围手术期脑卒中的研究进展_丁婷
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最近的一项大样 本 巢 式 病 例 对 照 研 究 显 示 ，术 中 平 均 动 脉 压低于基础值的 30% 会增加术后脑卒中的风险，且低血压时间 持续越长，风险越高［21］。同时，另一篇病例报告显示，患者在术 后应用硬膜外麻醉镇痛，在镇痛冲击量导致低血压后，出现了脑 卒中，但关于低血压与脑卒中的因果联系还需要进一步研究来 证实［22］。
此外，慢性肾脏疾 病 患 者 可 能 由 于 肾 病 加 速 了 血 管 粥 样 硬 化，也可能是由于透析会引起低血压和体液的重新分布也易出 现脑卒中［12］。吸烟、BMI 35. 0 ～ 40. 0 kg / m2［13］以及患有癌症［14］ 均为脑卒中的危险因素。
3． 所行手术种类： 围手术期脑卒中的发生率与手术类型及 复杂程度有关，一般的非心血管手术发生率较低，而心脏血管手 术，特别是当手术合并有处理心脏的步骤时，围手术期脑卒中发 生率会骤然增 加［15］。 髋 关 节 置 换 手 术 后 脑 卒 中 发 生 率 要 高 于 膝关节置换手术［16］。头颈部手术术后脑卒中风险同样增加，最 高可达 5% 左右［17］。因为颈部过伸或压迫颈部血管可能会影响 脑部血供和血管内损伤。早先曾有文章报道麻醉医师提起患者 下颌托面罩时，因为用药不足患者挣扎致颈部过伸而引发缺血 性脑卒中［17］。脑卒中同样是肺移植术后的常见并发症，大约有 53% 的患者术后发生严重的神经系统损伤［18］。与择期手术相 比，急诊手术大大增加术后脑卒中的发生率［19］。
DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 22． 056 作者单位： 100034 北京大学第一医院麻醉科 通讯作者： 王东信，Email： wangdongxin@ hotmail． com
慢性房颤患者 术 后 脑 卒 中 的 发 病 率 为 非 房 颤 患 者 的 2 倍［10］。 主动脉粥样硬化也被视为围手术期脑卒中的独立危险因素，特 别是对于那些行心脏大血管手术的患者。如果患者存在颈动脉 斑块，卒中风险增加，因为动脉斑块处易生血栓，斑块也可脱落， 随血流进入颅内血管造成脑梗死，上述风险不仅针对心脏及颈 动脉手术，对于其他类型手术同样适用［11］。
4． 围手术期低血压： 低血压与脑卒中的关系尚不确切。大 多在手术中出现严重低血压的患者在术后并未发生脑卒中。在 心外手术术后出现脑卒中的患者中，只有 9% 的脑卒中原因可以 归结为低血压 导 致 的 大 脑 低 灌 注［20］。 而 一 些 针 对 其 他 种 类 手 术的研究则没有发现术中低血压和术后脑卒中的关联。
五、病理生理机制 脑卒中可以是缺血性的或出血性的。一项涉及 388 例冠状 动脉搭桥（ CABG） 患者的研究发现，约有 62% 的脑卒中是由栓 子梗死造成的，出血造成的脑卒中仅占 1%［20］。非心脏非神外 科手术术后，大约 68% 的脑卒中是由于脑血管血栓形成所致， 16% 是由于其他类型的栓子如气栓、脂肪栓子造成，仅有 5% 是 由于脑出血所致［14］。 脑血管血栓形成 往 往 是 诸 多 因 素 综 合 作 用 的 结 果 ，从 病 理 生理角度看，既与血管内皮细胞、组织损伤有关，又与血流缓慢、 血液黏滞性的 改 变 和 凝 血 系 统 异 常 有 关［23］。 血 栓 形 成 的 条 件 可被总结为三点： 血管内膜损伤、血流淤滞及血液凝固性增强。 随着年龄的增长，血管内膜粗糙、凹凸不平，内皮细胞的前列环 素生成减少 而 纤 维 蛋 白 溶 酶 系 统 活 性 减 弱，易 导 致 血 栓 形 成。 而高血压、动 脉 硬 化 患 者，其 脑 血 管 壁 硬 化、内 膜 粗 糙、管 径 狭
本文将重点 回 顾 各 类 手 术 围 手 术 期 缺 血 性 脑 卒 中 的 发 生 率、死亡率、危险因素、病理生理学及可能的预防措施。
一、定义 世界卫生组织（ WHO） 将脑卒中定义为“由于脑血管原因引 起的大脑局灶或大范围神经损伤，持续 24 h 以上或在 24 h 致病 患死亡”。脑卒中是血管堵塞或破裂的结果［3］，即脑卒中可以是 缺血性或出血性的。围手术期脑卒中常被定义为发生在手术当 天至术后 30 d 内的脑卒中。 二、发病率 由于研究人群、试验设计、诊断标准及随访时间不同等诸多 原因，各个研究中的脑卒中发病率差别很大，从 0. 05% 至 7. 4% 不等［4］。 近期的一项研究 发 现，住 院 期 间 缺 血 性 脑 卒 中 发 病 率 在 结 肠部分切除术后为 0. 7% ，髋关节置换手术后为 0. 2% ，肺叶或 肺段切除术后未 0. 6% ，而当患者年龄大于 65 岁时，上述发病率 分别上升至 1. 0% 、0. 3% 和 0. 8%［5］。同时，Kikura 等［6］的研究 显示，非心脏手术术后约有 45% 的围手术期脑卒中发生在术后 第 1 天，此后发生率逐渐下降。 三、死亡率 围手术期发生缺 血 性 脑 卒 中 后，患 者 的 死 亡 率 在 报 道 中 为 4. 8% ～ 26. 2%［7］。与 之 相 比，非 手 术 患 者 脑 卒 中 后 死 亡 率 为 12. 6%［8］。当患者存在既往脑卒中病史时，再发脑卒中后的死 亡率高达 87%［5］。 四、危险因素 1． 年龄： 最近的两项研究显示，围手术期缺血性脑卒中的发 病率随年龄增长而增加，65 岁以下发病率为 0. 1% ～ 0. 2% ，而 大于 65 岁时，发病率上升至 0. 5%［5-6］。在 Mashour 等［9］的研究 中，年龄大于 62 岁被列为脑卒中的危险因素。 2． 并发症： 最主要的围手术期缺血性脑卒中的危险因素为 既往脑血管病史（ 包括短暂性脑缺血发作病史） 、外周血管疾病 和慢性阻塞性肺疾病［2］。次要的危险因素为需要药物治疗的高 血压、房颤、糖尿病、心肌梗死 6 个月内进行手术或伴有瓣膜疾 病以及充血性心力衰竭。一项样本量为 69 202 例的研究显示，
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中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 11 月第 6 卷第 22 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，November 15，2012，Vol． 6，No． 22
·Biblioteka Baidu述·
围手术期脑卒中的研究进展
丁婷 王东信
脑卒中是一种罕见但是严重的术后并发症，患者可由于脑 卒中早期出现的脑水肿、颅内高压而脑死亡，或由于后续出现的 误吸、肺炎、代谢紊 乱、脓 毒 血 症 或 心 肌 梗 死 而 死 亡，预 后 极 差。 卒中被认为将是到 2020 年世界范围内致人死亡的第二大因素， 同时也是致患者出现远期神经功能残疾的首要因素［1］。在心脏 及大血管手术后，脑卒中的发生率在 2. 0% ～ 10. 0% ，而神经外 科手术后，脑卒中的发生率约为 2. 2% ～ 5. 2%［2］。多数研究均 围绕心脏及神经外科手术进行，对其他手术类型如普外、骨科及 泌尿科等手术的研究相对较少。
此外，慢性肾脏疾 病 患 者 可 能 由 于 肾 病 加 速 了 血 管 粥 样 硬 化，也可能是由于透析会引起低血压和体液的重新分布也易出 现脑卒中［12］。吸烟、BMI 35. 0 ～ 40. 0 kg / m2［13］以及患有癌症［14］ 均为脑卒中的危险因素。
3． 所行手术种类： 围手术期脑卒中的发生率与手术类型及 复杂程度有关，一般的非心血管手术发生率较低，而心脏血管手 术，特别是当手术合并有处理心脏的步骤时，围手术期脑卒中发 生率会骤然增 加［15］。 髋 关 节 置 换 手 术 后 脑 卒 中 发 生 率 要 高 于 膝关节置换手术［16］。头颈部手术术后脑卒中风险同样增加，最 高可达 5% 左右［17］。因为颈部过伸或压迫颈部血管可能会影响 脑部血供和血管内损伤。早先曾有文章报道麻醉医师提起患者 下颌托面罩时，因为用药不足患者挣扎致颈部过伸而引发缺血 性脑卒中［17］。脑卒中同样是肺移植术后的常见并发症，大约有 53% 的患者术后发生严重的神经系统损伤［18］。与择期手术相 比，急诊手术大大增加术后脑卒中的发生率［19］。
DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 22． 056 作者单位： 100034 北京大学第一医院麻醉科 通讯作者： 王东信，Email： wangdongxin@ hotmail． com
慢性房颤患者 术 后 脑 卒 中 的 发 病 率 为 非 房 颤 患 者 的 2 倍［10］。 主动脉粥样硬化也被视为围手术期脑卒中的独立危险因素，特 别是对于那些行心脏大血管手术的患者。如果患者存在颈动脉 斑块，卒中风险增加，因为动脉斑块处易生血栓，斑块也可脱落， 随血流进入颅内血管造成脑梗死，上述风险不仅针对心脏及颈 动脉手术，对于其他类型手术同样适用［11］。
4． 围手术期低血压： 低血压与脑卒中的关系尚不确切。大 多在手术中出现严重低血压的患者在术后并未发生脑卒中。在 心外手术术后出现脑卒中的患者中，只有 9% 的脑卒中原因可以 归结为低血压 导 致 的 大 脑 低 灌 注［20］。 而 一 些 针 对 其 他 种 类 手 术的研究则没有发现术中低血压和术后脑卒中的关联。
五、病理生理机制 脑卒中可以是缺血性的或出血性的。一项涉及 388 例冠状 动脉搭桥（ CABG） 患者的研究发现，约有 62% 的脑卒中是由栓 子梗死造成的，出血造成的脑卒中仅占 1%［20］。非心脏非神外 科手术术后，大约 68% 的脑卒中是由于脑血管血栓形成所致， 16% 是由于其他类型的栓子如气栓、脂肪栓子造成，仅有 5% 是 由于脑出血所致［14］。 脑血管血栓形成 往 往 是 诸 多 因 素 综 合 作 用 的 结 果 ，从 病 理 生理角度看，既与血管内皮细胞、组织损伤有关，又与血流缓慢、 血液黏滞性的 改 变 和 凝 血 系 统 异 常 有 关［23］。 血 栓 形 成 的 条 件 可被总结为三点： 血管内膜损伤、血流淤滞及血液凝固性增强。 随着年龄的增长，血管内膜粗糙、凹凸不平，内皮细胞的前列环 素生成减少 而 纤 维 蛋 白 溶 酶 系 统 活 性 减 弱，易 导 致 血 栓 形 成。 而高血压、动 脉 硬 化 患 者，其 脑 血 管 壁 硬 化、内 膜 粗 糙、管 径 狭
本文将重点 回 顾 各 类 手 术 围 手 术 期 缺 血 性 脑 卒 中 的 发 生 率、死亡率、危险因素、病理生理学及可能的预防措施。
一、定义 世界卫生组织（ WHO） 将脑卒中定义为“由于脑血管原因引 起的大脑局灶或大范围神经损伤，持续 24 h 以上或在 24 h 致病 患死亡”。脑卒中是血管堵塞或破裂的结果［3］，即脑卒中可以是 缺血性或出血性的。围手术期脑卒中常被定义为发生在手术当 天至术后 30 d 内的脑卒中。 二、发病率 由于研究人群、试验设计、诊断标准及随访时间不同等诸多 原因，各个研究中的脑卒中发病率差别很大，从 0. 05% 至 7. 4% 不等［4］。 近期的一项研究 发 现，住 院 期 间 缺 血 性 脑 卒 中 发 病 率 在 结 肠部分切除术后为 0. 7% ，髋关节置换手术后为 0. 2% ，肺叶或 肺段切除术后未 0. 6% ，而当患者年龄大于 65 岁时，上述发病率 分别上升至 1. 0% 、0. 3% 和 0. 8%［5］。同时，Kikura 等［6］的研究 显示，非心脏手术术后约有 45% 的围手术期脑卒中发生在术后 第 1 天，此后发生率逐渐下降。 三、死亡率 围手术期发生缺 血 性 脑 卒 中 后，患 者 的 死 亡 率 在 报 道 中 为 4. 8% ～ 26. 2%［7］。与 之 相 比，非 手 术 患 者 脑 卒 中 后 死 亡 率 为 12. 6%［8］。当患者存在既往脑卒中病史时，再发脑卒中后的死 亡率高达 87%［5］。 四、危险因素 1． 年龄： 最近的两项研究显示，围手术期缺血性脑卒中的发 病率随年龄增长而增加，65 岁以下发病率为 0. 1% ～ 0. 2% ，而 大于 65 岁时，发病率上升至 0. 5%［5-6］。在 Mashour 等［9］的研究 中，年龄大于 62 岁被列为脑卒中的危险因素。 2． 并发症： 最主要的围手术期缺血性脑卒中的危险因素为 既往脑血管病史（ 包括短暂性脑缺血发作病史） 、外周血管疾病 和慢性阻塞性肺疾病［2］。次要的危险因素为需要药物治疗的高 血压、房颤、糖尿病、心肌梗死 6 个月内进行手术或伴有瓣膜疾 病以及充血性心力衰竭。一项样本量为 69 202 例的研究显示，
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中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 11 月第 6 卷第 22 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，November 15，2012，Vol． 6，No． 22
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围手术期脑卒中的研究进展
丁婷 王东信
脑卒中是一种罕见但是严重的术后并发症，患者可由于脑 卒中早期出现的脑水肿、颅内高压而脑死亡，或由于后续出现的 误吸、肺炎、代谢紊 乱、脓 毒 血 症 或 心 肌 梗 死 而 死 亡，预 后 极 差。 卒中被认为将是到 2020 年世界范围内致人死亡的第二大因素， 同时也是致患者出现远期神经功能残疾的首要因素［1］。在心脏 及大血管手术后，脑卒中的发生率在 2. 0% ～ 10. 0% ，而神经外 科手术后，脑卒中的发生率约为 2. 2% ～ 5. 2%［2］。多数研究均 围绕心脏及神经外科手术进行，对其他手术类型如普外、骨科及 泌尿科等手术的研究相对较少。