08×109/L↑,降钙素原0.13ng/mL↑,腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/天护理诊断／问题项目单评价：S=稳定I=进步w=恶化U=不变R=解决护理记录单病人出院计划单姓名：陈明科别：普外病室： 2 住院号：200907132出院教育：1．药物：药物的名称、剂量、时间、用法、注意事项：甲硝唑0.195g每八小时枸橼酸莫沙必利0.5g每天一次注意：服药期间禁止饮酒，按时服药2．营养：膳食：患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。
少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。
饮食种类及量应循序渐进限制：忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物3．活动与休息：应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。
外科护理学病案分析
外科护理学病案分析护士学习笔记外科护理学病案分析第一章水、电解质及酸碱失衡病人的护理病案分析男性，47岁。
因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第6天病人出现恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。
体检：脉搏108次/分钟，血压112/88mmHg，体温波动于37.0-37.5℃。
全腹部膨胀，未见肠型，压痛不明显，未闻及肠鸣音。
实验室检查：WBC5800/mm3，中性70%，血钠140mmol/L，血清钾3.0mmol/L。
EKG检查示：T波平坦，ST段降低。
影像学检查：腹部X线平片示肠段广泛扩张，未见气液平面。
临床诊断：肠麻痹。
请分析：（1）导致肠麻痹的主要原因是什么？（2）通过对该病人的护理，希望达到何预期目标？（3）针对该病人应采取哪些针对性护理措施？答（1）导致该病人肠麻痹的主要原因是低钾血症。
依据：①血清钾低于正常值（<3.5mmol/L），心电图变化符合低钾血症；②术后体温不高，说明无感染存在；③腹部无腹膜炎体征，可排除穿孔、梗阻所导致的肠麻痹等因素。
（2）预期护理目标：①血清钾水平维持在正常范围；②病人腹部体征缓解：表现为腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门有排便和（或）排气。
（3）针对低钾血症，主要的护理措施包括：1）加强对血清钾浓度和EKG变化的动态监测。
2）加强对病人腹部体征的观察和评估。
3）根据医嘱正确补钾。
补钾原则：①尽量口服补钾；②静脉滴注补钾；③“见尿补钾”，一般以尿量超过40mL/h或500mL/d方可补钾；④补钾量：依血清钾水平，每天补钾60-80mmol；⑤补液中钾浓度一般不宜超过0.3%（氯化钾3g/L）；⑥补钾速度不宜超过80滴/min。
第二章外科病人营养支持护理病案分析女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。
体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。
护本病例
某男，21岁，医学院学生，2010年4月1日傍晚到校外的小食店进食凉菜，于4月10日上午出现发冷发烧，全身不适，多汗，食欲不振等。
4月11日在同学陪同下，到右江民族医学院附院检查，医生说其面容潮红、神智清晰，但略有呆滞，前胸见散在的细小红色丘疹。
测量体温39.4℃，脉搏52次/min。
心、肺检查没有异常。
另外，做了“血化验”，结果报告为白细胞总数降低。
【讨论】1．该患者可能患了什么疾病？2．该疾病可能是什么微生物引起的感染？感染的发生机制是什么？3．需要通过哪些病原学检查确诊感染的病菌？4．如何防治该类病原菌？某男，35岁。
2010年4月8日因打群架，造成腹部外伤，肠穿孔，紧急送医院。
医院作了肠吻合术，术后输入青霉素。
4月9日后持续发热，有时体温仍高达39℃。
并且腹痛，腹部有明显压痛，危重病容。
遂由内、外科医师大会诊。
“血化验检查”报告白细胞总数升高，有核左移现象。
“血培养”结果报告有革兰氏阴性杆菌生长。
【讨论】1．该患者可能患了什么疾病？2．该疾病可能是什么微生物引起的感染？感染的发生机制是什么？3．需要通过哪些病原学检查确诊感染的病菌？4．如何防治该类病原菌的感染？去年九月份，一退休女教师去东南亚旅游，归来后发生剧烈的呕吐和腹泻，脱水征明显。
呕吐物及粪便均似米泔水样。
【讨论】1．可能的诊断是什么？如何明确病原学诊断？2．对该例病人应如何处置？某男，37岁，主诉尿痛，尿道口灼热感，间或有针刺样疼痛。
检查时发现尿道口可挤压出脓性分泌物。
以脓性分泌物涂片革兰染色后镜检，可见中性粒细胞内外革兰阴性肾形双球菌存在。
追问下承认婚外性交史。
【讨论】1．最可能的诊断是什么？2．如何进一步明确诊断和进一步选择治疗药物？某男，20岁，一个月以前开始感觉疲劳，食欲减退，体重减轻；近二周来发热、咳嗽；痰中带血丝。
到医院检查时发现体温38℃，右上肺可闻啰音，白细胞总数升高。
【讨论】1．该患者可能患了什么疾病？2．该疾病可能是什么微生物引起的感染？感染的发生机制是什么？3．需要通过哪些病原学检查确诊感染的病菌？4．如何防治该类病原菌的感染？某男，9岁，因张口困难，肌肉酸痛而就诊；3天前开始感到不适、头痛发热；就诊检查过程中逐渐发生四肢僵直、牙关紧闭、脚弓反张。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。
未予特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年，无酗酒史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。
腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。
初步诊断，急性胆囊炎。
治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。
经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。
手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。
出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间，XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。
外科护理病历完整版
外科护理病历完整版名称：外科护理病历患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：XXXX既往史：XXXX过敏史：无体格检查：神志：清楚意识：清醒头部：正常颈部：正常胸部：呼吸平稳，心率正常腹部：无明显压痛四肢：活动自如，肢体无明显变形辅助检查：血常规：白细胞计数：XX*10^9/L中性粒细胞：XX%淋巴细胞：XX%血小板计数：XX*10^9/L血生化：血红蛋白：XX g/L白蛋白：XX g/L血钠：XX mmol/L血钾：XX mmol/L凝血：凝血酶原时间：XX 秒国际标准化比值：XX手术治疗：手术名称：XXXX手术时间：XXXX年XX月XX日手术部位：XXXX手术方式：XXXX术后处理：术后生命体征监测：每小时计入一次体温、呼吸、心率和血压术后饮食：以流质饮食为主，每次饮食后在听取患者腹部情况后，逐渐调整至普食术后活动：由于手术部位及患者身体状态，建议卧床休息，并辅以被动活动术后药物治疗：建议按照医嘱服药护理措施：术后密切监测生命体征，及时处理异常情况严格观察术后切口、引流等情况，避免感染协助患者正确化妆、换床单、整理床铺等行为，保持环境整洁术后密切观察伤口情况，避免血肿、渗出物等并进行及时处理随时关注患者的心理变化，给予安慰、支持及精神疏导评估观察患者的疼痛程度及疗效，及时调整药物剂量总结：由于患者术前准备、术中操作及术后护理都得到了合理的安排和实施，术后患者身体状况稳定，恢复良好，无明显异常情况发生，病情得以控制。
总的来说，护理工作得到了圆满完成。
2018年全国护理技能竞赛高职组100个案例
1. 病历摘要：患者李某，女，70岁。
发热，咳嗽、咳痰6天，加重2天入院。
患者咳黄色黏痰，量多，不易咳出，既往体健。
查体：T 38.5℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg。
呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音。
实验室检查：WBC 13.9×109/L，N 80%。
胸部X线：右下肺叶可见密度均匀的阴影。
初步诊断：右下肺炎。
入院后给予抗炎、化痰治疗，患者目前精神欠佳，睡眠差，多次提及担心孙女在家中无人照顾，要求早日出院照顾孙女。
2. 病历摘要：患者王某，男，68岁。
咳嗽、咳痰20多年，近半月无明显诱因出现胸闷、呼吸困难，进行性加重入院。
患者轻微活动即胸闷气急，双下肢轻度水肿，咳白粘痰，不易咳出。
查体：T37.2℃，P108次/分，R26次/分，BP130/90mmHg。
动脉血气分析：pH7.35，PaCO255mmHg，PaO259mmHg，SaO288%。
胸部X线示：肺动脉高压，右心室肥大。
肺功能检查：FEV1/FVC65%。
入院后患者情绪不稳，夜间失眠。
初步诊断：右心功能不全，肺心病。
3. 病历摘要：患者孙某，女，52岁。
咳嗽、胸闷气喘1个月，加重3日入院。
昨日夜间患者端坐呼吸，呈呼气性呼吸困难，大汗淋漓，咳少量粉红色泡沫痰。
既往有“慢性支气管炎”病史12年。
查体：T37.0℃，P118次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。
叩诊过清音。
胸部X线：心影增加明显；肺血管纹理增多，边缘模糊，上肺野血管扩张，下肺野血管变细；肺纹理增粗，肺门密度增高，结构模糊。
动脉血气分析pH7.46，PaCO229.7mmHg，PaO266.0mmHg，HCO3-21.0mmol/L，SaO288.8%。
初步诊断：急性左心衰。
给予吸氧，氨茶碱，氢化可的松，盐酸氨溴索，纠正电解质紊乱等治疗。
患者情绪不稳，烦躁，饮食不振，睡眠欠佳，仍有咳嗽咳痰、气喘。
4. 病历摘要：患者周某，男，73岁。
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徐先生,37岁,因右上臂被匕首刺伤20分钟,急诊入院。
徐先生自述15分钟前因与他人发生争吵,被匕首刺伤右上臂,当即流血不止。
查体:T36.5℃,P100次/分R20次/分,BP90/60mmHg,神志尚清楚,面色苍白。
右上臂有一伤口。
请思考： 1.如果你是急诊接诊护士,应首先对徐先生采取哪项处理措施？ 2.徐先生的失血量估计有多少？徐先生,37岁,因右上臂被匕首刺伤20分钟,急诊入院。
徐先生自述15分钟前因与他人发生争吵,被匕首刺伤右上臂,当即流血不止。
查体:T36.5℃,P100次/分R20次/分,BP90/60mmHg,神志尚清楚,面色苍白。
右上臂有一伤口。
请思考： 1.如果你是急诊接诊护士,应首先对徐先生采取哪项处理措施？ 2.徐先生的失血量估计有多少？钟先生,30岁。
4天前因“双下肢及会阴部烧伤”入院。
入院后给予清创、补液、抗感染等处理。
伤后第4天出现寒战、高热、四肢厥冷、尿量明显减少。
查体 T38.9℃,P116次/分,R24次/分,BP110/75mmHg。
创面有脓性渗出物,有恶臭。
请思考 1.钟先生发生了何种并发症? 2.应对钟先生采取哪些护理措施出现发感染性休克( septic shock)是指由病原微生物及其毒素在人体内引起的一种微循环障复,碍得,致组织缺氧、代谢紊乱和细胞损害。
在外科王先生,45岁,门诊拟诊为“胃癌”收入院,经一系列术前检查后初步明确为“胃癌”,既往有高血压病史。
现拟择期行胃大部切除术请思考 1.王先生术前应如何禁食和禁饮 2.王先生术前应做哪些准备情景导入李先生,68岁,因“进食困难”收入院。
入院后经一系列检查初步诊断为“食管情景描述癌”,拟在全麻下行食管癌根治术。
请思考 1.李先生在麻醉中可能出现哪些并发症? 2.李先生在麻醉复苏过程中出现呼吸困难时,应采取哪些护理措施? 全身麻醉是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能,以使病人全身疼痛消失的张先生,50岁,反复胃痛10年余,加重半年。
既往有糖尿病、高血压病史,嗜烟酒。
门诊初步诊断为“胃癌”,医生建议择期行胃癌根治术。
张先生今日入院待手术治疗。
请思考: 1.张先生术前应采取哪些护理措施? 2.张先生血压、血糖应控制在什么范围之内?韦先生,35岁,体检发现“颅内动脉瘤”入院待手术治疗。
入院后经一系列检查未发现手术禁忌证,韦先生于今日上午在全麻下行开颅夹闭动脉瘤蒂术。
手术过程顺利,现韦先生由麻醉复苏室转送回病房。
请思考: 1.韦先生术后采用哪种体位？ 2.韦先生何时可以进食？:何女士,20岁,因“寒战、发热、头痛、呕吐1小时”入院。
何女士自述1天前曾挤压上唇部一红肿的结节。
查体:T39.2℃,P110次/分,R25次/分,BP100/80mmHg。
上唇肿胀明显。
血常规检查显示WBC18×10⁹/L,N 85%请思考:1.何女士发生了何种并发症?2.应如何对何女士进行健康指导?李先生,30岁。
因右手中指末节肿胀、疼痛1天就诊。
李先生自述2天前右手中指末节被竹刺所伤,当时伤口有少量出血。
拔除后,未做任何处理,昨日开始出现右手中指末节局部肿胀逐渐加重,皮肤苍白,有搏动性跳痛,夜间疼痛难忍。
今日李先生前来就诊。
请思考:1.李先生发病的主要原因是什么?如不及时处理可引发什么后果?2.应对李先生进行哪些健康指导?陈先生,32岁,因头晕、头痛、咀嚼无力3天,张口困难1天就诊。
经询问得知陈先生10天前右脚曾被生锈的铁钉刺伤,仿口较深,当时只作简单包扎止血,未做其他处理。
查体:神志清、牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、全身肌群阵发性痉挛。
初步诊断为“破伤风”。
请思考:1.如何为陈先先生安置病室?2.为避免诱发陈先生抽搐发作,实施护理操作应注意哪些问题?急诊120紧急送来一位因车祸导致左小腿部分离断伤的病人,左大腿中段扎有一止血带,左小腿中段碾压伤,不全离断。
病人面色苍白,痛苦面容,呻吟,迷左小腿疼痛,左下肢运动障碍,血压为80/42mmHg,脉搏细速130次/分。
请思考: 1.应立即为该病人采取哪些急救处理措施?2.应协助医生尽快完成哪些辅助检查?当前该病人的病情观察主要包括哪些内容?黄女士,32岁,右前臂被玻璃割伤30分钟,送至医院急诊。
检查:生命体征正常,右前臂桡侧中段7cm长可见皮下组织并有活动性出血的伤口。
请思考: 1.如果你是急诊科的当班护士,当你接诊该病人时,黄女士的首要处理措施是什么 2.在协助医生清创时,应注意哪些事项?刘先生,53岁,1小时前在某歌舞厅火灾中被大火烧伤躯干前部及面部。
查体:胸请思考 1.刘先生烧伤面积估计是多少?烧伤的程度是什么? 2.刘先生当前的主要护理问题是什么?应对刘先生采取哪些护理措施: 何女士,42岁,昨晚洗澡时发现左侧乳房有一花生大小肿块,今日前来就诊。
何女士自述无疼痛、发热等不适。
查体:左侧乳房皮肤无红肿,肿块质地中等,无压痛,腋窝淋巴结无肿大请思考: 1.为明确诊断应协助病人做哪些检查? 2.应对该病人进行哪些健康指导?王先生,56岁,门诊以“颅内肿瘤”收治入院。
入院待手术治疗,王先生今晨解大:便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。
1.王先生可能发生了什么情况? 2.应对王先生采取哪些护理措施?急诊室来了一位头部外伤10小时的男性病人。
亲属叙述病人伤后即不省人事持续约2小时,以后神志苏醒。
2小时前,病人再次不省人事,频繁呕吐。
作为急诊科护士,你了解了病人的病情请思考 1.该病人可能发生了什么情况? 2.你将如何护理?: 华女士,26岁,3日前在其单位卫生所体检时,发现其双侧甲状腺呈对称性、弥漫肿大,腺体表面光滑、质地柔软,随吞咽上下移动,心率76次/分,血压100/70mmHg华女士今日前来医院就诊,如果你是外科门诊护士,负责华女士的接诊。
1.对华女士采取哪业检查措施有利于明确诊断？ 2.应对华女士进行哪些健康指导?李先生,22岁,1小时前车祸伤及右胸部,呼吸急促,嘴唇发紫,辗转不安,急诊入情景描述院,体温37.5℃,心率110次/分,呼吸32次/分,血压80/50mHg,肋间隙饱满,气管明显向左侧移位,右侧胸部叩诊呈鼓音,呼吸音消失。
请思考 1.应首先通知哪科医生会诊 2.应如何配合医生进行紧急处理?刘先生,65岁,2个月前出现胸部闷胀、疼痛,咳嗽不易止,痰少、白色,偶有血丝自发病以来体重下降5 佳。
胸部X线:右肺上叶团块状阴请思考该病人最主要的护理诊断/问题是什么?应采取哪些护理措施?李女士,46岁,3年前开始,在重体力劳动后出现心慌、气短,休息后缓解,未于特珠注意,近1个月觉全身乏力,轻体力劳动后也觉心慌、气短,并出现双下肢水肿,面颊和口唇轻度发紫。
超声心动图检查:“二尖瓣狭窄(中)并关闭不全,右房扩大”,既往有风湿性关节炎病史,门诊拟“风湿性心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄”收入院。
今日病人入院待手术治疗。
请思考 1.该病人目前主要的护理诊断/问题是什么? 2.术前应采取哪些护理措施,进行哪些健康指导?张女士,45岁,因“右侧乳房肿块待查”入院,入院后经一系列检查初步诊断为“右乳腺癌”。
待手术治疗,今日查房时,发现张女士情绪极度低落。
请思考 1.此时应采取怎样的措施帮助她? 2.病人术后应采取哪些措施帮助她早日康复?陈先生,45岁,有多年有胃溃痛病史,今日突然出现上腹部疼痛开在短时间内扩散至全腹,伴有腹胀、恶心、发热。
门诊拟“胃溃穿孔”急收入院。
请思考 1.陈先生当前护理诊断/问题有哪些? 2.术前应对陈先生采取哪些护理措施?马先生,35岁,2小时前左上腹部被汽车撞伤,伤后左上腹部剧痛,由他人急送入院,现马先生有口渴,头晕,心慌等不适请思考: 1.应协助医生对马先生采取哪些检查措施? 2.当前应积极对马先生采取哪些护理措施?刘先生,46岁,自述近半月来反复呕吐隔夜食,有7年胃、十二肠溃疡病史,反复药物治疗至今。
现刘先生前来医院就诊,查体:体型消瘦、皮肤干燥、弹性下降。
门诊拟胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻”收入院。
请思考： 1.刘先生当前的主要护理问题是什么? 2.当前应对刘先生采取哪些护理措施?：李先生，56岁，有胃病病史多年，反复用药治疗至今。
李先生诉近期药物治疔数果不佳，饮食差，伴消瘦、乏力明显。
今日前来医院就诊，门诊拟“胃清痛癌变待查入院。
请思考1．术前应协助医生取哪些检查措施？2.李先生术前应做哪些准备？17岁女中学生，4小时前出现脐周疼痛，现疼痛发展到右下腹，伴发热，恶心，呕吐1次。
查体：T38．7℃，右下腹麦氏点压痛明显，肌紧张，有明显压痛及反跳痛。
初步珍断为急性阑尾炎，准备行手术治疗。
请思考：1．术前应对该病人取哪些护理措施？2.术后应注意观察哪些并发症？杨先生，30岁，因溃疡穿孔行“毕I式胃大部切除术”，术后4天，病人出现腹部胀痛，恶心，肛门停止排气、排便。
查体：全腹彫隆，未见肠型，全腹压痛，以中上腹最为显著，轻度肌紧张，肠鸣音消失。
T37．8℃，P90次／分，BP112/78mmHg，血常规：白细胞12x10°／L，中性粒细胞比例为0．86。
请思考：1．杨先生发生了什么情况？2.杨先生的首要护理诊断是佬？应对他采取哪些护理措施？古女士，40岁，6个月前开始，无明显诱因下不时出现类便表面带血及私黏液幼现情景描述象，伴大便次数增多，每日3～4次，时有排便不尽感，但无腹痛。
曾于当地医院按手术性细菌性痢疾”治疗无效。
发病以来体重下降3kg。
今日来院就诊。
请思考1、古女士还应做哪些检查？2. 古女士主要的护理诊断有哪些？黄先生，29岁，因腹痛2天急诊入院，病人2天前无明显诱因突然出现全腹疼痛，呈阵发性痛，尤以下腹最甚，伴肠鳴音亢进，呕吐多次，最初为胃内容物，现呕吐物有粪臭味。
起病以后未进食，肛门未排气排使，小便量少。
1年前曾行“阑尾切除术”。
查体：急性病容，神清，T37．5℃，P108次／分，BP100／66mmHg 腹部膨隆，偶见肠型和蠕动波，全腹压痛，以右下腹最明显，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。
辅助检查：腹部X线可见广泛小肠昧气及多个液气平面。
请问A（1）此病的主要护理问题是什么？当前应采取哪些护理措范？（2）对该病人应如何进行健康指导？何先生，60岁，原有肝炎病史，近半个月来感觉肝区疼痛，以“腹病待查”收住院治疗，住院治疗期间突然出现腹部剧痛，查体：腹肌紧张，腹部有压痛及反跳痛。
请思考：1．何先生可能发生了什么情况？作何种检查可以迅速协助诊断？2．何先生的首要护理诊断是什么，应采取哪些护理措施？以胡先生，46岁，因突发呕血由家人急送入院就诊。
胡先生自述1小时前突然呕吐大量鲜血，内含少量食物残渣，既往有乙型肝炎病史。
查体：精神紧张，贫血貌，T36．8℃，P106次／分，BP 82／56mHlg，心肺无特殊，腹软，蛙状腹，脾肋下3cm，移动性浊音（＋）请思考：l．胡先生可能患何种疾病？为明确诊断，需进行哪些检查？2．胡先生的首要护理诊断是什么？应采取哪些护理措施？罗女士，急性腹痛，来外科门诊就诊。