小B细胞淋巴瘤的诊断、鉴别与治疗

诊断
当地医院诊断为慢性淋巴细胞白血 病
• 2010-6-11给予FCD（氟达拉滨 50mg d13+CTX 0.4 d1-3+DXM 10mg d1-3）方案 化疗。
• 化疗后患者出现发热，查胸部CT提示;双 侧少量胸腔积液，后腹胀，排气排便减 少，腹痛，先后给予泰能，美平，他格 适，万古霉素以及两性霉素抗感染
• 诊断困难 • 易误诊 • 鉴别困难 • 治疗及治疗的时机 • 不易治愈
病例1
病史
• 男性，62岁 • 因“左侧胸肋部疼痛一周入住当
地医院 • 查体：颈部， 腹股沟区可触及淋
巴结肿大，无触痛，脾肋下3cm, 质中，无明显压痛，余无殊
• 血常规：WBC14.9×109/L, N21%,L 50%,异淋 20%，HB 125g/L,Plat 131×109/L；
Hallek M, et al. Blood,2008;111:5446
CLL的预后因素
1.预后不良：
Ig VH 不突变
ZAP70阳性
流式细胞仪检测 CD38>30%
17p- ( P53 肿瘤抑制基因所在）
11q-(ATM基因）
பைடு நூலகம்
2.预后相对较好染色体：13q-(唯一的异常）
Ig VH 突变
治疗
特点：慢性经过，易缓解，易复发 根据生物学类型，生存期从32月至310 月不等 治疗个体化
外周血淋巴细胞绝对数大于 5000/μl, -CLL
20%患者伴有球蛋白增高，需与淋巴浆细胞淋巴 瘤鉴别（后者常为IgM增高，表现为成熟浆细胞 免疫表型）
CLL诊断标准（IW CLL)
B淋巴细胞>5000/μ l, >3个月 形态学：小的成熟淋巴细胞 免疫表型： 共表达 CD19,CD5,CD23 不或弱表达FMC-7, CD22，CD79b 克隆性表面免疫球蛋白（smIg) 弱表达或 不表达
有del(17p)>20% 一线治疗 (氟达拉滨, 环磷酰胺,利妥昔单抗) FR (氟达拉滨, 利妥昔单抗) HDMP+R （高剂量甲基强的松+利妥昔单抗 ） CFAR（ FCR+阿仑单抗） 阿仑单抗 苯达莫司汀
非霍奇金淋巴瘤NCCN 2010
套细胞淋巴瘤MCL
•以前认为是惰性B-细胞淋巴瘤 •临床表现为侵袭性 •形态学很难与SLL鉴别 •鉴别依靠免疫标志检查、基因学 和细胞遗传学
• Coomb test：阴性； • 免疫球蛋白IgG, IgA, IgM均正常
• 胸部CT平扫：前上纵膈，降主动脉旁以及腹 腔内多发结节，团块影，脾大，局部小片梗塞 ，右肺上叶尖后段，右肺下叶斑片影。
• 腹部B超；脾脏15.4×5.3cm
骨髓细胞形态学
• 粒红巨核增生可，单核细胞增多，幼单 可见，浆细胞可见。
• 血涂片中有核细胞以小淋巴细胞为主， 幼淋可见（2%）成熟淋巴细胞占50%。 结论：疑似慢性淋巴细胞白血病，请结 合临床。
骨髓活检
• LCA,CD20+,CD3,CD34,MPO,TdT均阴 性。结论：符合小B细胞NHL累及骨髓 。
• 染色体核型分析：46，XY [20]
白血病免疫分型
• CD19 87.76%, cyCD79a 80.62%, CD103 0.21%, CD5 65.77%, CD34 0.13%, CD22 88.4%, sIgM 0.09%，CD7 5.36%, CD11C 2.47%, CD10 0.11%, CD20 92.33%, CD2 1.37%, CD23 1.44%.
小B细胞淋巴瘤的诊断、鉴别与 治疗
浙江大学血液病研究所 浙江大学医学院附属一院血液科 浙江省血液肿瘤（诊治）重点实验 室
小B细胞淋巴瘤包括：
CLL/SLL 慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤
MCL
套细胞淋巴瘤
MZL
边缘带淋巴瘤
HCL
毛细胞白血病
LPL
淋巴浆细胞淋巴瘤
MALT
粘膜相关淋巴瘤
FL
滤泡性淋巴瘤
难点
非霍奇金淋巴瘤NCCN 2010
无del(17p)
一线治疗：年龄<70岁或虽在70岁以上但伴随疾病指数 佳
•化疗免疫治疗（首选）
FCR(氟达拉滨, 环磷酰胺,利妥昔单抗)
FR (氟达拉滨, 利妥昔单抗)
PCR（喷司他丁，环磷酰胺,利妥昔单抗)
•单一治疗
苯达莫司汀
瘤可宁+强的松
氟达拉滨
阿仑单抗
非霍奇金淋巴瘤NCCN 2010
慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤 CLL/SLL
细胞形态：
淋巴结和骨髓中形态均一的小、圆淋 巴细胞，可见幼淋细胞形成的假滤泡
免疫分型
CD19、CD23、CD5+ CD10-、Cyclin D1-
CLL/SLL代表同一类疾病 临床表现：年龄相关: 老年病人
惰性经过 常仅表现为单纯淋巴结肿大或 白细胞增高
治疗指征评估： 符合临床试验标准 •显著的疾病相关症状： •虚弱 •盗汗 •体重下降 •无感染性发热 •终末器官功能受损 •巨块型病变（脾肋缘下>6cm,淋巴结>10cm） •淋巴倍增时间《6个月 •进行性贫血 •血小板计数<100000/mm3
初始治疗：
美罗华+嘌呤类似物
蒽环类保留应用于难治或复发病例。
对于伴高危染色体，尤其17p-（P53缺 失），对嘌呤类似物反应不佳，可考虑应 用CD52单抗。
异基因干细胞移植用于难治复发病例。
无del(17p) 一线治疗：年龄》70岁 瘤可宁+强的松 苯达莫司汀 烷化剂为基础的化疗：CVP（环磷酰胺+长春新碱+强的 松） 阿仑单抗 利妥昔单抗 氟达拉滨+利妥昔单抗
MCL的疾病特点
• 兼有侵袭性和惰性淋巴瘤的 特点 • 明确的病理学和分子学标记
– CD5+, CD20+, CD23-, SIg (M+, D+) – t(11;14) translocation – Bcl-1 overexpression ↑ cyclin D1
• 患者反复发热，腹部症状改善不明显， 后行胃肠减压，加强抗感染治疗，症状 略改善
• 再次复查胸部CT：双侧胸腔积液增多， 右侧达10cm, 腹部B超提示后腹膜广泛淋 巴结增大融合，脾脏增大明显，行胸腔 穿刺置管放液。
诊断？
• CLL/SLL 慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤 • MCL 套细胞淋巴瘤 • MZL 边缘带淋巴瘤 • HCL 毛细胞白血病 • LPL 淋巴浆细胞淋巴瘤 • MALT 粘膜相关淋巴瘤 • FL 滤泡性淋巴瘤