NICU危重新生儿液体疗法

危重新生儿液体疗法复旦大学儿科医院新生儿科邵肖梅体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题，许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的一个重要方面。

刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。

一、新生儿期影响水及电解质平衡的因素1．胎儿和新生儿体液总量和分布特点胚胎发育初期，体内95％由水组成，主要分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少。

因此与足月儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液(表-1)。

表-1 胎儿和新生儿期体液和电解质组成的变化胎龄组成足月生后1~4周24 28 32 36 40液体总量(%) 86 84 82 80 78 74细胞外液(%) 59 56 52 48 44 41细胞内液(%) 27 28 30 32 34 33钠() 99 91 85 80 77 73钾() 40 41 40 41 41 42氯() 70 67 62 56 51 48由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩(主要是细胞外液) 和排出过多的电解质(主要是) 的过程，因此在生后头几天新生儿可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理性体重下降。

胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长(表-2) 。

生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，若此期间补液过多，、、发病率增高。

2．不显性失水不显性失水()是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤(70%) 和呼吸道(30%)的蒸发失水，但不包括出汗。

量主要取决于新生儿的胎龄、日龄、所处的环境和代谢率：①新生儿成熟度：越早产的婴儿量越大。

出生后随着日龄的增长，皮肤角化层迅速成熟，至第一周末可明显减少。

②呼吸率：任何可引起每分钟通气量增加的因素都可增加经呼吸道的。

③体温每升高1，代谢率增加10％，增加10％～30％。

④提高大气或吸入气的湿度，可减少30％。

⑤啼哭和活动时可增加30～70％。

⑥光疗或远红外辐射热下，由于环境温度升高，可增加50～150％，这对儿的影响尤为重要。

但若在辐射热下用一透明塑料薄膜罩在婴儿身上，则可使减少30～50％。

表-2 摄入适当液体时的生理性体重丢失丢失体重总体重丢失(%) 持续时间(天)<1000 15~20 10~141001~1500 10~15 7~101501~2000 7~10 5~ 82001~2500 5~ 7 3~ 5>2500 3~ 5 2~ 33．肾脏对水和电解质的调节胎儿的肾脏发育在胎龄34周完成。

在宫内由于肾血管阻力高和体循环压力低，肾血流量和很低。

出生后随着肾血管阻力下降和体循环压力增高，也迅速增高。

然而这种变化在胎龄< 34周的早产儿较为缓慢，甚至缺如。

所以胎龄< 34周的早产儿，当静脉供给大量液体或电解质时，就不能及时有效地增加尿量而易致钠水潴留。

生儿肾脏浓缩功能较差，早产儿能达到的最大尿浓度(600) 低于足月儿(800) 和成人(1200)，而儿更低，仅400。

所以新生儿尤其是早产儿对水摄入不足的耐受能力较差。

新生儿即使是儿都有很好的尿稀释功能，最大稀释能力为30～50，但刚出生的新生儿特别是早产儿，由于低和浓缩功能差，使其只能在一定的范围内维持水的平衡，当供水过多(> 每天170)、过急(> 每小时10) 时，就不能更好地使尿液稀释，而使发生的危险性增加。

足月儿肾脏能够有效地重吸收钠以供生长所需，而早产儿钠为负平衡，胎龄越小，负平衡越大，持续时间也越长。

早产儿肾脏保留钠的能力要到34周孕龄时才达正常，因此对胎龄很小的早产儿每天钠的需要量应当增加。

但是，当给予超负荷的钠盐时，早产儿特别是有肾脏灌流受损时由于低，不能迅速增加尿钠的排泄，故临床上早产儿既易低钠，又易引起高钠，应该严密监测。

由于儿低和远曲小管对醛固酮不敏感，以及儿常有酸中毒和负氮平衡，因此在生后头2天内易发生高钾血症。

随着日龄的增长，肾脏的排钾功能逐渐改善。

4．内分泌对水和电解质平衡的影响新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同，当体内缺水时尿溶质可浓缩到700，说明抗利尿激素() 在新生儿期能起作用。

足月儿和早产儿在不同量的钠盐摄入下可维持血钠正常，说明醛固酮在新生儿期也有功能，但早产儿对其不敏感。

当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起分泌增多而产生抗利尿激素分泌失宜综合征()，可有尿少、水潴留和严重的低钠血症，血渗透压降低和尿渗透压升高是其特征。

此时必须严格限制入液量(每天30～50)，钠盐只需维持生理需要量(每天2～3)。

增加钠盐摄入反可导致细胞外液进一步增多而使病情加重。

在胎儿早期，心脏就可产生心钠素()，并在妊娠后期超过母亲水平。

出生后新生儿继续升高，于48～72小时达到高峰，而此时正值新生儿出生后的利尿和利钠高峰，因此可能在新生儿细胞外液的容量变化中起重要作用。

二．液体疗法1．正常新生儿维持液需要量维持液是指补充正常情况下体液的丢失量和生长所需量。

体液通过三个途径从体内丢失：经皮肤和肺的；经肾脏的丢失；和经胃肠道的丢失。

对于一个基础情况下的足月新生儿，大约为每天20；尿量取决于水的摄入量、肾脏的浓缩功能和需经肾脏排泄的溶质负荷，生后第一周的肾脏溶质负荷为每天10～15，若要维持尿渗透压在300，则需尿量每天25～50；大便中水的丢失约为每天5～10；若体重增长按每天10～20计算，生长所需的水大约为每天10。

在生后第一周，粪便中丢失的水很少，生长也还未开始，甚至在生理性体重减轻时，允许负水平衡每天10。

因此对足月新生儿生后头几天所需的维持量约为每天60 ( 20 + 尿量50－负水平衡10)。

随着日龄增长和开始肠道喂养，肾溶质负荷和粪便中丢失增加，以及生长发育所需水，至生后第2周，足月儿维持液需要量应增加至每天120～150。

早产儿维持液需要量较大，因为早产儿的较高，且随出生体重或胎龄的减少而增高，因此生后第1天小早产儿大约需要维持液为每天80 ( 60 + 尿40－负水平衡20)，生后第2～3周应增加至每天150。

对<1000g的儿由于极高，维持液的需要量可能更高。

新生儿第1天尿少，电解质丢失不多，补液中可不加电解质，以后钠和钾的需要量各为每天2～3，氯为每天2～4。

体重< 1500g 的早产儿在生后第2和3周尿钠排泄高，需增加钠的摄入量至每天3～5。

上述的维持液需要量仅仅是理论上的估计，适用于适中温度和相对湿度30～50％环境下的正常新生儿。

许多因素都可影响维持液的估计，如远红外下需水量应增加每天45～60，光疗下需水量应增加每天20 (未覆盖塑料薄膜时)；而在机械通气时吸入充分湿化的气体应减少需水量每天10等。

当存在肾功能衰竭、心力衰竭、时也必须限制入液量。

2．几种特殊情况下的新生儿的液体疗法（1）超低体重儿：出生体重<1000g 的儿的补液是一个十分棘手的问题。

因为这些婴儿有较大的体表面积和皮肤屏障功能不全，经皮肤的较多，特别是这些患儿常处于远红外辐射热下或光疗下，可能超过每天200，因此尤其是胎龄< 27周、体重< 800g 的超未成熟儿，在生后24～48小时常易发生以高血钠(>150)、高血糖、高血钾(>6) 和失水为特征的高渗综合征。

高钠、高糖和高渗透压均可导致中枢神经系统损害，因此应尽量减少丢失。

第1天补液量从每天100～105开始，不需补充电解质；出生后2～4天补液量逐渐增加，最高可达每天180，钠的需要量为每天2－3，偶而可高达每天4～6，钾的需要量为每天1－3；出生后4～7天，随着皮肤角质层成熟，下降，液体量可减少10～20％，以不超过每天150为宜，允许生理性体重下降多达出生体重的20％。

对此体重组的新生儿葡萄糖输注速率应< 每分钟5，并应严密监测血糖和电解质。

（2）新生儿肺透明膜病()：早期少尿是常见的特征，但当临床情况稳定后，肾功能与正常新生儿相似。

近年来观察到在患儿肺部情况改善前先出现自发性利尿，若在利尿发生之前供给过多液体可导致、的发病率增高。

而且当患儿正压通气时也可引起肾脏灌流减少和分泌增加。

因此的液体疗法可分为三个阶段：①开始复苏阶段：液体疗法的目的仅仅是为了建立抢救给药途径和预防低血糖，不必给以维持液。

②维持液限制阶段：此阶段的主要目的是供给尽可能少的液体量和必须的钠盐，以避免水和电解质紊乱。

允许在3～5天之内体重下降15％或更多。

③维持液放宽阶段：在利尿和肺功能改善之后，营养供给成为液体疗法的主要目的，此时液体量可适当增加。

所以患儿的补液方案一般是：第1天50～60，第2～4天每天60～80，第4～7天，每天80～100，>1周每天100～120。

利尿开始之前不需补充电解质，利尿开始之后应补充钠盐每天2～3，钾盐每天1～2。

（3）围产期窒息：围产期缺氧的新生儿常有脑和肾脏的损害，常伴和/ 或急性肾功能衰竭，这二种情况都可引起尿少而临床上难以区分，因此对有围产期窒息的新生儿在生后头2天应限制液体摄入量(量＋尿量－20 负水平衡)，至生后第3天，若尿量正常，液体量可恢复至正常水平。

急性肾衰的少尿期，除非血< 3.5，否则不予补钾；多尿期可伴有大量和其他电解质的丢失，必须及时进行补充。

的诊断标准为：血< 130 ，血渗透压< 270 和尿渗透压增高(尿稀释试验时尿渗透压不能达到100以下) 和肾上腺及肾功能正常。

的处理应从严格控制入液量(每天30～50) 着手，补充生理需要量盐(每天2～3)，还可同时应用呋塞米(速尿)，多数患儿在生后48～72小时对治疗出现反应，表现为尿钠排泄增多和尿量增多。

（4）胃肠道疾病：由胃肠道疾病如坏死性肠炎()、肠道感染和解剖畸形所致的体液失衡是新生儿常见的情况。

新生儿腹泻多为等张失水，静脉补液量根据累积损失量、维持量和继续损失量的估计而定，由于新生儿细胞外液多和体表面积大，累积损失量和维持量均相对较多，但补液速度应均匀，以防短期内输入大量液体而致肺水肿和心力衰竭。

或肠梗阻常需胃肠减压，可丢失大量的胃肠道液体，酸性胃液的丢失可引起低氯性代谢性碱中毒，而下消化道梗阻性疾病常有碱性或中性肠液的丢失，应从静脉补以等量的与引流液相仿的含和的溶液。

严重的代谢性碱中毒可用盐酸精氨酸2~4，在6～12小时内静脉滴注。

（5）支气管肺发育不良()：早产、氧中毒、气压伤、炎症反应和等都是已知的造成发生的原因，生后早期液体和钠盐的摄入过多可增加的发生率和严重性。