耳鼻喉头颈外科PPT课件 咽的解剖及生理

咽鼓管 扁桃体
咽隐窝
咽鼓管 圆枕
咽鼓管 咽口
咽鼓管 扁桃体
鼻咽峡
鼻咽后壁 鼻咽侧壁
软腭鼻咽面
腺样体
（二）口咽（oropharynx)
又称中咽，位于软腭与会厌游离缘平面之间,是口腔向 后的延续部分，通常所谓咽部即指此区。 前：经咽峡与口腔相通。（咽峡：上方的悬雍垂和软腭 游离缘、下方的舌背以及两侧的腭舌弓和咽腭弓共同构 成的环形狭窄部分。 后：平对2-3颈椎，粘膜下有散在淋巴滤泡（咽后壁淋 巴滤泡）。 上：与鼻咽相通。 下：与喉咽相通。 双侧：每侧腭咽弓后方有纵行条索状淋巴组织，名咽侧 索。
前隙：颈外动脉、颈静脉丛通过。 后隙：颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、 副神经、舌下神经、交感神经干，颈深淋巴结上群。
三、咽的淋巴组织
咽部淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列， 称为咽淋巴环（Waldeyer淋巴环）。
（一）内环：腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管 扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡。
由颅咽筋膜构成，上接颅底，附丽 于枕骨底部、颞骨岩部，上厚下薄,于 咽后壁正中增厚形成坚韧的咽缝, 咽 缩肌附着处。
肌肉层 ：
咽缩肌组（横行） ：咽上、中、下 三组缩肌，吞 咽食物时，由上而下依次收缩，将食物压入食道。
咽提肌组（纵行）：茎突咽肌、腭咽肌、咽鼓管咽肌。 收缩时使咽喉上提，封闭喉口，开放梨状窝，食物越 过会厌而进入食道。
【病理】
可分为三型： 增生型：炎症反复刺激，淋巴组织、结蹄组织增生。 纤维型：淋巴组织变性萎缩，为广泛纤维组织取代，
腺体小而硬，常与周围组织粘连。 隐窝型：隐窝内大量脱落上皮细胞、白细胞及细菌
聚集而形成脓栓，成为感染灶。
【临床表现】
常有咽痛、易感冒（反复急性扁桃体炎发作）。 咽部经常不适：咽干、发痒、异物感、阵发性咳
多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细 菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。
【病因】 ✓ 急性扁桃体炎反复发作：隐窝内上皮坏死，细菌
与炎性渗出物聚集其中，隐窝引流不畅，导致本病 发生发展。 ✓ 急性传染病：猩红热、白喉、流感、麻疹等。 ✓ 鼻腔或鼻窦感染： ✓ 自身变态反应：近年来基于免疫学的观点，认为自身变态 反应为引起慢性扁桃体炎的重要机制。聚积于扁桃体隐窝 内的微生物长期与扁桃体接触，可引起复合的变态反应。
扁桃体的神经：
咽丛（舌咽神经、迷走神经、交
感神经干组成）
上颌神经 舌咽神经的分支
扁桃体大小分度
• I：扁桃体在扁 桃体窝内。
• II：扁桃体超过 咽腭弓。
• III：扁桃体达到 或超过中线。
扁桃体肿大分三度：
Ⅰ度扁桃体肿大不超过咽腭弓 Ⅱ度扁桃体肿大超过咽腭弓 Ⅲ度扁桃体肿大达到或超过中线
扁桃体疾病
一、急性扁桃体炎 二、慢性扁桃体炎 三、扁桃体周围脓肿 四、扁桃体肿瘤 五、扁桃体角化症 六、病灶性扁桃体炎
一、急性扁桃体炎 (acute tonsillitis)
腭扁桃体的急性非特异性炎症。多发生于儿 童及青少年，春秋两季。
【病因】 细菌或病毒感染
✓ 乙型溶血性链球菌。 ✓ 金黄色葡萄球菌，肺炎双球菌，流感杆菌等。 ✓ 腺病毒，鼻病毒等。
鼻咽部—咽后淋巴结—颈深淋巴结上群。 口咽部—下颌下淋巴—颈深淋巴结中群。 喉咽部—穿过甲舌膜—颈深淋巴结中群。
第二节 咽的生理学
咽的生理学
一、呼吸功能： 二、吞咽功能： 三、言语形成： 四、防御和保护功能： 五、调节中耳气压功能： 六、扁桃体及咽淋巴环的免疫功能：
咽部疾病
急性腺样体炎 腺样体肥大 急性扁桃体炎 慢性扁桃体炎
【病因】炎症的反复刺激而发生病理性增生,称腺样体肥大。
【临床表现】
局部症状：
✓耳部症状：分泌性中耳炎，听力减退、耳鸣等。 ✓鼻部症状：鼻炎、鼻窦炎，鼻塞、流涕、睡眠打鼾、
睡眠时张口呼吸。 ✓腺样体面容：上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切 牙突出，唇厚，缺乏表情。 ✓咽、喉和下呼吸道症状：分泌物刺激呼吸道粘膜，引起 阵咳，并发气管炎。
嗽等轻微症状。 扁桃体隐窝内潴留干酪样腐败物：口臭。 扁桃体增生肥大，睡时打鼾，吞咽及言语共鸣障碍。 隐窝脓栓被咽下，细菌、毒素被吸收，出现消化不
良、头痛、乏力、低热等全身症状。
【检 查】
1. 扁桃体与舌腭弓慢性充血。 2. 扁桃体表面不平，有疤痕，扁桃体缩小，扁
桃体与咽腭弓粘连（纤维型）。 3. 挤压隐窝口有黄、白色干酪样物排出。 4. 常有一侧或两侧下颌下淋巴结肿大。
咽的解剖及生理
第一节 咽的应用解剖
咽的定义
咽是呼吸道和消化道的共同通道。 上起颅底,下至第六颈锥平面,长约12cm。 呈上宽下窄的漏斗形，下端相当于环状软 骨下缘与食道口相连。 前面与鼻腔、口腔和喉腔相通,后壁
与椎前筋膜相邻。 两侧与颈部大血管和神经毗邻。
一、 咽的分部
自上而下可分为：
鼻咽（nasopharynx) 口咽（oropharynx) 喉咽（laryngopharynx)
（二）外环：咽后淋巴结，下颌角淋巴结，下颌下淋 巴结，颏下淋巴结。
Hale Waihona Puke Baidu
腺样体及扁桃体
腺样体（pharyngerltonsil） ： 也叫咽扁桃体，形似去皮橘子，表面不 平，有5-6条纵行的沟，中央处凹陷称咽 囊（pharyngeal bursa)，10岁左右萎缩。
腭扁桃体： 扁桃体的结构：分内、外两侧面，上下两级。
腺样体疾病
一、急性腺样体炎：
常见于3-10岁的儿童，男女无差别。 【病因】 细菌或病毒感染。 【表现】 鼻塞、发热、头疼、全身不适等。 【检查】 小儿鼻内镜、小儿纤维鼻咽镜。 【治疗】 休息，抗生素，抗病毒药物，
减充血剂滴鼻。
二、腺样体肥大 (adenoid vegetation)
儿童6-7岁时发育为最大，青春期后逐渐萎缩，成人基本消失。 多见于3-4岁儿童，成人罕见。
急性卡他性扁桃体炎
急性化脓性扁桃体炎
【诊断】
根据典型临床表现及体征，不难做出诊断。
【鉴别诊断】
✓咽白喉 ✓溃疡性咽炎 ✓血液病性咽炎 ✓樊尚咽峡炎
【并发症】
局部并发症：扁桃体周围脓肿，咽旁脓肿， 急性中耳炎，急性鼻炎及鼻窦炎，急性喉炎， 急性淋巴结炎等。
全身并发症：急性风湿热，急性关节炎，急 性骨髓炎，心肌炎，急性肾炎等。一般认为 这些并发症的发生与各个靶器官对链球菌所 产生的Ⅲ型变态反应有关。
有６－２０个隐窝，上级有半月皱襞覆盖，下级 有三角皱襞包裹。外侧与咽腱膜和咽缩肌相邻， 并与其形成扁桃体周围间隙。
扁桃体的血管： ✓ 动脉：5支均来自颈外动脉。
（1）腭降动脉： 上颌动脉分支。 （2）腭升动脉：面动脉的分支。 （3）面动脉扁桃体支：面动脉分支。
（主要血供） （4）咽升动脉扁桃体支：咽升动脉分支。 （5）舌背动脉：舌动脉分支。 ✓ 静脉：包膜外扁桃体周围静脉丛—咽静脉丛—舌静脉—颈内静 脉。
（一）咽壁的分层：分四层 1、粘膜层 2、纤维层 3、肌肉层 4、外膜层
粘膜层：
鼻咽：假复层纤毛柱状上皮(内有杯状 细胞，固有层含有混合腺，顶后壁粘膜 下有腺样体)。
口咽：复层鳞状上皮。 喉咽：复层鳞状上皮（粘膜下含有丰富
的粘液腺和浆液腺，还有大量淋巴组织 聚集，构成咽淋巴环）。
纤维层（腱膜层）：
四、咽部的血管、神经
动脉：
（1）咽升动脉 （2）腭升动脉 （3）腭降动脉 （4）舌动脉分支 （5）甲状腺上动脉分支
静脉：
咽静脉丛—翼丛—面静脉—颈内静脉。
神经：
咽丛（舌咽神经，迷走神经、交感神经）： 司咽的感觉及有关肌肉的运动。 下颌神经：支配腭帆张肌。 上颌神经：分布于鼻咽上部粘膜。
五、咽的淋巴回流
咽侧索
咽后壁淋巴滤泡
舌扁桃体
口咽部重要结构
腭扁桃体：位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓 之
间的 扁桃体窝内，为淋巴组织中最大者。 舌扁桃体：舌根处粘膜下淋巴组织团块。 咽侧索：每侧腭咽弓后方纵行条索状淋巴 组织。 软腭、悬雍垂、咽弓：由腭帆张肌、腭帆 提肌、悬雍垂肌、舌腭肌及咽腭肌。
（三）喉咽（laryngopharynx)
【治疗】
非手术治疗： ✓增强体质及抗病能力，减少急性扁桃体炎发作。 ✓免疫治疗、脱敏治疗：胎盘球蛋白、免疫因子等。
手术治疗： 扁桃体具有免疫功能，但它又是携带微生物和藏匿
病原体的场所，手术切除仍是当前有效的治疗方法， 但应有免疫学观念，正确掌握手术适应症，避免滥做。
阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合症
【临床表现】
咽痛，可放射至耳部，影响吞咽；发热，乏力，头 痛，食欲不振。小儿可因发热而抽搐，惊厥等。
急性卡他性扁桃体炎：多为病毒引起，病变局限于 粘膜表面，以扁桃体的急性充血为主，隐窝内及扁桃 体实质无明显改变。
急性化脓性扁桃体炎：侵及扁桃体实质内的滤泡， 隐窝内充满渗出物，扁桃体明显肿胀、化脓，在扁桃 体表面有渗出物或片状的伪膜。
【诊断及鉴别诊断】
诊断：
根据病史，结合局部检查。反复急性扁桃体炎发作病 史是诊断主要依据。
鉴别诊断： 扁桃体的生理性肥大 ：扁桃体光滑，无慢性充血，
隐窝口清洁，无潴留物，无反复炎症发作病史。 扁桃体角化症：隐窝口上皮过度角化，呈现白色砂粒 样物，附着牢固，擦拭易出血。 扁桃体肿瘤：一侧扁桃体迅速增大，或扁桃体肿大伴 有溃烂，常伴有同侧颈部淋巴结肿大。
腺样体肥大
腺样体肥大
全身症状：
营养发育不良，反应迟钝，注意力不集中，夜惊， 磨牙，遗尿等。
检查：
✓ 视诊“腺样体面容” 。 ✓ 鼻内镜检查可见鼻咽部有红色团块状隆起。 ✓ 触诊：鼻咽部顶后壁触及淋巴组织团块。 ✓ CT，MRI。
【治疗】
及早手术切除。
✓ 刮除术 ✓ 鼻内窥镜下电动吸切术 ✓ 鼻内窥镜下等离子低温消融术
（一）鼻咽（nasopharynx)
又称上咽，位于颅底与软腭游离缘平面之间。 前：正中为鼻中隔后缘,双侧后为鼻孔,与鼻腔相通。 后：平对第一、二颈椎。 顶：由蝶骨体及枕骨基底部组成。顶后壁粘膜下有
丰富的淋巴组织聚集呈橘瓣状，称腺样体。 双侧：左右两侧有咽鼓管咽口、咽隐窝、圆枕、咽
鼓管扁桃体。咽隐窝与颅底破裂孔相邻。 下：通过鼻咽峡与口咽相通。
又称下咽，位于会厌游离缘与环状软骨下缘 平面之间。
前：与喉腔相通。 后壁：平对3-6颈椎。 上：与口咽相通。 下：环状软骨平面连接食管。 双侧：舌会厌外侧襞、舌会厌正中襞、会
厌谷、杓会厌襞、梨状窝、环后隙。
喉咽俯视图
杓 会 厌 襞
环后隙
梨状窝
会厌谷
舌会厌 正中襞
舌会厌 外侧襞
舌扁桃体
二、 咽壁的构造
膜之间。 上：颅底。 下：上纵膈，相当于第一、第二胸椎平面。 双侧：以薄层筋膜和咽旁隙相隔 中间：咽缝分隔为左右两侧，互不相通。
咽旁隙（parapharyngeal space)：
✓颊咽筋膜与翼内肌筋膜之间的间隙，与咽后隙仅一 薄层筋膜相隔，左右各一，形如椎体。 ✓上：颅底。 ✓下：舌骨大角。 ✓内：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔。 ✓外：下颌骨升支、翼内肌、腮腺深叶。 ✓后：颈椎前筋膜。 ✓茎突及其附着肌肉将咽旁间隙分为前隙和后隙。
慢性扁桃体炎
扁桃体角化症
扁桃体癌
【并发症】
慢性扁桃体炎在身体受凉、全身衰弱、内分泌紊乱等 因素的影响下，容易形成病灶，发生变态反应，产生各 种并发症，如：风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、 银屑病等。 是否属于病灶，如何把病灶和全身性疾病联系起来， 应注意以下两点。 ✓病史：反复急性发作病史。 ✓实验室检查：血沉、抗链球菌溶血素“O”、心电图异 常等有助诊断。
【治疗】
一般治疗：卧床休息，流质饮食，多饮水， 解热镇痛药物。
抗生素：为主要治疗方法。首选青霉素、 一、二代头孢菌素或大环内酯类药物。
局部治疗：硼砂溶液、复方氯已定含漱液等。 中药：疏风清热，消肿解毒。 手术治疗：有反复发作的倾向，宜在急性炎症消退后施行扁桃 体切除术。
二、慢性扁桃体炎 （chronic tonsillitis)
腭帆肌组：腭帆提肌、腭帆张肌、腭咽肌、腭舌肌和 悬雍垂肌。收缩时上提软腭、悬雍垂，控制鼻咽峡启 闭，分隔鼻咽与口咽，同时使咽鼓管咽口开放。
肌肉层：
肌肉层：
外膜层：
颊咽筋膜的延续，上薄下厚。覆盖 于咽缩肌之外。
（二）筋膜间隙：
咽筋膜与周围筋膜之间的疏松组织间隙， 分咽后隙和咽旁隙。
咽后隙（retropharyngeal space)：位于椎前筋膜与颊咽筋