ICU谵妄病人的护理
ICU谵妄护理科普
ICU谵妄护理科普在ICU中，会遇到这类情景：刚入院还算清醒的老年患者，住院几天后突然出现絮絮叨叨，说自己在外地或者看到某些异常的场景、听到某些奇怪的声音，也有的情绪出现波动，拒绝吸氧，拒绝一切治疗，甚至到随意辱骂医护人员。
谵妄是ICU器官功能障碍中最容易被忽视的一种临床表现。
通常不会对它进行监测，也不在病历中提及。
ICU团队认为对谵妄无能为力，而且已在治疗主要疾病，或者认为镇静后出现认知功能障碍似乎是正常的。
此外感觉患者“需要”镇静，病得很重无论如何都不能下床。
一方面，镇静剂可以保证机械通气正常进行，但另一方面会使谵妄进一步加重。
此外重症患者可能住在没有窗户或者不能直接看到外边的ICU病房，出现时间和空间定向障碍，常认为是镇静几天几夜患者的正常状态。
这些原因导致人们对这种形式的脑功能障碍漠不关心，从而导致患者虽然转出了ICU但是痛苦仍然长期存在。
谵妄增加了死亡风险，给患者的家庭和家人增加了负担。
一、谵妄的概念谵妄又称为急性脑综合征，是由于ICU病人手术、疼痛等多种刺激导致的中枢神经系统障碍，是一种精神障碍类疾病，具有发病突然，病情波动明显等特点，主要表现为注意力无法集中、意识障碍、精神恍惚、焦虑、易怒等，谵妄会导致患者出现其他的并发症，严重的甚至会威胁患者的生命安全。
二、谵妄的具体表现如果患者出现以下情况，我们就要多留意：1.定向障碍：语言或行为表现为分不清时间地点或周围其他人身份；2.行为异常：患者行为与其所处场所或本人身份不相称，如试图拽拉导管或衣服；企图下床或相似行为；3.交流障碍：患者言语交流与其所处场合或本人身份不相称，如语无伦次，胡言乱语，缄默或不能交流；4.幻觉或错觉：看到或听到根本不存在的事物；所视事物变形；5.精神运动迟缓：反应迟钝，无或者少有自发活动或言语；如有轻推患者时，反应延迟或不能唤醒。
三、谵妄的原因及相关危险因素导致谵妄的因素非常的多，我将它们归为三大类：1.易患因素：高龄（大于65周岁）、酗酒、高血压、老年痴呆；2.疾病因素：严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢酸中毒、体外循环；3.促发因素：疼痛、焦虑、抑郁、药物、制动。
ICU谵妄监测与护理
ICU谵妄监测与护理ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是医院中负责治疗危重病人的特殊病房。
在ICU内，病人可能因为严重的伤病、手术后的恢复、呼吸衰竭、心脏疾病等而需持续接受监测和护理。
谵妄（Delirium）是指意识、认知功能和周围注意失常，是ICU中常见的心理状态障碍。
本文将探讨ICU谵妄监测与护理的重要性和方法。
ICU谵妄的监测是早期发现和干预的关键。
研究表明，ICU谵妄患者需要更长的机械通气时间、住院时间和康复时间，且其发生率高达30%-80%。
谵妄还与病人的病死率增加、住院费用上升以及家庭负担加重等不良结果相关。
因此，对于ICU病人的谵妄监测至关重要。
ICU谵妄的监测方法主要包括以下几个方面。
首先，进行标准化的谵妄评估工具，如CAM-ICU（Confusion Assessment Method for the ICU）等，以帮助护士识别并评估病人的谵妄程度。
其次，监测病人的意识状态、认知功能和周围注意力，例如观察病人的定向力、意识清晰度、反应时间等指标。
第三，监测病人的心理症状，例如焦虑、抑郁、幻觉等，以了解病人的情绪状态和认知障碍情况。
最后，记录病人的谵妄历史、用药情况以及其他可能导致谵妄的因素，以便进一步分析和干预。
谵妄患者的护理需要多学科的团队合作。
护士在ICU中扮演着至关重要的角色。
他们应该密切观察病人的意识状态和认知功能，并根据病人的谵妄程度和病情变化采取相应的护理措施。
例如，对于轻度谵妄的病人，可以提供适度的刺激，如音乐、游戏和日常活动，以促进病人的认知功能恢复；对于严重谵妄的病人，则需要实施限制性环境的护理措施，如给予镇静药物、约束措施（在医生的指导下使用）以及提供安全的环境。
此外，护士还应关注病人的情绪状态，提供情感支持和安慰，并与病人的家属进行有效沟通，以减轻病人和家属的焦虑和压力。
除了护士，其他医务人员如医生、心理学家和物理治疗师也都在ICU谵妄患者的护理中起着重要作用。
ICU病人谵妄躁动的处理
药物治疗的原则与方法
药物治疗原则 药物给药方式
灵活应用药物，并根据病情调整剂量和给药方式。
静脉给药、雾化吸入给药和口服给药等方式可根 据病人情况选择。
谵妄躁动的预后及后续照顾
1 预后
谵妄躁动通常在积极治疗后能够得到改善，并不会对病人的长期健康产生明显影响。
2 后续照顾
病人出院后，家属和医护人员需要给予持续的心理支持，以帮助病人恢复身心健康。
预防
通过减少诱发因素、提供舒适的环境、限制物理约 束等手段可以有效预防谵妄躁动的发生。
专业护理干预
1
环境控制
调整光线、降低噪音等措施，创造舒适的ICU环境。
2
情绪支持
护理人员的情绪支持和安慰能减少病人的焦虑和恐惧。
3
镇痛治疗
科学合理地给予镇痛治疗，缓解疼痛带来的焦虑和不适。
中药干预
中药治疗
选用适当的中药来改善病人的心理状态，并降低谵妄躁动的发生。
ICU病人谵妄躁动的处理
谵妄躁动是ICU病人常见的心理状态，本文将介绍谵妄躁动的定义、病因、临 床表现，以及预防和治疗措施。
定义
1 什么是谵妄躁动？
谵妄躁动是指在ICU环境中，病人出现思维混乱、认知障碍以及情绪异常的症状。
病因及流行病学
1 病因复杂多样
谵妄躁动可能由多种因素引起，包括药物副 作用、疼痛、感染、睡眠障碍等。
结语
谵妄躁动是ICU病人常见问题，但通过合理的预防和专业护理干预，我们可以最大程度地减少其发生，提高病 人的康复率。
2 高发人群
特定群体如老年病人、重症监护病人以及有 心理疾病史的患者更容易出现谵妄躁动。
临床表现
1 认知功能障碍
病人可能出现注意力不集中、错觉、幻觉以及记忆困难等认知障碍症状。
ICU谵妄护理有哪些？
ICU谵妄护理有哪些？重症监护室（简称：ICU）是救治危急重症患者的病房，这样陌生的环境对本身就处于危重症情况下的患者会造成较大的心理压力，容易发生谵妄。
谵妄是脑功能发生了急性障碍，会存在注意力不集中、基线心理波动及改变思维和意识改变紊乱的表现。
患者发生谵妄就会对病情有着较大的影响，造成康复的延迟，需要更久的机械通气时间，也就增加了病死率和住院费用等。
临床工作者意识到这样的危害，对ICU谵妄患者实施有效护理，帮助他们更快地恢复健康。
那么ICU谵妄护理有哪些呢？今天就给你带来详细的科普。
一、ICU患者谵妄护理（一）手术前访视护理人员需要择期对手术患者和家属做手术前的访视，对ICU病房内的环境和ICU治疗的必要性做出详细的讲解，让患者可以有心理准备，提高个人配合度，不会过度地恐惧和焦虑。
手术前的访视还可以对患者的精神情况做出全面的评估，多了解一些患者入院前的情况，帮助治疗。
（二）对病情密切观察对患者的心率、血压、呼吸等基本体征做好严密监测，让患者的呼吸道保持通畅，保证呼吸机的运行正常。
动脉压维持在平均70-80 mmHg，不能出现过高和过低的血压，防止发生ICU谵妄。
（三）机体维持水电解质平衡对患者的糖尿病、高血压等原发及继发病症做积极的治疗，控制好这些指标对于手术具有重要的意义。
手术后要对每一项生命体征和化验结果进行密切监测，按照患者的检查结果做好对症处理，维持机体内外环境的稳定。
（四）环境的护理保证治疗环境的安静和舒适，维持病房内的温、湿度，保证安全的情况下将各种监护报警声音降低。
不要在夜间做侵袭性操作，合理规整床上活动的导线。
保证患者的睡眠，病房内放置时钟、日历等帮助患者提升时间理解能力的物体。
清醒患者尽量不用约束带，处置或抢救患者防止患者发生负面情绪可以适当进行遮挡。
（五）唤醒护理对患者进行唤醒护理，把镇静药物的使用减少，这样可以让患者早日出ICU病房；每天定时对镇静药物进行减少或中断，直到患者可以睁眼还可以正确回答3个左右的问题，以及做一些转眼珠、动手指的指令动作等。
ICU谵妄护理资料
ICU谵妄护理资料ICU谵妄护理是指针对重症监护区患者出现的谵妄症状进行的护理干预。
谵妄是一种常见的神经精神症状，在ICU中发生的频率较高，严重影响患者的康复和生存质量。
以下是关于ICU谵妄护理的资料，包括谵妄的定义、病因、风险因素、评估方法、护理干预和家属教育等。
一、谵妄的定义：谵妄是指患者出现认知、情感和行为异常的症状，包括意识障碍、妄想、幻觉、烦躁不安、情绪波动等。
二、谵妄的病因：1.神经系统疾病：脑外伤、脑卒中、脑水肿等；2.代谢紊乱：电解质紊乱、酸碱平衡失调，尤其是低钠血症和高血糖等；3.解剖学改变：脑损伤、脑卒中、颞叶癫痫等；4.药物作用：镇静药物、镇痛药物、止吐药物等；5.外源性因素：噪音、光照、环境改变、床旁操作等；6.睡眠剥夺：由于监护、检查等原因导致睡眠不足。
三、谵妄的风险因素：1.年龄：老年患者更容易出现谵妄症状；2.严重疾病：多重器官功能障碍综合征（MODS）、全身感染、创伤等；3.多重药物治疗：一些药物的组合使用增加了谵妄发生的风险；4.低氧血症：高温、呼吸系统病变等导致缺氧；5.睡眠剥夺：夜间光照、麻醉药物等问题导致睡眠不足；6.重要感官系统异常：视力和听力受损、术后恢复等。
四、谵妄的评估方法：1.CAM-ICU评估量表：通过检查患者的清醒程度、注意力、意识水平、短期记忆和定向力等指标来评估谵妄的程度；2.RASS评估工具：通过评估患者对刺激的反应来评估患者的谵妄水平。
五、谵妄的护理干预：1.优化环境：减少噪音、调整光线、改善床位布置，为患者提供舒适的环境；2.睡眠管理：规律化夜间光线、控制白天噪音，避免频繁检查和操作，确保患者有足够的休息；3.促进认知：提供常规的感觉刺激、提供日历和钟表等工具，帮助患者恢复意识和记忆；4.家属参与：通过家属的陪伴和关心，减少患者的焦虑和恐惧，并提供情感支持；5.药物治疗：根据医嘱适当使用镇静药物和镇痛药物，改善患者的睡眠和舒适度。
六、家属教育：护理人员应与患者的家属进行交流，告知他们患者出现谵妄的原因、预防措施和护理干预的目的。
躁动谵妄的护理措施
躁动谵妄的护理措施引言躁动谵妄是一种常见的心理状态，特别是在医疗环境中。
它通常出现在长时间住院、疾病严重或患有认知障碍的患者身上。
躁动谵妄可以导致患者的行为不稳定，情绪不稳定和认知能力下降。
在护理过程中，采取适当的护理措施可以帮助患者减少躁动谵妄的发生，并提供更好的照顾。
躁动谵妄的定义躁动谵妄是指患者在住院期间表现出的行为和情绪的异常状态。
它有时称为“ICU谵妄”或“老年人谵妄”。
躁动谵妄的特点包括行为激动、语言紊乱、失眠、幻觉和错觉等。
躁动谵妄可能会导致患者的情绪不稳定、注意力不集中和思维混乱。
躁动谵妄的原因躁动谵妄的原因多种多样，包括以下几个方面：1.生理因素：例如疼痛、药物副作用、代谢紊乱等；2.心理因素：例如焦虑、抑郁、失眠等；3.环境因素：例如失去熟悉环境、社交隔离等；4.社会因素：例如缺乏人际交往、人格特征等。
躁动谵妄的护理措施为了提供良好的护理，减少躁动谵妄的发生，护理人员可以采取以下措施：1. 提供安静和熟悉的环境躁动谵妄患者通常对陌生环境非常敏感，容易感到焦虑和恐慌。
为了提供安静和熟悉的环境，护理人员可以：•确保病房的照明适中，避免太亮或太暗的环境；•控制环境的噪音，尽量减少医疗设备或其他患者的噪音；•保持病房的整洁和良好的通风。
2. 建立良好的日常生活规律为了提供稳定的生活节律，护理人员可以：•定期提供饮食和排便；•提供规律的活动和休息时间，避免过度疲劳；•提供充足的睡眠和休息时间。
3. 提供情感支持和陪伴躁动谵妄患者常常感到孤独和失落。
护理人员可以提供情感支持和陪伴，包括：•鼓励患者与家人或朋友保持联系；•提供与患者进行交流的机会，聆听他们的需求和担忧；•在需要时提供心理咨询和支持。
4. 使用非药物治疗方法除了药物治疗外，护理人员还可以使用非药物方法来帮助患者减少躁动谵妄，例如：•提供音乐疗法或放松疗法，帮助患者放松身心；•提供认知刺激，例如谈话、阅读或解谜游戏，以促进患者的思维能力；•使用重复性的日常活动，例如折叠衣物或整理家居，以帮助患者保持集中注意力。
ICU患者发生谵妄的原因及护理
ICU患者发生谵妄的原因及护理发布时间：2021-07-07T15:35:59.250Z 来源：《医师在线》2021年1月2期作者：盛静[导读]盛静（彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）；四川眉山620860）谵妄是一种精神障碍性疾病，主要是由于ICU患者手术、疼痛等多种刺激性反应而引起的中枢神经系统障碍。
在临床上，ICU患者发生谵妄后，可能会出现病情波动明显的反应，好发于老年患者。
谵妄的典型症状表现为意识障碍、焦虑、注意力难以计中等，严重时会增加并发症出现的风险，威胁患者的健康安全。
因此，为了降低临床ICU谵妄患者的病死率，我们应了解谵妄发生的原因，并予以针对性的护理干预。
一、ICU患者发生谵妄的原因1.环境因素。
ICU与其他的普通病房不同，其病房环境中具有一定的封闭性，患者在治疗期间可能难以通过环境来辨别昼夜；ICU病房中肉眼可见许多治疗仪器和监测仪器，如呼吸机、监护仪等，会进一步给患者带来压迫感，使其长时间处于紧张、焦虑、烦躁的心理状态中；当ICU中患者病情危急时，会出现医护警报声、设备运行声，同时在医护人员快速走路声的影响下，患者可能会出现心率加快的问题，严重时还会导致其疼痛感加剧，出现眩晕、幻觉等不良体征表现；ICU患者在环境影响下，睡眠质量也会下降，而睡眠不足会对患者的免疫系统、呼吸功能造成一定的不良影响，同时照明、疼痛等因素的干扰，大多数患者会表现出定向力障碍、烦躁不安以及多疑等症状。
2.疾病因素。
ICU患者在入院治疗是，病情较为危急，特别是重症创伤进入ICU的患者，疼痛会导致此类患者出现意识障碍，从而产生谵妄。
对于存在精神病史、痴呆史，或者在入院前就出现一定程度意识障碍的患者，在肝肾功能异常的情况下，就很容易出现ICU谵妄。
在手术治疗的过程中，低氧血症的影响，以及二氧化碳分压不足、输血等因素，也会增加谵妄出现的风险。
在手术后，由于机体血压较低，加之营养不良，也是谵妄的高发因素之一。
ICU谵妄的监测与护理
根据患者病情和医嘱，合理使用镇静、镇痛等药 物，避免不必要的用药。
药物调整
根据患者反应和监测结果，及时调整药物剂量和 种类，减少药物副作用。
监测药物反应
密切观察患者用药后的反应，及时处理药物不良 反应和并发症。
非药物干预措施
早期活动
鼓励患者早期下床活动，进行适量的康复训练，提高身体机能。
音乐疗法
ICU谵妄的监测与护 理
目录
• 引言 • ICU谵妄的监测 • ICU谵妄的护理评估 • ICU谵妄的预防与护理措施 • ICU谵妄的并发症处理 • 家属沟通与教育 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高对ICU谵妄的认识
阐述ICU谵妄的监测与护理的重要性 ，增加医护人员对该病症的关注和了 解。
通过对ICU患者的临床特征进行分析，发现年龄、基础疾病、手术类型
等因素与ICU谵妄的发生密切相关，为临床预防提供了重要依据。
未来研究方向与展望
深入研究ICU谵妄的发病 机制
目前对ICU谵妄的发病机制尚 未完全明确，未来需要进一步 探讨其神经生物学机制，为治 疗提供新的思路。
开发新的监测与评估工具
尽管CAM-ICU和ICDSC等工 具在ICU谵妄监测中表现出一 定的有效性，但仍存在局限性 。未来需要开发更加敏感、特 异的监测与评估工具，提高诊 断的准确性。
个性化护理策略的制定与 实施
不同患者ICU谵妄的风险因素 和临床表现存在差异，未来需 要制定个性化的护理策略，以 满足患者的不同需求。
加强多学科合作与培训
ICU谵妄的监测与护理涉及多 个学科领域，未来需要加强多 学科之间的合作与培训，提高 医护人员对ICU谵妄的认知和 处理能力。
最新ICU病人谵妄躁动的处理
40
35
34
30
25
20
15
10
5
0
谵妄患者
15 非谵妄患者
ICU留置时间
25
21
20
15
10
5
0 谵妄患者
11 非谵妄患者
ICU住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增 加3倍，且ICU留置时间延长
Ely EW, et a1.JAMA,2004,291:1753-1762.
降低谵妄的发生率
多中心的随机对照研究 表明：
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–21
右美托咪 5~10 定
1.8~3 无 .1
1μg/k g 大于 10min
0.20.71μg/k g/hr
心动过缓，负荷量低血 压
降低谵妄发生率，新版指南推荐治疗 谵妄的有效药物
降低谵妄的发生率 用于治疗谵妄有其优越性
谵妄-I CU机械通气患者死亡的独立预测因素
死亡率(%) 时间(天)
6个月死亡率
扰 Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干
扰可伴自主神经紊乱或被动体位 有赖于医、护人员与患者的良好沟通
数字评分法(Numeric rating scale, NRS)
• 一条从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表 疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛
面部表情评分法 （Faces Pain Scale，FPS）
临床表现
患者坐卧不安、情绪激动，撕扯衣服和床单、试 图拔除身上的导管
抱怨疼痛，不能配合护理人员
生命体征出现异常波动，血压升高、心率增快， 呼吸频率加快，与呼吸机不同步，导致气道压力 升高，通气不足，PaO2降低和PaCO2升高。
ICU谵妄患者治疗护理
ICU谵妄患者治疗护理1、什么是谵妄？瞻望就是高级神经中枢急性活动失调的状态，主要是兴奋性提高，患者意识清晰度会下降，表现出定向力障碍，在一些方面的认知上存在障碍，如，自身、地点、时间和人物动向力，同时产生很多的错觉和幻觉。
其中幻觉主要以幻视为主，内容一般是生动、鲜明和逼真的形象，例如看到战争场面、猛兽、鬼神等。
该疾病产生的原因包括结构性病因、感染性病因、代谢性或是中毒性病因。
患上瞻望之后，很快就会出现相应的症状，可能几分钟就会出现，且在日落之后会加重，常见的表现就是意识浑浊，同时对人物、地点以及时间的定向紊乱，很难集中注意力，对于每天常发生的事情以及常规活动容易出现错乱，患者的情绪以及性格也会发生变化。
症状主要有行为不当、容易激惹、胆怯、显著的精神病征象，劲头过度等，不同患者表现出的症状不同。
部分患者会比较安静，淡漠或是退缩；部分患者则活动过度或者是比较激动、躯体烦躁不安、在很短的时间内患者可以表现出相互矛盾的情绪，思维无法组织，语无伦次，经常出现讲话太快、口齿含糊、创用新词、语型杂乱无章等，进食格局以及睡眠也会受到影响；一些患者会有头晕的现象。
2、ICU谵妄患者治疗护理方法密切监护患者的各项生命体征变化。
这样能够及时的防治原发和伴发疾病，有利于预防心脑血管可能产生的并发症，维持水电解质平衡，保持身体营养。
如果是老年患者，在护理时需要格外注意，在临床观察时要尽量陪伴患者，实时的了解其感受，定时检测其认知能力。
还要观察患者有没有药物不良反应，如果出现行为异常以及意识障碍的情况，应第一时间告知医生。
改善环境。
创造舒适的治疗环境，保证湿度和温度合适，降低ICU中的噪声，夜晚应该尽量关闭大灯，在确保安全的基础上尽可能的减少仪器报警声音。
患者进入医院时，护理人员应该积极的和其进行沟通，落实好健康宣传教育和环境介绍工作，以缓解患者的焦虑情绪，还要依据各个地方的人文风俗以及患者的习惯，给患者提供个性化的护理关怀，构建良好的护患关系。
ICU谵妄的护理ppt课件
谵妄与病死率（美国危重 病学会）
谵妄患者
病死率 90天病死率 6月病死率 住院时间延
长
8% 11% 34% 5～10天
ICU谵妄的护理
非谵妄患 者 1% 3% 15%
谵妄发生率
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
内外科 老年患者 外科ICU 术后患者
ICU谵妄的护理
混合型
症状常不断变化,精神状态随时改变，认 知缺陷发生得快, 消失得也快，患者一 段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、 焦虑或易激惹。
ICU谵妄的护理
谵妄亚型
活动过度型(≥3个)
活动减少型 (≥4个)
警觉过度 咒骂或唱歌 无意识
烦乱不安 笑、欣快 昏睡
言语快速 游走
警觉降低
声音很大 易吃惊
凝视
激怒或易激 注意力分散 言语少或缓慢
ICU谵妄的护理
谵妄护理要点减轻
预防并
疼痛
发症
减少应 激源
药物 监测
弹性 探视
护理要点
促进 感知
ICU谵妄的护理
环境 舒适
保证 睡眠
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给 予舒适体位等非药物镇痛法
惹
梦魇
淡漠
好斗
思维固执 ICU谵妄的护理 运动活动减退
谵妄的病程
兴奋
PRN
Day
Night
嗜睡
Day
Night
ICU谵妄的护理
Day Night
Day
Night
谵妄的流行病学
谵妄病人的护理措施
谵妄病人的护理措施1. 引言谵妄是一种常见的临床症状，表现为患者意识障碍，认知能力下降，出现妄想、幻觉和错觉等症状。
谵妄病人需要特殊的护理措施，以确保其安全和舒适。
本文将介绍谵妄病人的护理措施，旨在帮助护士提供高质量的护理服务。
2. 了解谵妄病人的特点在实施护理措施之前，护士需要对谵妄病人的特点有一定的了解。
以下是一些常见的谵妄病人特点：•意识障碍：谵妄病人常常出现意识模糊、混乱和迷茫的症状，可能无法准确理解所发生的事情和环境。
•幻觉和妄想：谵妄病人经常经历幻觉、妄想和错觉，可能产生恐惧、焦虑和不安的感觉。
•失眠和紊乱的睡眠模式：谵妄病人的睡眠模式常常被打乱，失眠是常见的问题。
了解这些特点有助于护士制定合适的护理计划。
3. 提供安全的环境谵妄病人需要一个安全、舒适的环境，以避免进一步的意外和不适。
护士可以采取以下措施来提供安全环境：•确保床栏处于上升状态，防止病人离开床或跌倒。
•清理病人周围的杂物，防止绊倒和摔倒的危险。
•将危险物品（如剪刀、刀具等）放置在病人无法触及的地方。
•定期巡视病房，以及时发现和处理任何危险情况。
通过提供安全的环境，可以减少谵妄病人受伤的风险。
4. 维持日常生活活动的连贯性谵妄病人的日常生活活动的连贯性对于病人的康复非常重要。
护士应该采取以下护理措施：•建立正常的日常生活规律，包括规律的起床和睡觉时间。
•鼓励病人保持适当的饮食和水分摄入，以满足身体的营养需求。
•提供适度的身体活动，如散步或简单的体操，以增加血液循环和肌肉力量。
•遵循适当的卫生习惯，包括定期洗漱、更换衣物和床单，以保持清洁和舒适。
维持日常生活活动的连贯性可以帮助谵妄病人恢复正常状态。
5. 有效的沟通和安抚与谵妄病人进行有效的沟通是护士的一项重要任务。
以下是一些建议：•使用简单、明确和肯定的语言进行交流，避免使用模棱两可的术语。
•给予患者足够的时间理解和回应，不要急于得到回答。
•明确和重复重要的信息，以帮助病人记住关键事项。
ICU患者谵妄的原因分析与护理措施精选全文
ICU患者谵妄的原因分析与护理措施
2、ICDSC表以DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4thEdn)的标准和谵妄的特征为基础,是一个包含8个项目的列表(表1)。ICDSC表的敏感度为99%，特异度到64%，精确度达0.94。8个项目中每一项根据其存在与否评1分或者0分,然后计算总分。总分≥4分提示存在谵妄。ICDSC表的优点是简单和快捷，并且许多观察项目被常规评估。
预防及护理
ICU患者谵妄的原因分析与护理措施
05
小结
小结
ICU谵安是可以预防的，谵安处理的关键在于预防，要尽量去除可能诱发谵安的危险因素。医务人员除了给予常规的医学监护外，合理的、及早的护理干预措施能有效预防ICU谵妄的发生。有大量的证据显示，愉悦健康的心理能对患者的生理恢复起到积极的促进作用;ICU的患者由于特殊的疾病因素和治疗环境，更易产生不利身体恢复的心理负担，因此，临床医务人员需加强对患者的心理护理，避免引起ICU谵妄发生的危险因素，以降低或防止ICU谵妄的发生。
谵妄的诊断
ICU患者谵妄的原因分析与护理措施
03
谵妄的危害及危险因素分析
谵妄的危害
1、增加死亡率:谵安状态对病死率的影响具有累计性，有关研究表明谵妄状态每持续一天，死亡的危险性就增加10%。2、增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比例。3、延长住院时间:有关研究表明ICU病人发生谵妄后，平均住院时间增加10天，无形之中也加重了患者的经济负担。4、增加认知障碍的发生率:有关研究表明，ICU病人发生谵妄后，只有4%的病人在出院时神经精神症状全部消失，约24%的病人遗留有长期认知障碍，老年病人痴呆的发生率显著高于未发生谵妄者。
ICU谵妄的护理
自杀倾向
要点一
总结词
ICU患者可能出现自杀倾向，这是非 常危险的行为。
要点二
详细描述
自杀倾向可能是由于患者对疾病的绝 望、对生活失去信心、无法忍受身体 和心理上的痛苦等原因引起的。这种 行为可能会给患者和家人带来无法挽 回的痛苦和遗憾。
要点三
处理方法
针对自杀倾向，护理人员应高度警惕 患者的情绪变化，尤其是那些有自杀 倾向的患者。应立即采取措施，确保 患者的安全，并及时通知医生进行紧 急处理。同时，可以采取心理疏导和 干预措施，帮助患者缓解情绪压力。
注意事项
对于意识状态不稳定的患者，应 在充分镇静后进行评估。
评估结果应由专业医护人员结合 病史、症状、神经系统检查结果
等信息进行综合判断。
对于已确诊为谵妄的患者，应采 取相应的护理措施，如加强心理
护理、调整治疗方案等。
05
CATALOGUE
ICU患者谵妄的并发症及处理
焦虑症
01
总结词
ICU患者常常伴有焦虑症，表现为紧张、不安、恐惧等情绪。
谵妄的分类
• 谵妄可以根据其发病时间和严重程度分为两类：急性短暂性谵 妄和慢性持续性谵妄。急性短暂性谵妄通常在遭受重大打击后 出现，持续时间较短，但症状较为严重，需要及时治疗；慢性 持续性谵妄则可能持续数周或数月，症状相对较轻，但同样会 影响患者的康复和预后。
谵妄的影响
• 谵妄不仅会给患者带来痛苦和不适，还会对患者的康复和治 疗产生负面影响。谵妄可能导致患者对医疗操作的配合度降 低、康复进程减慢，甚至可能导致并发症的发生。此外，谵 妄还可能增加患者的焦虑和抑郁情绪，对患者的身心健康产 生长期影响。
评估流程
1. 收集患者基本信息
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监测
睡眠
弹性 探视
减轻 疼痛
减少应激源
根据谵妄的病因，减少或是尽量避免 诱发患者发生谵妄的因素。如：
•掌握沟通的技巧，建立相互信任 的护患关系 •操作前充分的解释，取得患者配 合 •减轻患者焦虑和恐惧 •了解患者心理需求，给予心理疏 导
保持环境的舒适
•向患者介绍ICU的环境及工作时间（24小时不间断看护， 夜晚也有治疗），让患者有心理准备，尽快适应。
保证睡眠
最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 强迫体位及使用约束的患者使患者保持舒
适的体位 在不影响医疗护理的前提下，夜间适当将
调整病区灯光亮度 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给
• 8、被迫暴露身体，使患者感到羞愧和人 格受侵犯。
9、ICU限制探视时间使患者缺 乏安全感，患者容易产生焦虑.
谵妄有什么危害呢？
• 谵妄一天，死亡率增加10%； • 气管插管的病人难以拔管，已经拔管的病
人容易再次插管。 • 使患者发生认知损害 • 使住院时间延长，治疗费用增加 • 易发生坠床、非计划性拔管等事件 • 浪费医护人员精力
谵妄的临床表现：
轻度→嗜睡、中度→意识混着、重度→昏迷
患者的认知会发生明显的障碍。并且意识障 碍在24小时会有明显的变化，有昼轻夜重的 特点（又称“日落效应”）。
多为恐怖性的错视和幻视。 如看见小人在天花板上跑，把 输液器看做蛇等。
表现为思维不连贯，语言凌乱。病人会自言自语、 内容连接不起来，将不相干的两件事物联系在一起， 答非所问等。是谵妄比较明显且容易发现的表现。
不能说话，被约束
诱发谵妄的一个独立因素
CAM—ICU
ICU
意 识 模 糊 评 估 法
１.精神状态突然改变或起伏不 定
患者是否出现 精神状态的突 然改变在过去 24h 行为反常
起伏。
如:过去24h镇静评分如 (SAS或MAAS) 或昏迷 评分（GCS） 是否有 波动
２.注意力散漫
患者是否有注意力集中困难？
注：当患者听到看过的图片没有示意，或是在看到 没有看过的图片时患者示意了均评为错误；患者错 误次数大于2次即为阳性。 该法不适用于视力严重障碍的患者。
３.思维无序
若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离 题，思维逻辑不清，或主题变化无常。
若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题： （1）:石头会浮在水面上吗？ （2）:海里有鱼吗？ （3）:一磅比两磅重吗？ （4）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
表现为情绪异常非常突出，包括恐惧、焦虑、抑 郁、愤怒、甚至欣快。如突然拒绝接受治疗，对抽血 或是注射抵触，生气。
以即刻记忆和近记忆障碍最明显，如刚和他说的 话立即忘记，刚做过的事全然不记得。比如把针拔了， 问他为什么拔了，他会说他没有拔，这就是意识障碍 同时发生记忆障碍的表现。
躁动、烦躁不安、试图拔 除各种管道为特征
防止压疮及抓伤、误伤
做好生活护理，加强监护，防止意外发生。床单位整 洁及患者自身清洁。老年患者，由于代谢降低，皮肤弹性 下降，疾病需要卧床，体位限制，以及谵妄后躁动等常易 导致皮肤受损。护理上应及时更换被服，在病情允许范围 内协助舒适体位，防止骨突部位皮肤受压时间过久，在尾 骶部使用康惠尔溃疡贴保护皮肤，防止压疮发生。谵妄患 者由于精神运动异常，稍不注意即可发生意外，护理上应 提供舒适的环境，保证病房安静、光线柔和、温度适宜、 集中护理操作，减少对患者的刺激。
瘤、脑外伤、癫痫
非脑部原因：代谢的紊乱、中毒、
感染、血液病等。
Medical factors
手术、药物、约束、机械通气等。
数据来源：中国医药导报 2014 年 12 月第 11 卷第 35 期重症监护室患者谵妄发生情况及其 影响因素分析 昆明医科大学第一附属医院重症医学科 董丽宏
Psychic factor
患者是否出现保持或转移注意力的能力 下降?
患者在注意力筛选检查（ASE）中的分 值是多少？
数字法 Digital method 图片法 Picture method
数字法 Digital method
给患者10个数字，告知患者在听到“8”的时候示 意一下（握手、眨眼、点头等），然后用正常的语调 大声的朗读，每个数字间隔3秒，给患者足够的时间反 应。
术语
描述
+4 攻击行为 明显的好战暴力行为，对工作人员构成直接危险 7
+3 非常躁动不安 抓或拔除各种引流或导管，具有攻击性
6
+2 躁动不安 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗
5
+1 烦躁不安 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
5
0 清醒且平静
4
-1
昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状 3
• 4、ICU 工作繁忙，患者整日见到的是忙碌 的医务人员和密集的监护仪器，缺乏有效 的沟通和交流。
• 5、ICU病人多被约束，活动受限，舒适改 变。
• 6、ICU昼夜不不灭的灯光和各种监护仪器 的报警声、同室病患的呻吟声和抢救患者 等，都给患者过量的视听觉负荷，容易产 生焦虑、恐惧心理。
• 7、ICU的特殊治疗及护理多，患者经常 从睡眠中被惊醒，睡眠时间减少，睡眠 质量差。
退缩、感情平淡、表情淡 漠、嗜睡、反应减少为特 征
兴奋型与抑制型交替出现， 时而躁动时而平静。
脑电图：脑电波活动 缓慢。与抑郁症或其他精
神疾病相鉴别。
意识模糊评估法
The Confusion Assessment Method (CAM)
意识模糊评估法 The Confusion Assessment Method (CAM)
防止坠床的发生
出现谵妄时，往往表现为拒绝治疗、躁动，容易发 生坠床等安全问题。应给谵妄的病人加上床栏，床头粘贴 “防坠床”醒目的安全警示牌。严格执行床旁交接制度， 填写坠床危险因素评估表和采取相应的措施。护士可以用 自己的手握住患者的手，轻拍病人的肩部或轻揉按摩背部， 一方面给予病人一定的约束，防止乱抓扯、自主起床或剧 烈躁动，另一方面能增加护士对病人的亲切感。护士针对 患者不同的情绪反应给予耐心的解释和安慰。对于术后需 要固定者进行相关指导，告知患者应保持最佳的位置，避 免活动后对伤口愈合的不良影响。如脊柱手术、全髋置换 术，一旦患者躁动处理不好会对手术效果造成很大的影响， 引起手术失败。
无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。 • 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者
无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常， 需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入 无反应状态。 • 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应 答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。
随着整体护理模式的不断深化, ICU病人的心理护理势在 必行，弹性探视制度有利于患者心理健康。
药物监测
•某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患 者出现躁动等精神症状，肝肾功能低下者使用 时需要加强监测患者的肝肾功能。
•氟哌啶醇大量使用引起低血压、恶性心律失 常等不良反应，需严密观察患者的生命体征。
在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？ （1）:你是否有一些不太清楚的想法？ （2）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头） （3）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
４.意识变化程度
• 清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度。 • 警醒：过于兴奋。 • 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有声音能够叫醒并有短暂眼睛接触（≤10秒）
3
-3 中度镇静状态 声音刺激后有反应或睁眼（无眼睛接触）
3
-4 深度镇静状态 对声音刺激无反应，但对身体刺激有反应或睁眼 2
-5
不可唤醒 对身体刺激无反应
1
预防并 发症
减少应 激源
保持环境 的舒适
要点
药物
保证
蓬云琅
2016年9月
• 普通病房有鬼吗？ • 哪些人会见到鬼？ • 遇到鬼要怎么办？
ICU护理安全组 蓬云琅
2016年9月
谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意
识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起 病急，病情波动明显。谵妄并不是一种疾病，而是由多种 原因导致的临床综合征，其病变是可逆的，但对病情还是 有较大的危害。
•长期使用右美托咪定的患者，注意观察用药 的效果，记录用药后谵妄的情况。
预防并发症
常见并发症
导管的脱出
坠床
压疮及 抓伤、误伤
防止导管的脱出
分析多管道患者存在的风险，术后谵妄患者常有意 识不清，烦躁不安，易造成非计划性拔管。填写导管评 估表，向患者及家属介绍置管的意义及注意事项，消除 紧张情绪。妥善固定导管，采取双固定，防止扭曲、受 压。护士动作轻稳，每次搬动患者前后检查导管固定情 况，防止导管移位、脱出。加强巡视，特别是夜班护士， 夜间由于患者躁动出汗、翻身，贴膜容易松动，及时发 现，给予更换。
6859838847
注：当患者听到“8”时没有示意，或是在没有念“8” 时患者示意了均评为错误；患者错误次数大于2次即 为阳性。 该法不适用于听力障碍的患者。
图片法 Picture method
给患者10张图片，先给患者看5张，让患者记住， 告诉患者等一下会给你看更多的图片，如果有你刚才 看到的就示意一下。
•保持室内合适的温度和湿度
•提供柔和的灯光（光线不足容易使患者 产生错觉发生谵妄，光线过强会使患者难 以入睡影响睡眠，使患者精神不佳，也易 发生谵妄） •为患者提供舒适的卧位 •保持呼吸道的通畅 •及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺 激 •合理使用约束带，保证患者安全 舒适的环境不仅可以预防患者谵妄的发生，还可以减少谵妄的时间。但 ICU是个特殊的病房，要保持环境的舒适困难比较大，我们只能尽我们最大 的能力来保持环境的舒适。