30例陈旧性踝关节骨折脱位的治疗体会

30例陈旧性踝关节骨折脱位的治疗体会

发表时间：2011-11-24T16:31:51.020Z 来源：《中国健康月刊》2011年10期作者：杨大军刘志远李滨

[导读] 探讨陈旧性踝关节骨折脱位的治疗方法及治疗效果。

杨大军刘志远李滨（四平市第一人民医院骨科 136001）

【摘要】目的探讨陈旧性踝关节骨折脱位的治疗方法及治疗效果。方法对22 例患者行切开复位内固定，8 例行踝关节融合术。结果平均随访3.0 年，22 例按Baired-Jackson踝关节功能评分标准，优良率90%，8 例关节融合患者均一期融合，关节无疼痛。结论对陈旧性踝关节骨折，如无明显创伤性关节炎出现，应首选切开复位内固定术，对于有创伤性关节炎者则行踝关节融合术。

【关键词】陈旧；踝关节；骨折脱位；治疗体会

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2008～2010 年共收治30 例陈旧性踝关节骨折脱位患者，其中男24 例，女6 例，平均年龄33 岁。采用Large-Hanson分型分为：旋后外旋型18 例，旋前外旋型7 例，旋前外展型5 例，受伤后距手术时间平均2.8 个月。

1.2 切口选择与手术方法

1.2.1 切口选择

内、外踝骨折分别选用踝前内、前外自后向前弧形切口。三踝骨折如果后踝超过后踝整体的1/3根据骨折块大小及移位方向，选择后内侧或后外侧切口。复位固定顺序：先纠正脱位，而后固定相对完整的骨折，最后固定粉碎骨折。

1.2.2 手术方法

内、外踝及后踝的切开复位内固定，选择腰硬联合麻醉，驱血带驱止血，分别切开内、外踝及后踝，完全显露骨折断端，刮除增生骨痂及肉芽组织，将踝穴中的疤痕清理干净，找到骨折线。内踝选用2～3 枚空心钉或拉力钉进行固定，若骨块较小则选择克氏针及张力带钢丝进行固定；外踝断端清理干净后探查下胫腓联合韧带，清理下胫腓关节中的赘生物，胫腓联合处以上选择6～8 孔解剖板进行固定，胫腓联合以下选择2～3 枚拉力钉固定，后踝骨折块如超过后踝关节面1/3,同时多伴有后踝上移，关节面呈阶梯状应切开复位。骨折块有的偏内，有的偏外，偏内侧可用内后切口进入，骨膜下剥离操作；偏外侧需用后外切口，将外踝翻向下方后操作。术中复位后试用临时克氏针固定，C-B或拍片调整至解剖复位后，由胫骨前缘由前至后用拉力螺钉固定。踝关节的融合，根据骨折脱位特点选择经前内踝,或经外踝，行胫距关节融合。驱止血下进行手术，骨凿切除胫距软骨面，取髂骨填塞与胫距关节间，同时切取前踝皮质骨条，螺钉固定骨条，斯式针自跟骨，距骨经踝关节穿入胫骨，将踝关节固定于足中立位6 周后拔除。

1.3 术后处理

常规应用一周抗生素及消肿药物，术后均配合前后托石膏外固定，并抬高患肢，六周后扶双拐免负重进行下地行走，定期复查x光片，骨性愈合后取出内固定物。

2 结果

本组病例均经6 个月～4 年随访，平均3.0 年，根据病人主诉，关节外观、功能，X线征象评价，优：无痛、无畸形、功能正常或接近正常，X线示骨折愈合16 例；良：劳累后踝关节轻度疼痛不适，背屈、跖屈受限10～15°，X线示骨折愈合，无畸形4 例；可：时感踝关节酸痛无力，背屈、跖屈受限15～20°，X线示踝关节轻度畸形2 例，差：踝关节负重即痛，需扶拐行走，背屈、跖屈受限在30°以上，外观及X 线显示明显畸形3 例。8 例关节融合患者均一期愈合，无骨不连情况发生，关节疼痛消失，优良率为90%。

3 讨论

3.1 陈旧性骨折的原因及界定

踝部骨折脱位大多由于暴力所致，足部于旋前旋后位受到强力的内，外旋或外展所致，在形成的骨折脱位中以旋后内收型骨折较稳定，而旋后外旋、旋前外旋为最不稳定型骨折。造成陈旧性骨折的原因：创伤后自身不重视延误治疗时机；盲目的保守治疗，内外踝骨折移位明显，不能解剖复位给予小夹板或石膏托外固定必将造成创伤性关节炎的发生；有的复位良好但过早的拆除外固定物及早期下地负重又不重视复查，一般3 周后出现踝部肿胀疼痛畸形，再拍X光片，骨折已移位，并形成脱位；踝关节周围皮肤损伤较重皮肤条件又欠佳，长时间养皮而延误手术时机造成陈旧性骨折脱位。故在处理踝部骨折脱位方面严格的把好诊治环节，认真地做好复诊及随诊，杜绝医源性陈旧性骨折脱位的发生。陈旧性踝部骨折脱位的界定：根据Fugal及Morrey认为移位骨折块间隙如存在四周，其间已被肉芽组织填充，软组织已形成疤痕挛缩，骨折断端吸收，为对位造成困难，愈合率较四周之内明显下降，故界定新鲜陈旧骨折以四周为标准[1]。

3.2 术前合理的手术方案制定

根据患者的年龄，体重，身体的状态，术前体格检查，辅助检查以X光片示及踝关节重建CT，及对功能的要求，对于关节面无明显的增生、碎裂、及塌陷者选择切开复位内固定，而对于有关节面粉碎，塌陷等患者，明显的骨质疏松患者则选择关节融合。

3.3 手术的必要性和目的

踝关节为人体最大的负重关节，由内、外、后三踝及周围韧带组成，在行走时负重为人体体重的2～5 倍，且作用于踝关节的承重应力得到缓冲甚少，故骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍增宽，均可发生创伤性关节炎[2]。骨折的解剖对位及坚强有效的固定是功能恢复的关键。外踝：在踝部骨折脱位中，既往对外踝的处理不重视，现实践证明外踝除了作为踝穴的外侧壁外，还是一个重要的负重结构。若外踝不能恢复正常的解剖关系，必将影响胫距负重面，加重胫距关节面的摩损，使踝关节出现退行性病变，因此，腓骨远端骨折处理必须达到：正常的长度及合理的下胫腓解剖关系。内、后踝骨折：要求解剖对位，关节面光滑，无阶梯，对于后踝，如果骨折块的关节面少于整个胫骨远端关节面的1/3，可以不予以切开复位，因为胫骨前侧的关节面与距骨关节面仍可获得良好的包容和负重。

3.4 植骨的重要性

植骨：陈旧性踝关节骨折由于骨折脱位移位时间较长，且骨折端已经部分畸形愈合，行切开后，刮除新生骨痂或疤痕组织，可发现骨折端

存在不同程度的吸收、变性以及硬化。尤其是粉碎性骨折，骨折端清理复位后，发现都有不同程度的骨缺损，外踝中最为明显，而内、后踝骨折在初始损伤时有不同程度的压缩并移位，长时间损伤后骨吸收关节面塌陷，撬拔修复关节面后，势必造成骨折部缺损。故对于陈旧性踝关节骨折均应给予植骨。植骨的选择自体髂骨为宜，30 例患者均选择自体髂骨，随访均一期骨愈合，无骨不连发生。

3.5 早期合理的功能锻炼，复位后应尽早进行踝关节活动及肌肉收缩活动，以利消肿防止踝关节僵硬。这样最大限度地减少关节内外组织粘连挛缩及肌肉萎缩，使踝关节功能逐步趋于正常。所以关节内骨折强调早期功能锻炼[3]。我们对于22 例骨折脱位患者我们在术后三天即开始指导在床上进行足趾的主动屈伸锻炼两周以后进行踝关节主被动关节背屈及跖屈锻炼，并逐渐增加锻炼强度。6 周扶拐逐渐负重，12周完全负重。

参考文献

[1] Baird RA，Jackson, ST. Fractures of the distal dart of the fibula with associated disruption of the deltid ligament. JBJ S, 1987, 69(A):1346-1352.

[2] Fogel GR, Morry BT. Open reduction and fixation of ankle fracture.Clin Orthop,1987,215:188.

[3] 姜保国,张殿英,傅中国,等.踝关节骨折内固定及术后康复治疗[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(6):435-436.