类风关诊疗方案

尫痹（类风湿关节炎）诊疗方案

一、诊断标准：

中医诊断及证候诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》中华人民共和国中医药行业标准。尪痹病是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。

中医证候分类：

1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。

2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。

3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。

5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉膶，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。

6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔薄白，脉沉弱。

西医诊断标准：

参照1987年美国风湿病学会装订的类风湿关节炎分类标准

①晨僵至少1小时（≥6周）。

②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）。

③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）。

④对称性关节炎（≥6周）。

⑤皮下结节。

⑥手X线改变。

⑦类风湿因子阳性。

有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。

二、针灸治疗

1、选穴：一般以患部和循经取穴为主，也可取阿是穴。湿热痹可用毫针泻法浅刺，并可用皮肤梅花针叩刺。寒湿痹多用艾灸或深刺留针，疼痛剧烈的可用隔姜灸。

取穴应根据病变部位选择，常用的穴位有：

肩关节：肩髃、肩髎、腘俞。

肘关节：曲池、合谷、天井、外关、尺泽。

腕关节：阳池、外关、阳溪、腕骨。

膝部：犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关。

髋关节：环跳、居髎、悬鈡。

踝部：申脉、照海、困仑、丘墟。寒湿盛者加肾俞、关元；湿热痹加大椎、曲池。

2、灸法中常用的有督脉灸、温和灸或雀啄灸、隔姜（蒜）灸。

3、其他治疗

（1）中药治疗：

1）风湿痹阻证

治法：祛风除湿，通络止痛。

推荐方药：羌活胜湿汤加减：羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤。

中成药：复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨龙胶囊等。

2）寒湿痹阻证

治法：温经散寒，祛湿通络。

推荐方药：乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌（或制附片）、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。

中成药：寒湿痹颗粒（片、胶囊）、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊等。

3）湿热痹阻证

治法：清热除湿，活血通络。

推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。

中成药：四妙丸、湿热痹颗粒（片、胶囊）、当归拈痛丸、豨桐胶囊、新癀片等。4）痰瘀痹阻证

治法：活血行瘀，化瘀通络。

推荐方药：小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。

中成药：盘龙七片、祖师麻片、大活络丹、小活络丹等。

5）气血两虚证

治法：益气养血，活络祛邪。

推荐方药：八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。

中成药：痹祺胶囊等。

6）肝肾不足证

治法：补益肝肾，蠲痹通络。

推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。

中成药：尪痹颗粒（片、胶囊）、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸等。

气血运行不畅，脉络痹阻是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终。除上诉6种常见证型外，瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见，故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品，可随证选用身痛逐瘀汤加减或瘀血痹片（胶囊）。根据病情，亦可选用以下中成药：雷公藤多苷片、白芍总苷胶囊、正清风痛宁、昆明山海棠片、盘龙七片等。

（2）、推拿手法治疗

取穴参照针灸取穴，常用手法有点、压、扣、揉；循患肢经络采用推、拿、弹、揉、摩等手法。

（3）、输液治疗：各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉注射，例如注射用鹿瓜多肽等；根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，例如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。

（4）、外治法：根据病情及临床实际，选择中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药熏治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。辨证选用外用药物，如偏寒湿

痹阻者，酌情选用祛风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。（5）理疗：微波治疗、电按摩治疗、热磁疗，设备有微波治疗仪、远红外治疗仪、电按摩治疗仪、热磁疗仪。

（6）、手术治疗

关节严重畸形者，可行手术治疗。

（7）、调摄与护理

1）心理调摄

帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。

2）.饮食起居调摄

忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。

3）护理

活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。

三、治疗难度分析及解决思路

1.难点分析

（1）急性期的炎症控制

RA急性期以免疫性炎症为主，一般清热解毒类中药有对抗特异性或非特异性炎症并有止痛作用，而且结合急性期关节红肿热痛的特点，所以多用清热利湿解毒类中药。但中药一般起效较慢，而且RA急性期炎症、疼痛等症状较明显，所以RA急性期炎症控制单独应用中药可能效果不显著。

（2）防治变证

RA病程中会出现肺间质病变、血管炎等关节外损害，部分病人可能会出现急性进展、恶性的关节破坏，中药的治疗有一定难度。

2．解决措施

急性期的炎症控制中药起效较慢，可合并应用西药非甾类抗炎止痛药或小剂量激素，发挥NSAIDs和激素起效快的作用，弥补中药的不足。近年来生物制剂（目前主要是TNF抑制剂）的在类风湿关节炎中的应用越来越广泛，其抗炎作用较好，但价格昂贵，早期、急性期病人可根据经济情况选用，疗程至少3个月到半年，其后需要继续服用中药和免疫抑制剂。

中医疗效评价问题仍需从中医“证”的临床特点观察入手解决。设计相关证型的观察表进行临床观察，总结“证”的特点，给其中的主症、次症赋予相应的权重评分，进行疗效评价。并在临床中进行在评价、修正。并可引入现代医学生活质量的评价方法，融会贯通。

防治变证除了中药辨证、辨病外，还需要合并使用西药如激素、免疫抑制剂来控制病情进展。

四、疗效评价

1.中医证候评价方法

（1）症状分级标准：