跟骨骨折手术治1心得

跟骨骨折的手术治疗跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约75%的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。

对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。

为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。

跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。

这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。

足负重近50%通过跟骨。

骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。

内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。

而外侧跟距韧带较薄和较弱。

在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40倍的差异。

骨小梁密度最高的部位在后关节面处。

皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。

在后关节下用3.5 mm的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg。

这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。

一、手术时机：跟骨骨折后选用手术时机很重要。

各种手术时机各有其优缺点。

1.急诊手术张力性水泡出现前)Fermandez和Koella优点:骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。

缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。

注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。

这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。

2. 伤后3—7天：优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。

注意点:要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力3. 急诊延迟：伤后1—2周优点:局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。

注意点:要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力。

4. 晚期手术：二、不同手术入路的切开复位内固定(一)改良延长的跟骨外侧“L”型切口(Gould，1984):这一切口可以将腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症降低到最低程度。

1，适应证：A·伤后2一3周的陈旧性骨折。

B·载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。

C·舌型骨折块或关节压缩型骨折块位，在距骨下面向外脱出，位于距骨的外侧。

D·跟骰关节的移位骨折。

E·关节压缩性骨折从内侧切口不能完成复位的任何骨折。

F·尤其适应于“Blow out fractures”(5个骨折块/3个关节)和距下关节粉碎性骨折。

G·外侧柱的骨折。

2，体位:对单侧跟骨骨折的病人可有采用侧卧位，或者仰卧位患侧臀部垫高。

对双侧跟骨骨折的病人可以采用平卧位或俯卧位。

一般来说如没有其它合并伤采用俯卧位为妥。

对伴有其它并发症如胸腹部脏器损伤、骨盆骨折或脊柱骨折情况，不宜采用俯卧位而应该采用仰卧位，术中作复位固定的一侧，须交替垫高臀部并内旋髋关节使手术侧的跟骨外侧能够朝上便于手术。

3，切口显露止血带控制下手术，便于术中对骨折部位能够得到良好的显露。

切口的纵向部分起始于外踝上5cm，位跟腱的前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点。

切口向下至足背皮肤与足底皮肤相交处水平向前至第五趾骨基底近侧lcm。

在切口的纵向部分，腓肠皮神经在腓骨长肌腱的后缘，距外踝后侧约1-1.5cm行走，腓骨肌腱分隔外踝与腓腓肠皮神经而居于中间。

在外踝尖与第五趾骨基底的连线上，切口远侧与之相交处往往为腓肠皮神经的走行点。

为此，在该切口的近侧和远侧显露时，要钝性分离、显露和避免损伤腓肠皮神经，如果不慎切断可能是疼痛性神经瘤的一个原因。

腓肠皮神经显露和保护好后，用电刀紧贴跟骨外侧壁和在腓长肌腱鞘深面将整块皮肤等软组织向上切剥，在切口的远端腓骨长短肌腱的腱鞘消失而可见腓骨短肌腱止于第五趾骨基底、腓骨长肌腱转向足底，要避免损伤或切断该肌腱。

在跟骨的外侧壁继续锐性的向上切剥并切断切口上方的腓骨肌下支持带、距跟外侧韧带和跟腓韧带，显露距下后关节面，后关节面的整个后侧和外侧面都可以清楚的显露。

大部分情况已可以满足复位内固定的要求。

一般情况最好不要作更多的显露，以便影响跟骨的血供而造成骨折的愈合困难或跟骨的坏死。

在少数情况需显露跟骨前关节面的时候，可以锐性切断分歧韧带和距跟骨间韧带。

切口的解剖向远直至显露跟骰关节，如跟骰关节无脱位，不要切断跟骰背侧韧带。

用3根2—2.5mm克氏针作切口皮瓣“不接触”牵开技术维持切口的显露。

第一根克氏针当将腓骨肌腱随切口上缘皮瓣等软组织一起向上掀起后横穿腓骨尖端，或纵形穿入腓骨尖端，并将克氏针向上折弯以便维持牵开以上软组织。

第二根克氏针距骨外侧颈部。

第三根克氏针穿入骰骨。

这样可以较好地维持距下关节的显露。

在跟骨骨折复位时，可以应用一个窄的Homan's拉钩或椎板拉钩置于跟骨前突上，以便提高跟骨前部和跟骰关节的显露。

可以用一个深部拉钩放在距下关节的后面，以便改进该部位的显露。

4，复位内固定：探查:外侧切口基本上可以了解距下关节的损伤；跟骨长度、高度和宽度的改变；骨折的类型和Bohler角和Gissane角的变化；载距突骨折块和粗隆骨折块的移位和成角方向；跟骨轴的成角方向；跟骰关节损伤情况等。

确定复位顺序和步骤。

跟骨外侧壁显露后，骨折的病理解剖常直视下可见。

用一个小的骨膜剥离器插入到外侧壁的骨折线内，向外侧撬开外膨的跟骨外侧壁，可以见到后外侧关节骨折块被压入到跟骨体内2c m以上。

以CT扫描作为指导寻找确定骨折平面，用小的骨膜剥离器钝性分离撬开骨折面。

通常，外侧关节面骨折块能够以其后面软组织附着处为支点进行旋转，将其向外侧牵开可以较好的显示内侧骨折的病理解剖。

通过距下关节间隙，将可以看到载距突骨折块(恒定的骨折块)的关节面与距骨内侧下关节面的解剖排列关系。

在此时，可以对跟骨后关节西或前关节面进行复位，这要根据医师的不同习惯以及治疗的需要先后复位。

在对后关节面骨折块复位前，跟骨的后粗隆骨折块必须先间接的复位，重建正常的跟骨高度和跟骨正常的内外翻排列。

然后将外侧关节块复位到内侧恒定的载距突骨折块上。

手术前的C T扫描常可以显示在后关节面2或3个大骨折块间，粗隆骨折块后上面的楔状骨块。

一旦这块楔状骨块复位到正常的位置，后关节面的外侧至内侧的解剖复位不再有障碍。

后侧粗隆骨折块的间接复位有不同的复位方法。

可以用一根带螺纹的史氏钉横行从跟骨粗隆骨折块后下的外侧向内穿入，向后下间接牵拉后粗隆骨折块，内翻重建跟骨内侧壁的高度以及纠正外侧移位。

另外一种方法为用一把大的骨膜剥离器通过骨折面钝性分离插入到跟骨内侧壁，通过杠杆撬拨粗隆骨折块对跟骨内侧壁骨折块进行直接的复位。

我们应用自己设计的跟骨复位钳，经皮钳夹跟骨粗隆骨折块，向后向下牵拉，纠正跟骨的高度和长度，然后根据跟骨轴的内外翻情况，作偏内或偏外的牵拉，纠正跟骨轴的成角畸形。

用以上任何一种方法将粗隆骨折块复位后，后关节面外侧骨折块须解剖复位到内侧、没有移位的骨折块上。

以上的操作均需要非常的精确和很高的技术要求。

生物力学研究证实了，2m m关节面的台阶将引起关节压应力的明显变化。

完全的显露后关节面的外侧和后面有利于正确的复位。

距骨的下关节面可以被用于外侧关节面骨折块的复位的模板。

骨折块复位后应该在用两根克氏针从前和后对复位的骨折块作暂时的固定。

在确切的固定螺钉钻入前，需要再次检查复位情况，用一把小的骨膜剥离器的平端插入到距下关节面上探查是否有台阶或分离。

此外，术中B roden's位透视进一步检查复位情况。

然后根据选用的内固定材料进行固定。

对选用后关节面骨折块、粗隆骨折块、载距突骨折块和跟骨前部连体固定的钢板，可以逐一的钻入所有的螺钉。

对于后关节面骨折块与跟骨体分开固定的钢板，先用两枚皮质骨长螺钉从后关节面下冠状位钻入固定到载距突上，然后置入外侧跟骨钢板并用螺钉加以固定。

从外侧向内侧钻入螺钉时要注意，要非常的小心钻入每一枚螺钉，因为在跟骨内侧，血管神经束和肌腱紧靠于内侧皮质。

跟骨前部的复位。

跟骰关节有损伤，跟骰关节的整个外侧和上面应该加以显露。

关节面复位后，用克氏针作暂时的固定。

然后重建跟骨的外侧壁。

选用适当的小跟骨轮廓钢板置入到跟骨外侧壁并完成螺钉的固定。

完成固定后，要检查距下关节的活动范围，以及在粗隆骨折块、载距突骨折块和跟骨前部三部分之间注意到光滑和一致的均匀活动。

术中作跟骨侧位和轴位的透视检查骨折的复位、钢板的固定和螺钉的长度。

我们体会，要取得较好的临床疗效，强调重视以下几方面的恢复。

Gissan角的恢复，关键在于向前倾斜和下沉的后关节面正确复位。

B hler角的恢复，关键在于上移短缩的跟骨粗隆骨折块的复位和下沉的后关键面的向上抬高复位。

距下关节面的解剖学关系恢复，可以在直视下将移位的关节内骨折块正确的复位。

跟骨体轴的短缩恢复，关键在于将跟骨粗隆骨折块向后向下的牵拉复位。

跟骨体增宽的恢复，关键在于抬高后关节面后，将向外膨出的外侧璧向内挤压复位和纠正跟骨轴的外翻成角。

跟骨高度的恢复，关键在于跟骨粗隆骨折块的复位和后关节面的抬高。

距骨倾斜角缩小和消失的纠正，关键是复位和抬高跟骨丘部。

在复位固定骨折的同时，要重视跟距关节和跟骰关节脱位的复位固定。

创口关闭:盐水冲洗创口，洗必泰浸泡创口3分钟，充分止血后创口内注入庆大霉素16单位，缝合腓侧付韧带、皮下、皮肤，在创口两端可酌情置入1—2条皮片引流，创口加压包扎。

缝合皮下时要非常小心，要做到严密的缝合和避免缝上腓肠皮神经。

术后处理:术后常规应用抗生素7—10天。

术后不做外固定。

脚抬高放置3天，术后24小时开始脚趾被动活动；48小时开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强；术后48—72小时拔除引流物。

完全负重需术后2—3个月。

5，优点：大部分跟骨骨折的损伤以外侧柱为主，该切口有利于复位和固定。

切口解剖简单、操作容易和显露方便。

6，缺点：切口的并发症发生率较高。

内侧柱损伤难以显露和解剖复位。

(二)内侧切口1，适应证：Δ 单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关节的破裂。

Δ 载距突有移位的骨折。

Δ 内侧柱损伤2，体位:病人仰卧位在向患侧倾斜的手术台上，屈曲膝关节和外展髋关节。

脚背屈至踝关节屈曲90度。

3，手术步骤：手术在可透X线的牵引手术台上进行。

应用高质量的增强照相，X光机的球管放在牵引床的下面，以便手术中进行侧位、切线位、Broden's位观察。

手术在止血带下进行。

由于不同作者采用不同的复位固定方法，以致设计的切口形状也不同。

Johnson采用内踝与跟腱之间的垂直切口。

Stephenson采用内踝下后方的斜切口。