糖尿病肾病麻醉病例
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23
麻醉诱导
喉罩置入前： BP 125/72mmHg HR 76次/分
喉罩置入后： BP 128/70mmHg HR 82次/分
术中管理——容量管理
参考目标导向液体管理策略，腹腔镜手术术中维 持的液体输注量不超过3-5ml/kg.h；
患者的脆弱肾脏功能，维持血压在平静状态血压 基线水平±20%，维持全身氧供需平衡外，严格 控制液体输入量
Question
年龄
糖尿病 肾病IV期，贫血
冠心病、高血压病
麻醉药物
对循环及血流动力学影响小，依托咪酯
wk.baidu.com选择对肾功能影响小，不宜蓄积，肌松剂选择
顺阿曲库铵主要经霍夫曼降解
七氟醚维持麻醉，对心血管系统及肝、肾影响
小，且作用全面：睡眠、镇痛、肌松
16
Question 思考三：麻醉管理？
脑电双频指数(BIS)监测
必要时应用血管活性药物及正性肌力药物
血流动力学趋势图
188 150 113
75 38
0
SBP
DBP
HR
血糖水平
术前三日空腹血糖：5.0-9.3mmol/L 术日晨空腹血糖：5.3mmol/L 术中监测血糖：6.0mmol/L、6.6mmol/L
27
麻醉恢复
手术结束前30min停右美托咪定 待自主呼吸恢复，追加1-2ug舒芬太尼，调整呼吸12次/min 术毕停七氟醚，维给持小剂量丙泊酚10-20mg，呼气时顺势拔出喉罩
积极充分的术前准备后于全麻下行 手术治疗
10
思考一：麻醉评估？
Question
病情评估1
2型糖尿病 糖尿病周围血管病变，糖尿
病周围神经病变，糖尿病足，糖尿病肾
病IV期，肾性贫血，低蛋白血症
冠状DDi动iaaggr脉raamm粥样硬化性心脏病
22
高血压病2级 很高危
内科药物治疗
比索洛尔 硝酸地平控释片 单硝酸山梨酯 依那普利 阿托伐他汀 呋塞米 特拉唑嗪胶囊 海昆肾喜胶囊
7
患者拟于全麻下行左眼白内障超声乳化 ＋人工晶状体植入＋玻璃体切除术 请麻醉科会诊
8
对于这样一位患者
各脏器目前功能状况如何？ 是否需要进一步检查或治疗？ 与手术麻醉相关的风险如何？
9
入院后出现消化道症状，饮食不佳，餐后2小时血糖 26.5mmol/L（入院空腹血糖3.6mmol/L），遂转内科 进行血糖调控
糖尿病肾病患者行 玻璃体切除术麻醉一例
病例介绍
患者，男性，48岁，176cm，70kg 主诉：双眼视物不清1年 现病史：1年前双眼视物不清就诊于外院，行双眼视网膜
光凝治疗，症状无好转。门诊以“双眼糖尿病视网膜 病变”收入院。
病例介绍
既往史： 15年前发现“2型糖尿病” “高血压病”2年 “糖尿病肾病”1年 “心脏支架”术后1年
在BIS监测下，以吸入麻醉为主，减少 麻醉用药量、避免药物过量及蓄积
18
喉罩的应用
有效：有效通气，不漏气 安全：防止和减少反流与误吸 微创：气道损伤和全身影响小 舒适：气道并发症少和轻
19
麻醉实施
20
麻醉前准备
麻醉药物
诱导期：依托咪酯＋舒芬太尼＋顺阿曲库铵
维持期：七氟醚＋间断顺阿曲库铵、舒芬太尼＋右美托咪定
5mg，1/日 30mg，2/日 20mg，2/日 10mg，2/日 20mg，1/日 20mg，2/日
1粒，1/日 2粒，3/日
B1受体拮抗剂、 a1受体阻滞剂、
ACEI类、 利尿剂
13
评估结果
ASA III级，心肺功能尚可
控制血糖欠佳
纠正贫血和低蛋白血症，改善肾功能
提高麻醉手术耐受力
思考二：麻醉药物选择
13.78
18.29
——
术后CR预E 防感染1及27术后炎症14反2 应，预1防27出血及可——能
选择喉罩减少麻醉用药及血流动力学波动
血管活性药物的选择应用：去氧肾上腺素、多巴胺等
30
预后
术前1天 术后1天 术后5天 术后6天
K
5.1
5.2
6.6
5.31
Na
140.7
140.2
141.1
140.6
Cl
99.4
100.6
103.7
100.0
Ca
2.26
2.24
2.24
2.28
BUN
12.49
设备
常用设备：麻醉机、多参数监护仪、喉罩等
麻醉诱导前准备
麻醉诱导前准备：
心电监测 SpO2 —98% HR —92次/分 RR —15次/分 BP —146/82mmHg
麻醉实施
吸氧去氮
分次注射 舒芬太尼10ug 依托咪酯14mg 顺阿曲库铵10mg
喉罩置入
吸入七氟醚、右美托咪定0.2ug/kg∙min、 间断注射舒芬太尼、顺阿曲库铵
实验室检查
血常规：HGB86g/l RBC2.69 WBC4.78 PLT128
尿常规：KET（-） PRO（2+）GLU（-） 肝肾功能：ALT18g/L AST22g/L TP51.7g/L ALB31.6g/L A/G1.57 TBIL2.7umol/L BUN13.78mmol/L CRE142umol/L GLU3.6mmol/L 电解质：Na+ 140.7mmol/L K+ 5.1mmol/L Cl- 99.4mmol/L
患者术毕15min苏醒，呼之睁眼，带止痛 泵（舒芬太尼1ug/kg）,安返病房
手术情况
手术名称：左眼白内障超声乳化＋人工晶状
体 植入＋玻璃体切除术
手术时间：2小时30分钟
输液量： 600ml
晶体液 400ml 胶体液 200ml
糖尿病肾病患者的药物选择，以不损害脏器功能为原 则。
依托咪酯避免血流动力学剧烈波动，顺阿曲库铵主要 经霍夫曼降解，维持麻醉选择吸入麻醉剂七氟醚易于 调控，同时辅以右美托咪定减少全麻药物用量
辅助检查
ECG: 窦性心律 正常心电图
HR62次/分
胸部正位片： 1、双肺未见明显异常 2、主动脉迂曲，主动脉弓突出伴钙化
临床诊断
入院诊断 双眼糖尿病视网膜病变 双眼玻璃体积血 双眼视网膜光凝术后 双眼老年性白内障 2型糖尿病 糖尿病肾病 高血压病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
补充诊断 糖尿病周围血管病变 糖尿病周围神经病变 糖尿病足 糖尿病肾病VI期 肾性贫血 低蛋白血症
入院体格检查
T 36.5ºC P72次/分 R18次/分 Bp130/85mmHg
睑结膜及甲床轻度苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性罗音，心率72次/分，律整，未闻及杂音，腹平软，无 压痛、反跳痛及肌紧张，右下肢指凹性水肿
眼部检查：视力：右眼0.02，左眼手动；晶状体皮质 不均匀浑浊，核II级，玻璃体大量积血，眼底隐见视盘色 淡红，可见陈旧性光凝斑
麻醉诱导
喉罩置入前： BP 125/72mmHg HR 76次/分
喉罩置入后： BP 128/70mmHg HR 82次/分
术中管理——容量管理
参考目标导向液体管理策略，腹腔镜手术术中维 持的液体输注量不超过3-5ml/kg.h；
患者的脆弱肾脏功能，维持血压在平静状态血压 基线水平±20%，维持全身氧供需平衡外，严格 控制液体输入量
Question
年龄
糖尿病 肾病IV期，贫血
冠心病、高血压病
麻醉药物
对循环及血流动力学影响小，依托咪酯
wk.baidu.com选择对肾功能影响小，不宜蓄积，肌松剂选择
顺阿曲库铵主要经霍夫曼降解
七氟醚维持麻醉，对心血管系统及肝、肾影响
小，且作用全面：睡眠、镇痛、肌松
16
Question 思考三：麻醉管理？
脑电双频指数(BIS)监测
必要时应用血管活性药物及正性肌力药物
血流动力学趋势图
188 150 113
75 38
0
SBP
DBP
HR
血糖水平
术前三日空腹血糖：5.0-9.3mmol/L 术日晨空腹血糖：5.3mmol/L 术中监测血糖：6.0mmol/L、6.6mmol/L
27
麻醉恢复
手术结束前30min停右美托咪定 待自主呼吸恢复，追加1-2ug舒芬太尼，调整呼吸12次/min 术毕停七氟醚，维给持小剂量丙泊酚10-20mg，呼气时顺势拔出喉罩
积极充分的术前准备后于全麻下行 手术治疗
10
思考一：麻醉评估？
Question
病情评估1
2型糖尿病 糖尿病周围血管病变，糖尿
病周围神经病变，糖尿病足，糖尿病肾
病IV期，肾性贫血，低蛋白血症
冠状DDi动iaaggr脉raamm粥样硬化性心脏病
22
高血压病2级 很高危
内科药物治疗
比索洛尔 硝酸地平控释片 单硝酸山梨酯 依那普利 阿托伐他汀 呋塞米 特拉唑嗪胶囊 海昆肾喜胶囊
7
患者拟于全麻下行左眼白内障超声乳化 ＋人工晶状体植入＋玻璃体切除术 请麻醉科会诊
8
对于这样一位患者
各脏器目前功能状况如何？ 是否需要进一步检查或治疗？ 与手术麻醉相关的风险如何？
9
入院后出现消化道症状，饮食不佳，餐后2小时血糖 26.5mmol/L（入院空腹血糖3.6mmol/L），遂转内科 进行血糖调控
糖尿病肾病患者行 玻璃体切除术麻醉一例
病例介绍
患者，男性，48岁，176cm，70kg 主诉：双眼视物不清1年 现病史：1年前双眼视物不清就诊于外院，行双眼视网膜
光凝治疗，症状无好转。门诊以“双眼糖尿病视网膜 病变”收入院。
病例介绍
既往史： 15年前发现“2型糖尿病” “高血压病”2年 “糖尿病肾病”1年 “心脏支架”术后1年
在BIS监测下，以吸入麻醉为主，减少 麻醉用药量、避免药物过量及蓄积
18
喉罩的应用
有效：有效通气，不漏气 安全：防止和减少反流与误吸 微创：气道损伤和全身影响小 舒适：气道并发症少和轻
19
麻醉实施
20
麻醉前准备
麻醉药物
诱导期：依托咪酯＋舒芬太尼＋顺阿曲库铵
维持期：七氟醚＋间断顺阿曲库铵、舒芬太尼＋右美托咪定
5mg，1/日 30mg，2/日 20mg，2/日 10mg，2/日 20mg，1/日 20mg，2/日
1粒，1/日 2粒，3/日
B1受体拮抗剂、 a1受体阻滞剂、
ACEI类、 利尿剂
13
评估结果
ASA III级，心肺功能尚可
控制血糖欠佳
纠正贫血和低蛋白血症，改善肾功能
提高麻醉手术耐受力
思考二：麻醉药物选择
13.78
18.29
——
术后CR预E 防感染1及27术后炎症14反2 应，预1防27出血及可——能
选择喉罩减少麻醉用药及血流动力学波动
血管活性药物的选择应用：去氧肾上腺素、多巴胺等
30
预后
术前1天 术后1天 术后5天 术后6天
K
5.1
5.2
6.6
5.31
Na
140.7
140.2
141.1
140.6
Cl
99.4
100.6
103.7
100.0
Ca
2.26
2.24
2.24
2.28
BUN
12.49
设备
常用设备：麻醉机、多参数监护仪、喉罩等
麻醉诱导前准备
麻醉诱导前准备：
心电监测 SpO2 —98% HR —92次/分 RR —15次/分 BP —146/82mmHg
麻醉实施
吸氧去氮
分次注射 舒芬太尼10ug 依托咪酯14mg 顺阿曲库铵10mg
喉罩置入
吸入七氟醚、右美托咪定0.2ug/kg∙min、 间断注射舒芬太尼、顺阿曲库铵
实验室检查
血常规：HGB86g/l RBC2.69 WBC4.78 PLT128
尿常规：KET（-） PRO（2+）GLU（-） 肝肾功能：ALT18g/L AST22g/L TP51.7g/L ALB31.6g/L A/G1.57 TBIL2.7umol/L BUN13.78mmol/L CRE142umol/L GLU3.6mmol/L 电解质：Na+ 140.7mmol/L K+ 5.1mmol/L Cl- 99.4mmol/L
患者术毕15min苏醒，呼之睁眼，带止痛 泵（舒芬太尼1ug/kg）,安返病房
手术情况
手术名称：左眼白内障超声乳化＋人工晶状
体 植入＋玻璃体切除术
手术时间：2小时30分钟
输液量： 600ml
晶体液 400ml 胶体液 200ml
糖尿病肾病患者的药物选择，以不损害脏器功能为原 则。
依托咪酯避免血流动力学剧烈波动，顺阿曲库铵主要 经霍夫曼降解，维持麻醉选择吸入麻醉剂七氟醚易于 调控，同时辅以右美托咪定减少全麻药物用量
辅助检查
ECG: 窦性心律 正常心电图
HR62次/分
胸部正位片： 1、双肺未见明显异常 2、主动脉迂曲，主动脉弓突出伴钙化
临床诊断
入院诊断 双眼糖尿病视网膜病变 双眼玻璃体积血 双眼视网膜光凝术后 双眼老年性白内障 2型糖尿病 糖尿病肾病 高血压病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
补充诊断 糖尿病周围血管病变 糖尿病周围神经病变 糖尿病足 糖尿病肾病VI期 肾性贫血 低蛋白血症
入院体格检查
T 36.5ºC P72次/分 R18次/分 Bp130/85mmHg
睑结膜及甲床轻度苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性罗音，心率72次/分，律整，未闻及杂音，腹平软，无 压痛、反跳痛及肌紧张，右下肢指凹性水肿
眼部检查：视力：右眼0.02，左眼手动；晶状体皮质 不均匀浑浊，核II级，玻璃体大量积血，眼底隐见视盘色 淡红，可见陈旧性光凝斑