临床听力学中心前庭功能检查报告

临床听力学中心前庭功能检查报告

姓名：＿＿＿＿＿ 性别：＿＿ 年龄：＿＿ 编号：＿＿＿ 门诊/住院号：＿＿＿

1、定标试验： 正常 / 异常

2、自发性眼震：

无 / 有（水平向：左＿＿°/s 右＿＿°/s 垂直向：上＿＿°/s 下＿＿°/s ）

3、凝视试验： 正常 /0. 异常

4、扫视试验： 正常 / 异常（过冲/欠冲）

5、视跟踪性眼动反应：Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型

6、视动性眼动反应：左右向视动反应：对称 / 不对称

7、位置试验：

①转颈试验： ③变位试验：阴性/阳性 阴性/阳性（右转颈 左转颈 ） ②翻身试验：

阴性/阳性（右侧翻身 左侧翻身 ） 8、温度试验： 疲劳试验：阴性/阳性

①灌水位眼震：无/有（水平向：左＿＿°/s 右＿＿°/s 垂直向：上＿＿°/s 下＿＿°/s ） ②两侧不对称比：

Left / Right CP ＝ % （参考正常值范围0-15%） ③眼震方向优势分析：

Left / Right DP ＝ % （参考正常值范围0-11%） 印象： 右 上 左

下

检查者：

测试日期：年月日