2016年围术期脑卒中(翻译版)

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2016ASA成人脑卒中康复治疗指南解读

FUNDING/SUPPORT: Shanghai Three-year Action Plan to Further Accelerate the Development of Traditional Chinese Medicine (No. ZY3-FWMS-2-1012); Academic
KEY WORDS: Stroke; Rehabilitation; Guideline; Expert consensus; American Heart Association; American Stroke Association
To cite: ZHAN Q, WANG LJ. Interpretation on 2016 AHA/ASA Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. J Neurol and Neurorehabil, 2017, 13(1):1-9.
CONFLICT OF INTEREST: The authors have no conflicts of interest to disclose. Received Feb. 14, 2017; accepted for publication March. 1, 2017 Copyright © 2017 by Journal of Neurology and Neurorehabilitation
关键词：卒中；康复；指南；专家共识；美国心脏协会；美国卒中协会
詹青，王丽晶 . 2016 AHA/ASA 成人脑卒中康复治疗指南解读 [J]. 神经病学与神经康复学杂志 , 2017, 13(1):1-9.
通信作者詹青
E-MAIL zhanqing@

围术期脑卒中

术中危险因素

手术类型；麻醉方式；手术持续时间；在主动脉粥样硬化部位进行手术操作；心率失常；高血糖；低血压；高血压。
术后危险因素

心力衰竭；低射血分数（﹤40% ）；心肌梗死；心律失常（房颤）；脱水；失血；高血糖。

最近研究报告，25%的脑栓塞为心源性，其中绝大多数由房颤引起。
二、流行病学资料
围术期脑卒中的发生与手术部位、类型、复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险性大，急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术。大量的影像学和回顾研究资料表明：围术
期脑卒中以缺血和栓塞为主。
Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例
名称例数百分比
脑栓塞多病因脑低灌注腔隙性血栓出血其他
心力衰竭高血压年龄(>70岁) 糖尿病脑卒中与TIA 总分
1分 1分 1分 1分 2分 6分
脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性
CHADS2得分 0分 1分 2分 3分 4分 5分 6分脑卒中发生率（/100人年） 1.2 2.8 3.6 6.4 8.0 17.0 44.0
围手术期脑卒中预防
240 39 34 32 4 4 54
62.1% 10.1% 8.8% 3.1% 1% 1% 13.9%
三、机制
围术期脑卒中以栓塞/梗塞为主，目前机制尚不明了，可能与以下因素相关：

心源性血栓脱落，并随血流达到脑部；慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致血管狭窄→缺血缺氧；术中长时间低血压引起脑局部低灌注；手术创伤或组织损伤引起血液粘滞度增高→脑循环障碍 →缺血；脂肪、空气、癌栓栓塞。炎症因子？？？

对围术期脑卒中的再认识

术前抗凝药物管理
▪ 对于心血管手术，术后早期使用阿司匹林可减少心脑肾等脏器的缺血性风险（N Engl J Med，2002）；但是对于非心血管手术， POISE-2研究表明术前和术后早期使用阿司匹林对血栓事件发生率没有影响，出血事件反而增加（N Engl J Med，2014）。
▪ 一项荟萃分析显示，围术期对非心脏手术患者行抗血小板治疗，虽对血栓事件的发生影响不大，但出血风险较小，这提示我们对一些不能中止抗血小板治疗的患者，围术期继续抗血小板治疗是安全的。
术后管理
▪ 对于符合条件的脑卒中患者，静脉阿替普酶溶栓越早越好（0～3 小时）；3～4.5小时内静脉阿替普酶治疗弱推荐；症状发作超过 4.5小时的AIS，不推荐静脉阿替普酶治疗；但也有研究显示，即使在6小时内进行溶栓治疗，也可显示临床获益。
术后管理
▪ 目前，导管取栓在一些“精选”的病例（前循环近端血管闭塞，梗死灶小，侧支循环中等-良好）中显示了良好的效果，改善了患者预后，降低了死亡率。
▪ 总之，目前主流观点推荐，既往使用过β受体阻滞剂的患者围术期可以继续应用，而既往没有使用过β受体阻滞剂的患者，不主张大剂量应用。
术后管理
▪ 仅5%～15%的脑卒中发生在术中，大多数发生在术后至少24小时，因此，麻醉科医生和手术医生均应当重视高危患者可能发生的术后脑卒中。当急性缺血性脑卒中（AIS）发生后，我们应权衡溶栓治疗的出血与获益。
流行病学
▪ 围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症，其发病率与手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。单纯脑卒中患者的死亡率约为10%，而围术期发生脑卒中后患者死亡率大于无临床显著神经功能受损症状与体征，或神经受损症状非缺血病灶引起，但神经影像学检查有异常改变，其发病率 8.9%～32.5%不等，远高于非隐匿性脑卒中。

围术期缺血性脑卒中处理护理课件

对于由颅内动脉瘤引起的缺血性脑卒中，可采用夹闭或栓塞术来消除动脉瘤，防止再次出血。
其他治疗手段
溶栓治疗
在脑卒中发生后的一段时间内，通过药物溶解血栓，恢复脑部供血。
机械取栓
使用特殊的器械将血栓从血管内取出，以恢复脑部供血。
颈动脉压迫试验
通过压迫颈动脉来模拟缺血性脑卒中的发生，用于评估患者的脑部耐受能力。
对患者进行全面的术前评估，了解患者的基础疾病、生活习惯、家族史等，识别高危因素。
控制基础疾病
对高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病进行控制，调整患者身体状况，降低脑卒中风险。
术前准备
确保患者术前禁食、禁水、备皮等准备工作到位，避免因操作不当引发脑卒中。
术中监测与控制
监测生命体征
在手术过程中密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度等，及时发现异常情况。
VS
预防复发包括控制危险因素、规律服药和定期复查等。健康指导则涉及调整生活方式、饮食习惯和心理调适等方面的知识，帮助患者建立健康的生活习惯，降低再发风险。同时，应对患者及其家属进行相关知识的普及，提高他们对疾病的认识和自我管理能力。
THANKS
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观察病情变化
观察患者意识状态、肢体活动情况及语言表达能力，及时发现并处理病情变化。
预防并发症
注意预防术后出血、感染等并发症的发生，保持呼吸道通畅，协助患者进行早期康复训练。
05
围术期缺血性脑卒
中的康复与预后
康复训练与护理
有效的康复训练和护理对围术期缺血性脑卒中患者的恢复至关重要。
康复训练包括物理疗法、作业疗法和语言疗法等，旨在帮助患者恢复肢体功能、日常生活能力和语言表达能力。护理方面应关注患者的病情监测、心理支持和日常生活照顾，确保患者在康复过程中得到全面的照顾。

3_围术期脑卒中

1、有症状的重度颈动脉狭窄患者（狭窄＞70%），择期手术前必须放置颈动脉支架或接受颈动脉内膜剥脱术。
2、颈动脉狭窄小于50%有症状的狭窄不宜血管再通术。 3、无症状的颈动脉狭窄是否需再血管化？还存在争议，但狭
窄超过60%还是建议先行血管再通术。
（欧洲血管外科指南（2009年）狭窄＜50%的有症状患者禁忌实施颈动脉血管内膜剥脱术。预防脑卒中的治疗措施：戒烟、控制血压、房颤患者实施抗凝、使用降脂药物和抗血小板药物。）
围术期房颤的管理
1、已接受抗心律失常药物或控制心率药物治疗的房颤患者围术期应持续原有治疗。必要时可静脉用药。
2、电解质紊乱和脱水会增加房颤风险，导致严重心律不齐，围术期应注意纠正水电解质平衡。
预防和处理
脑卒中后择期手术时机选择
1、急性脑卒中脑血管的自我调节功能受损，脑血流量被动地依赖于灌注压。即使轻度的低血压也可能使受损的大脑损伤加重。
2、择期手术前应该使脑血管的自我调节功能尽可能恢复，减轻炎症反应。
3、非急诊手术应延期至脑卒中后1-3个月。如需急诊手术，应先行经颅Doppler或神经生理学检查术，了解脑缺血的情况。
危险因素分析（二）
手术类型
1、髋关节成形术和外周血管手术围术期脑卒中发生率高于膝关节成形术或普外科手术。
2、头颈部手术脑卒中风险增加0.2–5%。
3、影响脑灌注的操作也增加脑卒中的风险。
4、沙滩椅位肩关节术中体位性低血压、颈部过度屈曲导致脑血流降低，促使血栓形成，可能发生脑卒中和缺血性脊髓损伤。
Incidence of perioperative stroke after neck dissection for head and neck cancer: A regional outcome analysis. Ann Surg 2004; 239:428 –31 Cerebral ischemia during shoulder sur-gery in the upright position: A case series. J Clin Anesth 2005; 17:463–9 Prevalence of cerebrovascular events during shoulder surgery and association with patient position. Orthopedics 2009; 32:256

围术期脑卒中

ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: Indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg ; 37:1–19
Secondary stroke prevention. Nat Rev Neurol ; 6:477– 86
其它抗高血压药和抗交感神经药品如可乐定、右美托咪定，是否增加脑卒中发生率还不十分清楚，需行更多临床观察与研究。
围术期应用这些药品可能使脑组织对缺血敏感性增加。围术期低血容量和血液丢失减弱了脑组织对低血压代偿机制。
围术期脑卒中
22/40经典病例来自女, 75岁，左侧乳腺癌，有高血压病史25年，平时口服降压药治疗，入室前血压142.5/90mmHg。入室后选取静吸复合全麻，行左乳腺癌根治术。术中血压波动显著，收缩压( SBP) 为105～210mmHg，舒张压(DBP)为90～120mmHg。术毕停用麻醉药后，患者呼吸很快恢复，但清醒延迟，呼之能睁眼，但一直无应答。术后3小时患者意识清楚，但表现失语、右侧偏瘫，肌力0级，巴氏征、霍夫曼氏征阳性。左侧面瘫，头颅CT示:额、顶、颞叶脑组织液化，考虑脑栓塞。
1、心源性血栓脱落，并随血流到达脑部； 2、慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等原因造成血管狭窄（缺血缺氧）； 3、手术中长时间低血压和血流迟缓引发脑局部低灌注； 4、手术创伤或组织损伤致血液粘滞度增高（脑循环障碍→缺血）； 5、手术及麻醉刺激，造成血压急剧升高或降低波动； 6、脂肪、空气、癌栓栓塞。
围术期脑卒中
3/40
❖ 围术期脑卒中普通发生在术后第二天，只有 5.8%脑卒中发生在术中。
❖ 围术期脑卒中通常预后不良。65岁以上患者，脑卒中发病率和死亡率显著增高。

非心血管非神经外科手术围术期脑卒中

非心血管非神经外科手术围术期脑卒中1.围术期脑卒中的定义围术期脑卒中定义为:手术中或术后突发的、血管源性的局部或全脑神经功能的缺失,症状持续24h以上或导致死亡,时间界定为术后3d?30d。

2014年围术期脑卒中专家共识对其定义为:手术中或术后30d内出现的脑出血或缺血性梗死。

据世界卫生组织调查的结果,脑卒中是全球人口的第二大死因,仅次于心血管病,每年全世界死于脑卒中的人数高达570万,死亡人数大约占发病人数的10%。

有5%?15%的脑卒中发生在患者住院期间,其中有近一半属于围术期脑卒中。

2.围术期脑卒中的特点发病率低多数文献报道非心血管非脑科手术围术期脑卒中发生率约为0.1%。

手术类型不同,操作的复杂程度不同,围术期脑卒中的发生率也有所差别。

由于各个研究的样本数量差异,不同年代的临床水平、试验设计、诊断方法及跟踪随访时间等的差异,造成统计结果不尽相同。

死亡率高围术期脑卒中的死亡率为12%?33%,远高于普通人群罹患卒中的死亡率(10%),而原有卒中病史的患者围术期二次卒中的死亡率大大增加,甚至达到60%。

一项对围术期并发症导致死亡的统计结果表明,并发脑卒中的患者死亡率高达225%?46.4%,仅低于急性肾衰(35.9%?483%)和感染性休克(28.7%?46.2%)位列第三,高于其他常见的围术期并发症如心肌梗死(27.3%?39.6%)肺栓塞(5.9%?11.5%)的死亡率。

导致卒中患者早期死亡的主要原因是外科病房内对脑水肿和颅内高压识别和诊断的延迟,晚期的死亡则可能由于误吸、肺炎、代谢紊乱、脓毒症及心肌梗死。

有研究显示炎症反应参与了卒中的多项病理生理过程,影响卒中的发生和预后。

手术创伤引起的炎症反应与脑卒中的炎性反应产生协同作用,对机体进行双重打击,这可能是围术期脑卒中死亡率比非手术期脑卒中高出一倍的原因。

术后多发研究表明,围术期卒中大约只有5%?8%发生在术中和麻醉恢复期,约60%发生于术后48h内,还有约30%在术后3?30d发生。

围术期脑卒中

高血压：高血压患者发生卒中的风险增加
吸烟：吸烟者发生卒中的风险增加
肥胖：肥胖者发生卒中的风险增加
家族史：有卒中家族史的患者，发生卒中的风险增加
糖尿病：糖尿病患者发生卒中的风险增加
心脏病：心脏病患者发生卒中的风险增加
饮酒：饮酒者发生卒中的风险增加
缺乏运动：缺乏运动者发生卒中的风险增加
其他：其他可能导致卒中的疾病，如高脂血症、动脉粥样硬化等
06
术前脑卒中：手术前发生的脑卒中，如术前高血压、糖尿病等引起的脑卒中。
发病原因
手术创伤：手术过程中对脑组织 01 的损伤
血流动力学改变：手术过程中血 02 压、血流速度等变化
血液高凝状态：手术过程中血液 03 处于高凝状态，容易形成血栓
遗传因素：某些遗传因素可能导 04 致围术期脑卒中的发生
围术期脑卒中的预后通常较差，患者
2 可能出现残疾、认知功能障碍、生活质量下降等问题。
围术期脑卒中的预后还与治疗措施有
3 关，及时、有效的治疗可以改善患者的预后。
围术期脑卒中的预后还与患者的心理
4 状态有关，积极、乐观的心理状态有助于改善患者的预后。
对患者生活质量的影响
脑卒中后遗症：可能导致患者肢体功能障碍、语言障碍等，影响日常生活
临床表现
● 意识障碍：患者可能出现意识模糊、昏迷等症状 ● 肢体无力：患者可能出现一侧肢体无力或瘫痪等症状 ● 语言障碍：患者可能出现说话含糊不清、理解力下降等症状 ● 头痛、头晕：患者可能出现头痛、头晕等症状 ● 视觉障碍：患者可能出现视野缺损、视力下降等症状 ● 感觉障碍：患者可能出现感觉异常、感觉缺失等症状 ● 运动障碍：患者可能出现运动功能障碍等症状 ● 认知障碍：患者可能出现认知功能下降等症状 ● 情绪障碍：患者可能出现情绪波动、焦虑、抑郁等症状 ● 其他症状：患者可能出现其他与脑卒中相关的症状，如恶心、呕吐、耳鸣等

围手术期脑卒中的预防

术前：筛查干预术中术后抗栓药物管理
抗栓治疗的药物
抗血小板：ASA、氯吡格雷等抗凝：华法林、肝素、低分子肝素、新型
抗凝药物
手术！
血栓？出血？
术前评估ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心脑血管风险手术出血风险
心脑血管风险
低危 A ① PCI、金属裸支架（BMS）置入或冠脉搭桥术（ CABG ）后 >6 个月 ② ACS 或 MI > 6 个月 ③ 合并后遗症的脑卒中后 >12 个月，无后遗症的脑卒中后 >6 个月中危 B ① MI、PCI+BMS 置入、CABG 术后、无后遗症的脑卒中后 6-24 周（有合并症/高危因素/糖尿病或低 LVEF 6 ～12 个月） ②药物洗脱支架(DES) 置入后 >12 个月 ③ 高风险支架（长支架（>36mm）、近端支架、多枚支架、支架内重复支架、慢性完全梗阻置放支架、小血管及血管分叉部位支架
服用抗血小板单药病人药物管理策略
出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物服用阿司匹林单药的病人：①心血管事件低危者，术前 7～10
d 停用，术后 24 h 恢复。 ②心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险。 ③术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗服用 P2Y12 阻滞剂单药的病人，如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷 5 d 后再手术，或停用普拉格雷7 d 后再手术
） ④ 其他：糖尿病、低左室射血分数、既往支架内血栓形成、恶性肿瘤所致高凝状态。高危 C ① MI、PCI、BMS 置入或 CABG 术后 <6 周； ② 高风险 DES 置入后 <12 个月； ③ 脑卒中 <2 周

(优选)童传耀围术期脑卒中翻译

2014 SNACC Consensus Statement on Stroke in Noncardiac and Nonneurosurgical Patient
N Engl J Med 2007;356:706-13 Anesthesiology 2011; 115:879-90 Arch Surg 1990; 125:986 –9
围术期危险因素
年龄＞70岁 (年纪越小and coexisting dz) 女性并存疾病: 高血压, 糖尿病, 慢性肾病 (Cr>2 mg/dl), 吸烟,
3
术后病程记录
泌尿外住院医师: “患者整夜出现恶心呕吐，辗转难眠，必须给予对症治疗…”
9:00 am, 心电监护提示一次长达9秒的窦性停搏, 无伴意识丧失。但过了一会儿, 就出现进行性的意识加深, 说话含糊不清, 复视 (右眼斜视 ), 步伐不稳。
神经内科医师会诊后决定立即送往神经内科 ICU治疗。
术中和术后危险因素
术中手术方式以及手术类型麻醉方式(RA vs. GEA) 手术时间, 或心脏手术时血管夹闭时长操作有粥样硬化病变的近心端大动脉低血压术后心力衰竭, 低 EF, 心肌梗塞, 心律失常 (房颤) 低血容量或失血高血糖
8/15/2020
N Engl J Med 2007;356:706-13 14
（优选）童传耀围术期脑卒中翻译
术前与患者及家属谈话
患者女儿的状况：活动后容易气促，反复心悸，久坐的生活习惯因而也得了严重的腰痛。
超声心动图: EF45%, 左房与左室, 室间隔与下壁收缩功能减弱。
心电图: 心室率 94, 1º房室传导阻滞, 胸导联低电压。
特别交待患者及其家属以下情况： “患者本身极可能并存有心脏的器质性病变，术后住院期间可能需要请我院心内科医师会诊。”

围术期脑卒中

血压下ห้องสมุดไป่ตู้的目标：
（1）有HBP病史者： BP：180/100mmHg。
（2）无HBP病史者： BP：160~180/90~100mmHg。
4、控制血糖和降脂治疗术前空腹血糖控制在11.1umol∕L以下； LDL-C每↓0.03mmol∕L(1ug∕dl)；脑卒中↓0.5%；推荐LDL值2.6mmol∕L（100ug∕dl)。
（2）当收缩压≥220mmHg和/或舒张 ≥120mmHg时，谨慎使用降压药。
拉贝洛尔10~20mg/iv，1~2min 尼莫通30~60mg/次，静滴下降10~15%为目标。
（3）当舒张压≥140mmHg时，建议立即静脉使用速效降压药（硝酸甘油10~20mg，硝普钠 50mg/次，静滴）。
3、控制高血压（降低风险20%-40%）
美国高血压指南（JNCT）推荐目标值为 140∕90mmHg，合并糖尿病目标管理值为 130∕80mmHg（单用或合用降压药）。
脑梗塞高血压的处理
（1）当收缩压＜220mmHg和/或舒张压＜ 120mmHg时，可密切观察，不降压治疗除非有高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性肺水肿、急性心肌梗死等需要紧急处理时。
大量的影像学和回顾研究资料表明：围术期脑卒中以缺血和栓塞为主。
Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例
名称脑栓塞多病因脑低灌注腔隙性
血栓出血其他
例数 240 39 34 32
4 4 54
百分比 62.1% 10.1% 8.8% 3.1%
1% 1% 13.9%
三、机制
围术期脑卒中以栓塞/梗塞为主，目前机制尚不明了，可能与以下因素相关：
脑卒中发生率

围术期脑卒中课件

临床表现：围术期脑卒中患者可能出现肢体无力、言语不清、意识障碍等症状
治疗方法：围术期脑卒中的治疗方法包括药物治疗、康复治疗等，需要根据患者的具体情况制定治疗方案
2
围术期脑卒中的风险因素
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手术因素
手术类型：不同手术类型对脑卒中的风险影响不同
01
05
心理因素：焦虑、抑郁等不良情绪
06
药物使用：长期使用某些药物可能导致脑卒中风险增加
麻醉因素
麻醉方式：全身麻醉、局部麻醉、复合麻醉等麻醉药物：不同药物对脑卒中的影响麻醉剂量：麻醉剂量对脑卒中的影响麻醉时间：麻醉时间对脑卒中的影响麻醉并发症：如低血压、呼吸抑制等对脑卒中的影响
3
围术期脑卒中的预防与治疗
恢复身体功能
降低脑卒中的复发风险
康复治疗
01
康复目标：恢复患者功能，提高生活质量
03
康复计划：根据患者病情制定个性化康复计划
02
康复方法：物理治疗、言语治疗、心理治疗等
04
康复效果：改善患者功能，降低复发风险
4
围术期脑卒中的案例分析
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典型案例
患者基本信息：性别、年龄、病史等
术中脑卒中：手术过程中发生的脑卒中
围术期脑卒中的原因：包括手术因素、患者自身因素等
围术期脑卒中的特点
发病时间：围术期脑卒中通常发生在手术前后一段时间内
发病原因：围术期脑卒中的发生与手术创伤、麻醉、血压波动等因素有关
发病部位：围术期脑卒中主要发生在大脑的特定区域，如大脑皮质、基底节等
麻醉方式：麻醉方式对脑卒中的风险有一定影响

围术期脑卒中危险因素量化评价

围术期脑卒中危险因素量化评价青岛市市市立医院董瑞针对不同患者，在术前访视病人时，如何客观的进行围术期脑卒中风险评估，需要临床医生和麻醉医生根据相关专业量表进行评定，精确识别高危患者，术前充分准备，以将手术风险降至最低。

本文结合临床实际总结了几种实用的评价量表，供广大医务工作者使用。

一、对于房颤患者围术期脑卒中风险评分房颤血栓危险度评分(CHADS2评分)危险因素评分充血性心衰(congestive heart failure)1高血压(hypertension)1年龄(age)>75岁1糖尿病(diabetes mellitus)1既往卒中(prior stroke)或TIA2总分6[CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)>75岁,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的缩写]CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。

需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。

同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。

欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南（2010年版）提出了CHA2DS2-V ASc[congestive heart failure, hypertension, age≥75y(doubled), diabetes mellitus, stroke(doubled)- vascular disease, age 65-74 and sex category(female)]评分系统。

CHA2DS2-VASc进一步拓展了CHADS2的功能，其作为非瓣膜性房颤患者发生卒中风险的评估方法，可确定危险因素，指导抗栓治疗。

围术期脑卒中若干问题护理课件

术后康复包括对患者进行全面的康复训练，如肢体功能训练、语言训练、认知训练等，以促进患者尽快恢复日常生活和工作能力。
降低并发症发生率
围术期脑卒中患者容易出现各种并发症，如肺部感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等。通过科学的护理措施，
可以有效降低这些并发症的发生率。
输0入2
标题
对于肺部感染的预防，护理人员应鼓励患者咳嗽、深呼吸，定期为患者翻身、拍背，保持呼吸道通畅。
观察病情变化
注意观察患者意识状态、肢体活动等情况，及时发现并处理异常情况。
术后护理
监测病情
密切监测患者生命体征、意识状态、肢体活动等情况，及时发现并处理并发症。
疼痛护理
康复训练
根据患者情况，制定个性化的康复训练计划，促进患者肢体功能恢复。
评估患者疼痛情况，采取有效措施缓解疼痛，提高患者舒适度。
跨学科合作
加强与其他医疗学科的合作与交流，共同探讨围术期脑卒中患者的综合治疗方案，提高治疗效果。
感谢观看
01
个体化护理方案是以患者为中心，根据患者的具体情况和需求，制定出符合患者个体差异的护理方案。
02
在围术期脑卒中护理中，个体化护理方案有助于提高患者的治疗效果和生活质量，减少并发症和复发风险。
跨学科合作护理模式
跨学科合作护理模式是一种多学科协作的护理方式，通过整合不同学科的专业知识和技能，为患者提供全面、系统的护理服务。
在围术期脑卒中护理中，跨学科合作护理模式有助于提高护理效果和患者满意度，促进患者康复，减少并发症和死亡率。
05
围术期脑卒中护理面临的挑战与展望
提高护理专业素质
定期培训
为护士提供关于围术期脑卒中的专业培训，包括疾病知识、护理

围术期缺血性脑卒中的处理

▪ 敏感性及特异性肯定不如传统的头颅影像学检查直观，但也能为麻醉科医师在围术期提供诊断依据。
知识点链接
▪ 缺血性脑卒中背景知识 ▪ 脑卒中是脑血管疾患所致的一组神经系统疾病。分为缺血性脑卒
中（脑梗塞）和出血性脑卒中，临床表现为典型的运动神经功能障碍（面瘫、四肢肌力不协调、意识障碍、失语等）。
知识点链接
手术麻醉经过
▪ 神经内科会诊建议立即急诊介入取栓，患者家属拒绝，行保守治疗。
▪ 术后转归：术后第八天，患者神志清楚，嗜睡，左侧肢体肌力0级，要求出院。
深入思考
▪ 发生围术期缺血性脑卒中等并发症的原因有哪些？ ▪ 该病例患者具备发生缺血性脑卒中的危险因素，包括高血压、糖
尿病、行肾脏手术、肾功能不全和贫血。
手术麻醉经过
▪ 07:50入室行桡动脉及颈内静脉穿刺，行脑电监测，入室血压（BP）130/80mmHg。
▪ 08:35麻醉诱导予咪达唑仑4mg+丙泊酚40mg+舒芬太尼20μg+ 罗库溴铵50mg。
▪ 08:40~12:25麻醉维持静吸复合麻醉，脑电监测值（PSI数值维持在30～45范围），有创动脉压维持在120～140/60～80mmHg，平均动脉压（MAP）维持在80mmHg以上。
深入思考
▪ 发生脑卒中后多久可以进行手术？ ▪ 指南中提及近期发生的脑卒中（一个月内），手术应推迟至三个
月后。有文献表明，若在患者发生缺血性脑卒中的三个月内手术，再次发生缺血性脑卒中的风险为三个月后手术的2.2倍。
深入思考
▪ 发生脑卒中后进行手术的时间取决于手术原因以及患者的身体状况。如何识别患者发生脑卒中的先兆？
知识点链接
▪ 术前评估关于非瓣膜性房颤患者可通过CHADS2评分系统来预估脑卒中的发生率，根据患者实际状况，详细进行了各项评分， 0～2分为低危，3～4分为中危，5～6分处于高危状态，2019年发表于Stroke的研究提出女性CHADS2评分＞3分，男性CHADS2评分＞2分推荐抗凝治疗。

中国加速康复外科围手术期管理系统专家共识(2016)

中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）一、前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。

近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。

但目前ERAS理念在国尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。

在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国临床实践中的应用。

二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。

一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。

个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。

（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要容，在促进快速康复方面具有重要意义。

欧洲营养与代协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。

2016年围术期脑卒中(翻译版)

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Cerebellum
infarction
Brainstem
1) 小脑以及脑干新鲜梗死灶。 2) 皮层及其他区域散在性陈旧性梗死灶。
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Fetal Type PCA
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得非常焦急。麻醉: 到底哪里出错？什么原因导致这样？有什
么办法可以预防。
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术后访视
48小时后意识状态无明显好转, 但表情自如, 自主呼吸, 生命体征平稳 (依然未行抗凝治疗)
72 小时后患者开始苏醒, 定向功能恢复, 可以认出我是她的麻醉
医生… 再次提问, 有什么办法能预防此事发生？
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β -受体阻滞剂
长久以来, β -受体阻滞剂因其对心脑的保护作用常推荐用于心血管疾病患者非心脏手术
POISE1-却认为β -受体阻滞剂（比索洛尔）会增加围术期脑卒中几率，考虑原因与其造成的低血
压有关。
(Lancet 2008; 371:1839-47)
而回顾性对照研究提示：POISE 试验的结果提示，只要用临床剂量的β -受体阻滞剂是不会增加
(NEJM 2015 June 22)
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新型抗凝药
针对房颤患者还有很多的新型抗凝药, 当中的药理作用，剂量，副作用及
药代动力学均不同。所以要应用新的桥接疗法迫切需要新的指南来指导。
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