百草枯中毒治疗规范(协和09)

前言
• 百草枯对人毒性极强，口服致死量为1g （即相当于20%原液5ml），急性百草枯 中毒死亡率极高，可高达60－80%，目 前尚无特效解毒药。
前言
• 中毒机制尚不完全清楚，通常认为百草 枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧 化还原反应，产生大量活性自由基，造 成细胞的氧化性损害，由于肺泡细胞对 百草枯有主动摄取和蓄积作用，对肺损 伤最为突出，早期出现肺泡出血、水肿、 ARDS，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。
服毒后第38天肺CT
两肺外围仍可见条索状、斑片状高密度影； 两侧胸膜及叶间胸膜局限性增厚
谢谢！ 2009.4
3．肾上腺皮质激素
一旦口服达致死量(>1g)即应开始肾上 腺皮质激素的应用，甲基强的松龙80mg入 壶q6h×7天，减量80mg入壶q8h×7天，逐 渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。 通常疗程不少于2周。 环磷酰胺：0.3-0.6ivgtt1/日×7天，可 以做为选择，肺部出现局限性病变是应用 指征，而弥漫性病变出现通常治疗效果欠 佳。
服毒后百度文库天肺CT
未见异常
诊疗经过
• • • • 入院后按规范给予： 甲强龙80mg入壶q6h 环磷酰胺0.6静点qd 等
诊疗经过－服毒后第3天
• 除咽痛外，出现胸闷、气短 • 血常规：WBC11.4×109，N%90.6%， HGB96g/L，PLT87×109 • 生化全项：ALT85U/L，AST85U/L， BUN2.4mmol/L，Crea103.2μmol/L， CK57U/L，CKMB23.6U/L
历史资料
• 百草枯最初合成于十九世纪，当时用作 化学指示剂(氧化还原指示剂) • 1962年用于农业 • 1966年英国医学家Bullivant首先描述了2 例百草枯意外中毒死亡事件 • 台湾于1985年首次报道20例 • 中山医科大学刘金来于1991年首次报道 广州的2例
诊断
• 根据毒物接触史，临床表现（特异的呼 吸系统表现及其他系统的非特异表现） 及实验室相关检查，诊断百草枯中毒一 般并不困难。
一旦明确为百草枯口服中毒
即应遵从下列规范
(一)治疗措施
1．洗胃与导泻
口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不 具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊 于急诊室或急诊科10分钟内开始洗胃，洗 胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃 液一般不少于5L，直到无色无味。上消化 道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正肾盐 水洗胃。
4．其它抗氧化剂及抗纤维化药物
VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静 点甘露醇、706代血浆等均可长期应用，不 少于15天。
4．其它抗氧化剂及抗纤维化药物
• 通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20% 甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静 点。 • 褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。 • 其它药物也可试用：心得安10mg 3/日，VitE 0.1 3/日 • 防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪 巧等。
•评估病情 •判断预后 •指导治疗
患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓 度，以后每日测尿百草枯半定量，晨起尿检， 每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规， 肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规， 胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于 中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要 时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利， 可7天复查一次。如血浓度3天时测 定已无百草枯，可停止检测。
两下肺于膈上可见条索状高密度影，考虑胸膜增厚粘连
临床存活病例二
病例摘要
• • • • 患者王某，男性，17岁 主因口服百草枯60毫升4小时 毒检：百草枯1.64mg% 主要症状：咽痛，无胸闷
病例摘要
• 血常规：WBC9.1×109，N%80.3%， HGB138g/L，PLT212×109 • 生化全项：ALT33U/L，AST20U/L， BUN5.9mmol/L，Crea76.2μmol/L， CK151U/L，CKMB19.4U/L
如何分级
• 对于中毒，一般多对病情的严重程度进 行分级，以指导治疗，判断预后。 • 百草枯中毒缺乏特效治疗，至今尚没有 成熟的病情分级标准，在临床中往往对 各种程度患者不加以区分地将所有可能 有效的方法全部应用，并用到临床最大 量甚至超大量，极有可能造成过度治 疗，加重患者病情及经济负担。
现有分级标准
复查－服毒后第43天
• 无胸闷气短 • 血常规：WBC9.4×109，N%73.8%， HGB116/L，PLT183×109 • 生化全项：ALT19U/L，AST16U/L， BUN5.0mmol/L，Crea60.4μmol/L， CK26U/L，CKMB11U/L
复查－服毒后第43天肺CT
• 无胸闷、气短 • 血常规：WBC5.8×109，N%87.9%， HGB106g/L，PLT184×109 • 生化全项：ALT233U/L，AST25U/L， BUN4.8mmol/L，Crea59.8μmol/L， CK97U/L，CKMB11.4U/L
服毒后第23天肺CT
两肺病变范围较前无明显变化
5．抗生素
由于百草枯的多部位损伤，可以应用 抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性 抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺 纤维化可能有益处，可以应用，通常 0.5ivgtt 1/日×5天，以后可以预防性应用副 作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感 染的确切证据，即应针对性地应用强力抗 生素。
(二)监测措施
提示预后不良指标
• • • • • • • 空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，＞6小时 血中浓度大，＞1.8mg%(改良气相色谱） WBC上升早/数值大 心肝肾功能损伤出现早 肺中病变出现早，发展快
(三)告知义务
1.
2.
告知家属百草枯的危害及病情进展规律， 目前的治疗现状和不良预后，在14天内 不出现肺部病变约80%存活，个别患者 在 5 0 天内均可出现不可逆的肺纤维化。 用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环 磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。
服毒后第8天肺CT
两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大
诊疗经过－服毒后第11天
• 除咽痛外，出现胸闷、气短 • 血常规：WBC6.0×109，N%86.5%， HGB110g/L，PLT404×109 • 生化全项：ALT162U/L，AST43U/L， BUN4.1mmol/L，Crea77.6μmol/L， CK187U/L，CKMB12.8U/L
1．洗胃与导泻
中药用法：免煎冲剂分二次服用/日， 煎剂先下甘草，煮沸文火20分钟，下大黄 粉后5分钟停火，下芒硝，温服。
2．血液净化
活性碳罐灌流2小时+透析4小时
2．血液净化
尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始， 间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间 出现WBC上升>16×109/L，可行透析，其 它认为在净化指征时仍行净化，目前没有 证 据 证 明 持 续 床 旁 血 滤 (CRRT)有更多优势。
1．洗胃与导泻
中毒12小时内排出漂白土为导泻成功， 洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施， 中药大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g同时 辅泻，每日煎服或免煎冲剂服用，大黄可 逐渐加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/ 日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日频 服漂白土3-5天，每日15%漂白土 500ml。
（一）轻型 • 摄入百草枯的量＜20毫克/kg体重 （二）中到重型 • 摄入百草枯的量＞20毫克/kg体重 （三）暴发型 • 摄入百草枯的量＞40毫克/kg体重
服毒量的评估
通常诉一口的量在20-30ml，已达到致 死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理， 并检测血尿含量，事实是不少此类患 者血中仍可检测到高浓度的百草枯。
服毒后第23天肺CT
两肺病变范围较前无明显变化
诊疗经过
• • • • • • 逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 ALT曾一度上升到590U/L，后逐渐恢复 肾功能一直正常 共治疗31天好转出院 甲强龙总计应用8960mg 环磷酰胺总计应用5.6g
复查－服毒后第38天
• 无胸闷气短 • 血常规：WBC4.3×109，N%76.2%， HGB111/L，PLT146×109 • 生化全项：ALT34U/L，AST82U/L， BUN6.7mmol/L，Crea71.8μmol/L， CK38U/L，CKMB8.2U/L
服毒后第3天肺CT
左下肺索条影；双侧胸膜病变，少量胸腔积液
服毒后第5天肺CT
双侧胸腔积液，两肺下叶多发渗出性病变
服毒后第8天肺CT
双侧胸腔积液及两肺下叶多发渗出性病变较前吸收
服毒后第16天肺CT
两下肺基底段可见片状密度增高影，考虑炎症；未见胸腔积液
诊疗经过
• • • • • • • 此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 ALT曾一度上升到318U/L，后逐渐恢复 血小板逐渐升至正常 肾功能一直正常 共治疗23天好转出院 甲强龙总计应用5160mg 环磷酰胺总计应用4g
服毒后第11天肺CT
两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张
服毒后第11天肺CT
两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张
服毒后第17天肺CT
两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转
服毒后第17天肺CT
两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转
诊疗经过－服毒后第23天
百草枯中毒治疗规范
河北医科大学第二医院急诊科 石汉文
百草枯(paraquat，PQ)
1,1’-二甲基-4,4’-联吡啶二氯化物
是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随 着其在我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋 增多，许多医院已成为继有机磷农药中毒之后 占第二位的常见农药中毒。
前言
• 百草枯又名对草快、克无踪，化学名称 1 ,1 - 二甲基- 4 ,4’联吡啶阳离子，一般制 成二氯化物，为纯白色结晶，在酸性及 中性溶液稳定，遇碱水解。商用多为 20%溶液，并加入着色剂、臭味剂及致 吐剂，呈墨绿色。在广大农村应用普遍。 中毒多为自服或误服。
服毒后当天肺CT
未见异常
诊疗经过
• • • • 入院后按规范给予： 甲强龙80mg入壶q6h 环磷酰胺0.6静点qd 等
服毒后第3天肺CT
左肺下叶背段及右肺中叶条索状及小斑片状高密度影
服毒后第6天肺CT
右肺尖及两肺下叶周边部多发小条片状磨玻璃样密度影
服毒后第8天肺CT
两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大
临床存活病例一
病例摘要
• • • • 患者张某，女性，22岁 主因口服百草枯50毫升6小时 毒检：百草枯1.95mg% 主要症状：咽痛，无胸闷
病例摘要
• 血常规：WBC16.1×109，N%87.8%， HGB129g/L，PLT198×109 • 生化全项：ALT33U/L，AST21U/L， BUN5.7mmol/L，Crea71.5μmol/L， CK91U/L，CKMB11.7U/L
1．洗胃与导泻
洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶 液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃 管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的 毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同 时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、 莫沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml 或硫酸镁60g同时应用，以上措施应在半小 时内完成。