恶性心律失常的急诊治疗

二、 恶性室性心律失常的治疗策略



原发性心电紊乱性疾病 Brugada综合征是一种编码离子通道 先天性长QT间期综合征和Brugada综合征，可 发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速或 基因异常所致家族性原发心电疾病， 室颤：心脏结构未能发现明显异常，但多数有 有特征性心电图 “三联征”：右束 明确家族成员猝死史，心电图有较特征性改变。 1992年， Brugada等报告１例 支阻滞、右胸导联 ST抬高和T波倒置。 先天性长QT间期综合征 使用病人可耐受足够 猝死患者伴有特殊心电图，表现 编码钠通道、Ito1通道、IK-ATP通道、 剂量β-R阻滞剂；或起搏器与β-R阻滞剂联用； 为不典型右束支传导阻滞及明显 及/或钙-钠交换电流的基因突变都可 或某些类型者用普罗帕酮。 右胸导联ST段抬高，后将称为 能Brugada综合征分子生物学基础。 Brugada综合征 室颤首选ICD，药物治疗不 “Brugada综合征”。 可靠。
3. 尖端扭转型室速（TdP）
2 属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）


交感神经刺激体力活动，精神紧张，受惊吓 发 生尖端扭转型室速。多次TdP引起血液动力学障 碍晕厥猝死，很多患者TdP自行转复没有进展为 室颤. β R阻滞剂(首选) po美托洛尔25-50mg，2-3次 /d或普萘洛尔10-30mg，3次/d。治疗效果以长 期随访不再有晕厥发作。
3. 尖端扭转型室速（TdP）



异丙肾缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极 差异缩小，有利于控制发作 1-4μg/min静滴，随 时调节剂量，使心室率维持在90-110次/min。 TdP发作时，可试用1b类药利多卡因、 苯妥英钠， 禁用1a、1c和Ⅲ类抗心律失常药。 TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室 颤倾向者，可用低能量电复律。 顽固发作伴严重心动过缓、传导阻滞，药物应 用有矛盾，安装永久调搏器。
1 阵发性室上性心动过速（PSVT） 压舌板刺激悬雍垂: 诱发恶心呕吐 维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5min），


Valsava法: 深吸气后屏气再用力做呼气动作 发作中止即停止注射，15min后未能转复者重复1次； 颈动脉按摩: 仰卧位，先按摩右侧约5-10s，无 普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5min）， 效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，防引起脑 急救处理 10-20min后无效可重复1次； 部缺血； 三磷酸腺苷（ATP）∶强迷走神经兴奋剂，ATP10机械刺激迷走神经方法 压迫眼球 眼球向下，拇指压迫一侧眼球上部 20mg稀释后快速静注（5-10s内），3-5min后未复律 此法在急危重症抢救中受一定限制，对无效或效 10-15s 无效试另侧。青光眼高度近视老人禁用。 者可重复1次； 果不良者可采用药物治疗。 洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2h后无效 抗心律失常药物 切忌多种药物同时使用。 可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选， 电复律 不能排除预激综合征者禁用。


临床特点 严重室性心律失常，发作时呈室速特征，QRS 波尖端围绕基线扭转，典型者多伴QT 间期延长。 机理与折返有关，心肌细胞传导缓慢、心室复 极不一致引起。 常反复发作，易致昏厥，发展为室颤致死。 常见病因为各种原因所致QT间期延长综合征、 严重心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌 复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮 等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。
3. 尖端扭转型室速（TdP）


心电图特点
基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、侧融合。室速 常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。 室速发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一 QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续 出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。

正常QT间期下多形性室速 可能有急性心肌缺血，室速频率一般较快，易发展 成室颤，应尽早进行冠脉检查，除外冠脉狭窄或痉 挛引起心肌缺血。 治疗尽快解决心肌缺血问题，如心肌血运重建或使 用βR阻断剂及钙拮抗剂控制心肌缺血。 肥厚和充血性心肌病患者，胺碘酮与ICD同样可预 防这类患者猝死发生。
3. 尖端扭转型室速（TdP）
2. 阵发性室性心动过速（PVT）
100-250mg加入注射用水20用药者不用 5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至 索他洛尔 40ml中缓慢静注（5min以上） 逐渐加量，每日总量宜<320 mg，免 少8min），必要时隔15-30min重 苯妥英钠（洋地黄中毒） 诱发尖端扭转型室速。 必要时10min后可重复静注 复应用。 药物治疗无效可心室刺激超速抑制终 溴苄胺 100mg，总量2h内不宜超过 副作用恶心、呕吐、严重低血压 止室速。 电复律 纠正相关因素：酸中毒，低氧，电解 500mg，一日量不超过1000mg。 质紊乱（纠正低钾、低镁），药物等。 室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效及

3. 尖端扭转型室速（TdP）

急救处理
1 属于获得性病因者（间歇依赖性TdP） 药物或代谢因素 抗心律失常药物治疗单形性室速 基础上出现，最易被忽视。正确判断，及时停用 相关抗心律失常药，纠正电解质紊乱，尽快终止 TdP ，用超速起搏右心室（临时起搏电极）方法. 静脉补钾和补镁 低钾使细胞膜对钾通透性降低，复极延迟，根据 缺钾程度用氯化钾静滴注. 镁激活细胞膜上ATP酶使复极均匀化及改善心肌 代谢，1-2g稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持 续静滴，即使血镁正常亦无妨。

二、 恶性室性心律失常的治疗策略


临床试验表明，恶性室性心律失常患者应首选 ICD（埋藏式自动除颤复律起搏器），抗心律失 临床试验表明，胺碘酮是β受体阻滞剂 常药物疗效总的来说不可靠。 外唯一能减少心梗后和慢性心衰猝死危 Ⅰ类 不改善病人预后，显著增加器质性心脏病 险药。 室性心律失常病人死亡风险； 胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受 Ⅱ类（一级预防首选药） β受体阻滞剂 降低心 ICD恶性室性心律失常一级预防药物， 梗后和慢性心衰猝死和总死亡率； 或与ICD联合使用。 Ⅲ类 胺碘酮：减少心梗后和慢性心衰猝死风险， 对心功能差老年病人首选胺碘酮，心 降低死亡率不显著。 功能好年轻病人可选用索他洛尔； Ⅳ类 维拉帕米：终止QT间期正常，由配对间期 短室早起始多形性室速；左室特发性室速或起源 于右室流出道室速。
药物无效且发生明显血流动力学障碍着，可考虑 同步直流电复律，能量不超过30J，洋地黄中毒 者忌。
2. 阵发性室性心动过速（PVT） 连续3个或3个以大畸形，QRS时限 临床特点 突发突止心动过速，发作时心排血量 >0.12s，心室律基本匀齐，频率 减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小 多为140-200次/min，可有继发性 于30s）症状不明显，持续30s以上者有心排血不 足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。 ST-T改变，有时可见保持固有节 心电图 律窦性P波融合于QRS波不同部 位，遇合适机会可发生心室夺获。
有明显血液动力学变化，需快速足量

室速持续时间超过2h者用同步直流电复律，初次 能量为50J，转复不成加大能量至100-200J， 或先静注利多卡因或溴苄胺后再加大电击能量 转复成功后需抗心律失常药物静滴维持预防复发， 洋地黄室速药物无效时用低能量电复律。
2. 阵发性室性心动过速（PVT）

恶性心律失常的 急诊治疗
恶性心律失常的急诊治疗 0级 无室早


1级 偶有单发室早（1/min或<30/h） 恶性心律失常，通常指恶性室性心律失常，可 2级 频发室早 （>1/min或>30/h） 引起严重血流动力学后果、持续性室速和室颤。 3级 多源性室早 有明确器质性心脏病：冠心病、心肌病、心力 4级 A、2个连发室早 衰竭，无明确器质性心脏病证据或原发性心电 B、3个或以上连发室早 疾病者极少 5级 伴有RonT现象室早。 恶性心律失常导致心脏性猝死，高度重视，早 期识别，及时恰当紧急处理。 最早临床根据LOWN等提出分级法对室早进行危 险分层，室早分五级。 早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大。
一、对室性心律失常进行危险分层



Lown分级过多强调室性早搏本身情况，忽略病 人基础病变及心脏情况，对室早过度治疗，造成 临床医疗实践混乱。 例一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无 猝死病例，单纯频发室早，甚至短阵室速，预后 是好的，猝死危险极低，如症状不明显或对生活 工作没明显影响，不需给特殊抗心律失常治疗。 对心律失常症状不能耐受，考虑适当抗心律失常 药物治疗，目的控制症状，非预防猝死。
一、对室性心律失常进行危险分层
•无心律失常直接相关症状，不必用抗心 目前根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相 •不用I类药，应对基础心脏病进行治疗。 •早期预防性使用利多卡因增加总死亡率， 律失常药，不应行射频导管消融，充分 关症状与血流动力学障碍分三类 •急性左衰各种心律失常，应尽快控制心 血流动力学不稳定频发室早或非持续性室 向病人说明预后良好，解除其心理紧张。 ①良性室性心律失常：无器质性心脏病室早或非持 衰，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地 速，可临时静脉用利多卡因。 •确有与心律失常直接相关症状，在做解 续性室速 黄中毒等原因。 •陈旧性心梗主要用阿司匹林、β R阻滞剂、 释工作基础上，首选β R阻滞剂，也可用 •慢性心衰，先用ACEI、利尿剂、洋地黄 ②有预后意义室性心律失常：有器质性心脏病室早 他汀类降脂药，有左心功能不全者使用血 普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等 类和β R阻滞剂。 或非持续性室速管ACEI，对左室射血分数明显降低，或严 •不宜用有脏器毒性或不良反应药物，如 •急性心梗后，应尽快实施再灌注治疗、 重心衰频发非持续性室速病人也可考虑用 ③恶性室性心律失常：有血液动力学障碍后果持续 奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。 榕栓和直接PTCA，梗死相关血管开通时 胺碘酮。 •治疗后果评价以症状减轻或消失为判断 室速和室颤,有明确的器质性心脏病(如冠心病、心 出现室早和加速性室性自主心律大多为 标准，不宜反复作动态心电图。 肌病、心力衰竭等) 一过性，一般不必用抗心律失常药 预测恶性心律失常床指标(24小时动态心电图、心 室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感 性及左室射血分数等)