心电图阅读

心电图的阅读及分析程序

一、总的阅读

首先是把整份心电图浏览一下，目的是了解心电图的记录质量如何，是否适合进行分析及诊断。具体说来，主要看如下几个方面的内容：

1、导联的数目：通常，一份好的心电图，应该是肢体导联（简称肢导，即I、II、III、aVR、aVL、aVF）及胸前导联（简称胸导，即V1-V6）共12个导联均齐备，并且至少有1个导联（常为II、V1或V5中之一）作了较长时间的连续记录。如果是为了分析心律失常，则最好是同步记录的12导联心电图，否则最少也应是每3个导联作为一组进行同步记录。之所以强调“同步”，是因为P波出现的规律对诊断心律失常攸关重要，然而P波又并非在每一个导联都能清晰记录到（通常以II、III、aVF及V1为明显）。此外，对于怀疑有心肌缺血、尤其是心肌梗死的患者，应描记18导联心电图，即加作右胸导联（V3R-V5R）及后壁导联（V7-V9）的描记，以免漏诊右心室及左心室后壁的梗死。

2、各导联的标记是否正确。例如，如果V1、V2、V3的标记错误，很有可能得出“胸导递增不足”的结论，进而会怀疑是否有前（间）壁心肌梗死的可能。

3、各导联在粘贴时，是否有上下倒置的情况。在窦性心律时，这一问题很容易发现，因为PR间期较QT间期短得多。但如果在心动过速时，要么P波不容易找到（融合于T波或QRS波中），要么PR间期与QT间期相近，此时如果未发现有粘贴倒置的情况，则很容易得出错误的结论。

4、有无导联线错接的情况。最常见的是左、右上肢导联线反接后，可表现为假性“右位心”。此外，V1和V2的电极位置也很重要，如果电极位置上、下移动1个肋间隙，即可导致P波及QRS波的形态发生根本的改变，从而导致误诊。

5、所记录的心电图是否有伪差。当伪差大到影响心电图的分析时，则应重新记录一份质量好的心电图。

二、必要的测量包括以下内容：

1、P波的振幅

2、P波的时程

3、PP间期，进而推算心房的频率（房率）

4、PR间期

5、QRS波群中各波的振幅

6、QRS波的时程

7、RR间期，进而推算心室的频率（室率）

8、ST段有否抬高或压低，以及抬高或压低的幅度

9、QT间期（注意非QU间期），结合RR间期可计算校正的QT间期（QTC）

10、T波的振幅

三、对各波群波形及波群之间相关关系的观察

1、P波的形态：对判断是否为窦性心律很重要。窦性P波的特点是：频率为60-100次/分，通常情况下P波在I、II、aVF导联直立，aVR导联倒立。需要注意的是，过去认为窦房结只是一个“点”状的结构，而目前已知窦房结实际上是长约1-1.5cm的条状结构。如果心房的主导节律点（即起搏点）依次由窦房结的最高点向最低点移行，此时P波的形态就会由“正常”形态向I、II、aVF导联倒立的P波形态过渡，此即所谓的“游走心律”。也基于同样的道理，不能一见到I、II、aVF导联倒立的P波，即一概认为是“逆行P波”或“冠

状窦心律”，因为也可能是窦房结下部发放冲动产生的P波。

2、P波与QRS波之间的关系：主要用于诊断心律失常。例如，对于宽QRS波心动过速，如果QRS波的频率高于P波的频率（即室房分离），则高度提示为室性心动过速（室速）。

3、QRS波的形态：例如，V1导联表现为rsR’图形时，结合QRS波群时程变宽，即可确诊右束支阻滞。又如，急性心肌梗死时，如果未进行及时的血运重建治疗，常会于梗死区对应的导联上记录到“病理性Q波”。但需注意的是，并非所有的“病理性Q波”均提示有心肌梗死，因为心肌病、脑血管意外也可出现异常Q波。另一方面，当患者合并有完全性左束支阻滞或植入有起搏器时，则易掩盖心肌梗死的特征性Q波改变。

4、T波的形态：注意是否在原应直立的导联，出现了倒立的T波。

5、是否出现振幅明显增高的U波（U波>0.1mV）。如果是，则应高度警惕低血钾的可能。

四、系统总结心电图特征。主要包括如下内容：

1、主导节律

2、并存的心律失常

3、是否有特征性的P波改变：如传统上所称的“肺型P波”或“二尖瓣型P波”

4、电轴改变

5、特征性的ORS波群改变：如“肢导低电压”、“左室高电压”及“QRS波群电交替”等。

6、ST-T改变

7、U波的出现及病理性改变

五、结合临床资料进行心电图诊断

随着诊断技术的进步及发展，目前人们对体表心电图的诊断价值已有了一些新的认识。人们逐渐认识到，心电图的诊断价值，并没有传统观点所认为的那么大；即使是对于心脏疾患，其诊断价值也有局限。例如，心电图表现有“高电压”的患者，行超声心动图检查时，未必会有心腔的扩大或心肌的肥厚；又如，有ST段压低及T波的倒立的患者，往往易诊断为“心肌缺血”或“冠心病”，但行冠状动脉造影或同位素运动心肌显像检查时，可能未必会有冠状动脉病变或心肌缺血的依据。

当然，心电图也确实可以诊断一部分疾病。例如，它对心律失常即有确诊的价值。不过对于心律失常的电生理机制，体表12导联心电图未必能提供充分的信息，此时往往需要行心内电生理检查方可明确。此外，当出现相应的特征性心电图改变时，结合临床资料，急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。另外，虽然单次静态的ST-T 改变对诊断心肌缺血并无意义，但如果在不同时期所记录的心电图上，ST-T有明显的动态改变（尤其当胸痛发作时），则高度提示有慢性冠状动脉供血不足可能。

鉴于以上认识，建议心电图工作者在发报告时，除了上述几种能确诊的疾患外，应慎作临床诊断，一般以描述性分析即可。而对于临床医生来说，在分析一份心电图的临床意义时，则需尽可能考虑到各种临床情况，具体可按全身→局部、外→内的思路进行排查，顺序如下：

1、全身性疾患或病理状态：如高血压、电解质紊乱及药物中毒。心电图较有诊断意义的有：低血钾、高血钾、洋地黄中毒等。

2、胸腔、肺疾患：如胸腔积液、气胸、肺气肿等。多表现为肢导低电压。肺气肿时还可能出现P波的高尖。

3、心包疾患：主要是心包积液。大量心包积液时，常有QRS波群电交替，有时合并有ST-T改变，是由于心包炎症累及心外膜下心肌所致。

4、与心脏相连的血管疾患：如肺动脉栓塞、冠状动脉病变、或主动脉夹层累及冠状动脉等。