3变应性鼻炎

变应性鼻炎的治疗
➢ 糖皮质激素： 糖皮质激素全身用药的机会不多，仅用于少数重症病人，疗程一般不超过二周， 应注意用药禁忌证。多采用口服强地松（prednisone），每日30mg，连服7日后， 每日减少5mg，然后改为鼻内局部应用。 临床上多用鼻内糖皮质激素制剂。这类皮质激素的特点是对鼻粘膜局部作用强， 但全身生物利用度低，按推荐剂量使用可将全身副作用将至最低。但应注意地塞 米松配制的滴鼻药，因易吸收，不可久用。
（三）用（触）物
• 霉菌、花草、宠物的毛发
（四）其它
冬天的寒冷，夏天的酷热，干燥的空气。
临床表现
主要特征：鼻痒、陈发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞。 1、鼻痒 季节性鼻炎有眼痒和结膜充血，咽痒； 2、喷嚏：阵发性发作，连续喷嚏3个↑； 3、鼻涕：量多，清水样，擤鼻次数10次↑/日 4、鼻塞：轻重不一，严重者夜不能寐或发生阻塞性睡 眠呼吸紊乱综合征； 5、嗅觉：发作期出现嗅觉下降 6、胸闷、喉痒、咳嗽、哮喘发作
变应性鼻炎的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗
➢ 特异性免疫疗法： 曾认为此法能使机体产生“封闭抗体”以阻抑变应原与IgE的结合。最近研究 发现其机制是抑制Th细胞向Th2细胞转化从而减少Th2型细胞因子的产生。 根据变应原皮肤试验结果，用皮试阳性的变应原浸液制备的标准化变应原疫 苗从极低浓度开始皮下注射，每周2～3次，逐渐增加剂量和浓度，数周（快 速减敏）或数月注射至一定浓度改为维持量。 已证明这种治疗对花粉、尘螨过敏者有良好疗效，主要适用于持续性鼻炎和 ／或伴有哮喘者，但在哮喘急性发作时不应使用。
3.反型射发亢现进。性可鼻能炎与：鼻本粘病膜以感突觉发神性经喷C嚏类发纤作维为释主放。过临多床神检经查肽无类典P物 质（SP）有关。
4.顽固性发作性喷嚏：多为焦虑、压抑等精神障碍引起，此类喷 嚏多无明显或无吸气相，多表现为“无力”。见于年轻患者， 以女性居多
5.急性鼻炎：病程短，一般为7－10天，伴有周身不适、发热等。 早期鼻分泌物涂片可见淋巴细胞后变为粘脓性，有大量嗜中性 粒细胞
◇主要根据前3项即可可作出诊断，其中病史和特异性检 查为主要诊断根据。
鉴别诊断
1.血管运动性鼻炎：与自主神经功能失调有关。环境湿度变化、 情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发。临床表现相 似，但变应原皮肤试验和特异性IgE测定阴性，鼻分泌物涂片无 典型改变。
2.非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合症NARES：无明显诱因； 变应原皮肤试验和特异性IgE测定阴性，鼻分泌物涂片有大量嗜 酸性粒细胞。发病机制不清，可能是阿司匹林耐受不良三联征 早期的鼻部表现。
超 敏 兴奋副交感神经 感 状 释放乙酰胆碱 态
分泌旺盛
介质细胞脱颗粒
组胺为主介质释放
阻力血管收缩，或容量血 管扩张、毛细血管通透性 增高，多形核、单核细胞 浸润，以嗜酸细胞明显
刺激感觉神经末稍 鼻痒，喷嚏
腺体增加 黏膜苍白，黏膜呈浅蓝色，黏膜水肿
（一）吸入性变应原
吸入性变应原 常年性： 屋内尘土、 屋尘螨、
避免接触变应原
“B G T E ”疗法
B “避”开一切可疑或已明确的致敏原（吸入物、 食物、接触物）。
G “忌”服（用）一切可疑或已知致敏食物、药 物等。
T “替”就是用作用相同或相似而不致敏的食物 和药物代替那些可能或明知致敏的食物或药物 等。
E “移”指将致敏原从患者的生活环境中移开， 或患者移出不利的生活环境。（惹不得躲得开）
➢ 糖皮质激素的作用机制
GCS
皮质激素受体
热休克蛋白90
核膜
nGRE
• 细胞因子 • 诱导型一氧化氮
合成酶 • 环氧酶－2 (COX-2) • 磷脂酶 A2 • NK2-受体 • 内皮素-1
X
+GRE
激素反应靶基因
• 脂皮素 -1 • -受体 • 内核酶 • 中性肽链内切酶
mRNA
+
GRE 糖皮质激素 反应分子
变应性鼻炎的治疗
➢ 对变应性鼻炎积极有效的治疗可预防和减轻哮喘的发作。
变应性鼻炎的治疗
➢ 抗组胺药： 能与炎性介质组胺竞争H1受体而阻断组胺的生物效应，部分抗组胺药还兼具抗炎 作用，对治疗鼻痒、喷嚏和鼻分泌物增多有效，但对缓解鼻塞作用较弱。 对有明显嗜睡作用的第一代抗组胺药（扑尔敏、赛更啶、溴苯那敏等），从事驾 驶、机械操作，精密设备使用等人员不应服用，而改用无嗜睡作用的第二代抗组 胺药（西替利嗪、氯雷他定等）。 特非那丁和阿斯咪唑偶可引起心电图Q—T间期延长，尖端扭转型室性心动过速。 应注意不能过量用药，不能与酮康唑、伊曲康唑和红霉素合用。 近年已有鼻内局部用的抗组胺药氮卓斯丁用于临床。
诊断
• 主要依靠病史，一般检查和特异性检查。
•
病史对诊断非常重要。询问发病时间、
诱因、程度；生活环境；家族及个人过敏 史；有否哮喘、皮炎等。
变应性鼻炎诊断标准：
• 2004年中华医学会耳鼻咽喉科分会制定： • 1.具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4大症状中至少3项，
症状持续0.5~1h以上，每周4d以上；季节性鼻炎或花 粉症，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期 相符合（至少2年在同一季节发病）。常年性鼻炎则在 一年中多数日子里发病； • 2.鼻粘膜形态炎性改变 • 3.变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为（++）或 （++）以上/或变应原特异性IgE阳性 • 4.症状怪作期鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞检查阳性
变应性鼻炎的治疗
➢ 减充血剂： 多采用鼻内局部应用治疗鼻塞。造成鼻粘膜肿胀的容量血管有两种肾上腺能受体α1和α-2，前者对儿茶酚胺类敏感，常用者为1％麻黄素（儿童为0.5％）；后者对异 吡唑林类（imidazoline）的衍生物敏感，如羟甲唑林（oxy metazoline）。 口服减充血剂如伪麻黄碱(pseudoephedrine)，药效时间长是其优点，但婴幼儿、60 岁以上、青光眼、糖尿病、孕妇以及高血压和心血管疾病者应慎用。 严格按照推荐剂量服用，不能超过7d。 否则会导致药物性鼻炎。
变应性鼻炎的治疗
➢ 抗白三烯类药物： 通过阻断半胱氨酰白三烯受体而有效控制鼻部和眼部症状，包括普仑司特、孟鲁 司特钠和扎鲁司特；另外还有白三烯合成抑制剂如5-LO抑制剂。适用于治疗AR和 哮喘。在控制AR症状方面，白三烯拮抗剂与口服Hl抗组胺药物等效，但不及鼻用 糖皮质激素。 ARIA 08 将LTRAs定位于治疗AR的二线药物，尤其适用于AR伴随哮喘的治疗。
◇季节性：持续数周，季节一过，症状缓解，不治而愈， 次年与相同季节再次发作。
◇常年性：相对较轻，呈间歇性或持续性发作。发作时间 不定，但常在打扫房间、整理被褥或衣物、嗅到霉味、 接触宠物时发作。
一般检查
鼻镜检查：鼻甲粘膜苍白，充血或浅蓝色，肿胀， 鼻道内见多量清水样分泌物，鼻息肉形成。
鼻分泌物涂片：可见较多的嗜酸性粒细胞及活化 的嗜酸性粒细胞（EG2+）
变应性鼻炎
定义
• 变应性鼻炎（ allergic rhinitis,AR）：是发生 在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷 嚏、鼻分泌物亢进、鼻黏膜肿胀等为其主 要特点。
• 普通人群患病率为10-25% • 常伴有鼻窦的变态反应性炎症
变应性鼻炎的流行病学
➢ 变应性鼻炎流行率有明显增加趋势，发达国家已达总人口的10％～20％以上； ➢ 我国虽无正式统计，有学者估计也在8％～10％左右。 ➢ 变应性鼻炎发病的增加可能与大气污染、空气中SO2浓度增高、饮食结构的改变 以及“过度清洁”的生活方式有关。
发病机制与病理
• 发病与遗传（特应型（atopic type）个体） 及环境密切相关。
• 属Ⅰ型变态反应
• 有三个主要环节 ①机体致敏原 ②介质细胞脱颗粒 ③鼻粘膜细胞反应
变应原
机体
致
｛敏
状
产生IgE抗体
态 与鼻粘膜表面的介质细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）膜结合
变应原再次接触 变应原与IgE“桥连”
• 诊断标准： 见本科教材（8版）P61，中华耳鼻喉 科学会，中华耳鼻咽喉杂志编委会， 公布的《变应性鼻炎诊断标准及疗效 评定标准》（1997年修订，海口）。
• 鉴别诊断： 不同类型常年性鼻炎的鉴别（请
参阅本科8版教材（P61页）（表2-8-2）
诊断与鉴别诊断
并发症
• 1、支气管哮喘 一个气道，一种疾病。 • 2、变应性鼻窦炎 • 3、分泌性中耳炎 • 4、过敏性咽喉炎 咽喉痒、咳嗽或有轻
分类
• 常年性变应性鼻炎（PAR）由一些全年存在的过敏原引 起。如室内尘土及甲醛，室外SO2，职业过敏原，宠物、 霉菌、食物和饮料以及药物。
• 季节性变应性鼻炎（SAR）包括从春到秋各个季节对树、 野草的花粉过敏反应的枯草热综合症，亦包括由霉菌孢 子引起的敏感反应。
根据WHO颁布的《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》（ARIA）指南
鼻息肉形成
嗜酸性细胞增多
非活化嗜酸性细胞
活化嗜酸性细胞
特殊检查
（1）变应原皮肤试验 （2）IgE测定 血清和鼻分泌物特异性IgE阳性，
血清IgE可在正常范围，若合并支气管哮喘， 则↑。 （3）鼻腔粘膜的激发试验
变应性鼻炎的辅助检查
➢ 一般检查：季节性鼻炎者常可见眼睑肿胀、结膜充血。鼻粘膜水肿，苍白；鼻 腔有水样或粘液样分泌物，鼻甲肿大，1％麻黄素可使其缩小，有时可发现中鼻道 小息肉。发作期的鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞以及活化的嗜酸性粒 细胞（EG2+）。 ➢ 特异性检查：
花粉草、真菌、 动物皮屑、 羽毛、昆虫、其他（絮、粉 尘、食物、烟草、漆及溶剂、 化妆 用品）
季 节 性：（花粉症） 树木、野草、农作物等（榆、 杨、槭、白蜡、柳、云杉、车前、 沙枣、十字花科、桑科、蒿科等）
(二)食入性变应原
• 1 、食物（牛乳、鸡蛋、鱼虾、水果等）； • 2 、口服药物（磺胺、青霉素、头孢类）。
➢ 鼻喷糖皮质激素是目前最强的局部抗炎药物
炎症细胞
数目减少 E凋C亡P (+ 细EP胞X因)
子
数目减少 脱颗粒
细胞 因子
数 目 减 少
嗜酸性 粒细胞
T淋巴细 胞 肥大细胞
巨噬细胞
树突状细 胞
糖皮质激素
结构细胞 上皮细胞
细胞因子
介质 内皮细胞
裂隙
黏液腺 黏液分泌 减少
变应性鼻炎的治疗
➢ 糖皮质激素： 鼻用糖皮质激素在临床上广泛使用，能有效缓解AR的所有症状（流涕、喷嚏、鼻 塞、鼻痒）；对AR合并其他靶器官过敏有效；规律/连续给药效果优于按需给药； 局部药物浓度高，药效好，无激素的全身副作用；用药后7~8小时起效，2周后达 最佳疗效；大多数耐受性良好，不良反应的发生率与安慰剂相似；对HPA轴和儿童 生长发育基本无抑制；具有良好的费用-效果比。
变应性鼻炎的治疗
➢ 抗胆碱能药物： 通过阻断鼻黏膜分泌腺体上的毒覃碱样受体，主要用于控制流涕症状。 如异丙托溴铵能通过强效抗胆碱作用而控制流涕症状，但对鼻塞或喷嚏无效。 二线用药，适用于以流涕为主要症状的AR患者。
变应性鼻炎的治疗
➢ 色酮类药物： 作用机制：通过减少致敏肥大细胞脱颗粒释放炎症介质，用于治疗AR和变应性结 膜炎。眼用色酮(色甘酸钠和尼多克罗)疗效明显，鼻用色酮起效较慢，通常在用 药1~2周后出现疗效，且持续时间短； 一般作为AR的二线药物，也可以作为预防性治疗用于AR症状出现之前； 色酮类药物具有极好的安全性，适用于儿童和妊娠期妇女。
◇根据发病时间分为 间歇性鼻炎 持续性鼻炎
◇根据严重程度分为 轻度 中/重度
间歇性 症状发生≤4天/周
或≤4周/年
持续性 症状发生＞ 4天/周
且＞ 4周/年
轻度 包括以下所有各项: 睡眠正常 日常活动\运动和休闲正常 工作\学习正常 无恼人症状
中重度
包括以下各项中的1项或更 多:
睡眠异常
日常活动\运动和休闲异常 工作\学习受影响 出现恼人症状
度声嘶，严重者出现会厌、喉粘膜水 肿而有呼吸困难。一般多为食物性和 化学性变应原。
治疗
• 治疗原则：尽量避免过敏原，正确使用抗 组织胺药和糖皮质激素，如有条件可行特 异性免疫疗法。
治疗
主要治疗原则： 1.避免接触致敏变应原； 2.非特异性治疗（药物） ； 3.特异性治疗（免疫、脱敏、减敏）。
避免接触致敏的变应原 是治疗的第一步。 无论采用何种方法治疗，这一步都是必不 可少的。
变应原皮肤试验：是常用的诊断方法。以适宜浓度和低微剂量的各种常见变 应原浸液作皮肤激发试验（一般采用点刺法），如病人对某种变应原过敏，则在 激发部位出现风团和红晕，视为阳性，根据风团大小判定阳性程度（+ 、++、 +++、++++等）。
IgE测定：变应性鼻炎患者血清和鼻分泌物特异性IgE可为阳性，其血清总IgE 水平可在正常范围内，但若合并支气管哮喘者则可升高。