痔术后多次出血病历分享

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02
痔术后出血
痔术后出血
痔术后出血是痔疮术后最常见的术后并 发症，也是最不良的术后并发症，据文献[a、b] 报道，我国痔病术后出血发生率约为0.5%2%。
a.罗芳，冯小敏，叶宝霞．痔疮术后出血的原因分析及护理对策[J].中国中西医结合外科杂志，2004，6（12）:345.
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b.李华山，李国栋.痔术后出血的诊治体会[J].大肠肛门病外科杂志，2002，8（3）:140．
19:02
患者便意频繁，每次解出约15ml暗红 色血性液体，总量约50ml，查体：肠鸣音 8次/分，余（-）。拟于急诊行“肛门止血 术”。
2019.01.02
16:00
患者诉排气后再次出现肛门出血，色 暗红，量约10ml，无心慌胸闷，无腹胀腹 痛，余（-）。密观患者病情变化。
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病历介绍-治疗经过
患者诉肛门疼痛尚能忍受，体温升至38.7℃，予物理 降温及口服布洛芬处理，今晨降至37.4℃。大便未解。 专科检查：肛周敷料少许淡红血染，痔核结扎线未脱落。 复查血常规：白细胞计数3.98*10^9/L，红细胞计数 3.78*10^12/L↓，血红蛋白测定116g/L↓。
2019.01.01
2019.01.02
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03
病历分析
病历分析
第二次出血
2018.12.31
（9点距肛缘5cm处搏动性出血点）患者此次出血前有“大
便难解”及体温升高情况出现，此次出血位置在肛内距肛
缘5cm处，位置较高，第二日复查血常规未示感染，是否
2018.12.21 下午
肠道准备已完成，患者进入手术室，腰麻成 功后，予行“混合痔外切内扎术”，术中结扎点 位为1、7、9、11点，术程顺利，出血约10ml， 病理诊断：混合痔。
2018.12.21 上午
排除手术禁忌，向患者及家属交代手术风险 及手术方案，患者及家属表示知情并签署知情同 意书。
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病历介绍-治疗经过
肛提肌
直肠下动静脉
液可不经毛细血管，由动脉直接流入静脉，造成静脉出 现节律性搏动*。肛垫组织的丰富血供是痔术后出血的
外括约肌
主要原因。
（图引自Scott R. Steele etc：The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery ，Third Edition，2019，第7页）
吴孟超，吴在德．黄家驷外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2013：1612—1614．
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痔术后出血-原发性出血与继发性出血区分
若兰氏动脉弓
原发性出血常发生在术后24 h内，多与
结肠中动脉
手术操作有关[a]；继发性出血，是指出血发
结肠右动脉
生在术后24 h之后，多发生于术后7-14天[b]， 回结肠动脉
a.王明轩．痔术后出血的治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2004，10（6）：446-447.
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b.Eu KW，Seow-Choen F，Goh HS．Comparison of emergency and elective hemorrhoidectomy[J]．Br J Surg，1994，81(2)：308-310.
手术记录
2019.01.02 22:09
麻醉成功后，肛门镜扩肛，吸引出暗红色 血性液体，量约30ml，肛内截石位5、7、11 点创面渗血。艾利斯钳提起11点创面出血点， 中弯血管钳钳夹其基底部，0号丝线钳下“8” 字缝扎，同法处理其余创面出血点，术毕安返 病房。
注：患者2019.01.03日要求出院，向其告知病情及相关风险后办理出院。
患者便时肛门出血，色鲜红，量较多，不能自止，伴有腹痛， 余（-）。专科查体：有暗红色血液自肛内溢出，量较多，肛缘创 面未见明显出血点，因肛门疼痛未行镜检。考虑痔术后出血，拟 急诊行痔术后出血探查及止血术。
麻醉成功后，肛门镜扩肛，吸引出暗红色血性液体及血块约 200ml，肛内截石位7点痔核残端渗血，予艾利斯钳夹残段，大血 管钳钳夹其基底部，0号线于钳下缝扎止血。
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痔术后出血-继发性出血因素
01
结扎线不牢靠，虽没有发生 痔术后原发性大出血，但痔核脱 落期内痔核坏死不完全，残端下 方有动脉暴露导致大出血。
02
痔核剥离位置过低，手术 时钳夹的痔核组织太宽太深，结 扎组织过多，甚至夹有部分肌层， 导致痔核残端坏死时间长，术后 坏死脱落不全或脱落的创面既大 又深，损伤血管。
d.陈宏亮,代文婷.痔术后出血原因及预防[J].实用中医药杂志，2015,31(2):155-156.
痔术后出血-处理措施
普通出血
大多数患者出血量较少，且无明 确临床症状，可嘱其卧床休息，减少
运动，进食半流食，调节，排便，观察
患者出血及生命体征变化，以免不恰 当检查操作加重患者出血情况。
大出血
卧床休息，监测生命体征，记录心 率、血压、尿量等。开放静脉，明确无 禁忌症后快速补液，补充血容量，必要 时给予输血，维持生命体征平稳，禁食 水，给予肠外营养，提供能量支持。积 极明确出血部位，必要时手术止血。
手术因素
03
手术切口越过齿线过高， 术后粪便摩擦导致齿线处出血或 痔核脱落后可损伤直肠下动脉导 致大出血。
吴锋,肖秋平,郭晓晖.痔术后继发，陡大出血病例回顾分析及防治体会[J].中医临床研究，2017，9（27）:143-145．
04
痔核残端保留的过少，术后 因排便困难或活动时导致结扎线 滑脱出血。
止血过程
2018.12.31 11:10 第2次出血！
麻醉成功后，常规消毒，肛门镜扩肛，吸引出暗红色 血性液体及血块约200ml，肛内截石位9点距肛缘5cm处 见一搏动性出血点，直肠粘膜水肿明显，予大血管钳钳 夹出血点，电刀电凝止血，仔细观察未见明显活动性出 血及渗血，术毕安返病房。
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病历介绍-治疗经过
出血原因复杂，与围术期管理密切相关，临
床上主要为继发性出血。
肠系膜上动脉 结肠左动脉升支 肠系膜下动脉 结肠边缘动脉 结肠左动脉
乙状结肠动脉
髂总动脉
髂内动脉
直肠中动脉 直肠下动脉
直肠上动脉 骶中动脉
（图引自Scott R. Steele etc：The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery ，Third Edition，2019，第14页）
结扎线不牢松脱 创面止血不彻底 病人术后过早排便，将结扎线挣脱
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痔术后出血-继发性出血因素
患者因素
术前患者全身性疾病，如血友病等血液系统 性疾病、严重肝病、因心血管疾病服用抗凝药等。
排便、排尿的因素：术后粪便干结， 排便怒挣，排便次数多。
过早的剧烈活动：患者过早私自离院， 或过早有性生活，可导致盆腔充血增加大 出血的概率。
2.从近几年的文献*记载看，对肛肠术后大出血的定义各有不同， 部分文献将出血量> 100 mL 的就认定为大出血[a、b]，有的文献将出 血量> 150 mL 的认定为大出血; 也有的文献将出血量> 400 mL 的判 定为大出血[c]，甚至有的文献将出血量> 500 mL 的判定为大出血[d]。
我认为当患者出现便大量鲜血或血凝块，估计出血量在100mL以上时就要立即于换药室 或病床上以肛门镜初步检查出血部位，并做对应处理。
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病史介绍-治疗经过
2018.12.27
2018.12.28
2019.12.29
2019.12.30
患者诉肛门疼痛难忍，予
患者肛门疼痛轻，便时肛
பைடு நூலகம்
患者诉肛门疼痛减轻，大便
患者仍诉大便难解，予乳果
塞来昔布口服止痛，大便未解， 门见少量出血，色鲜红，导尿管 难解，小便自解。专科查体：结 糖口服溶液口服效差，后予开塞
痔核结扎残端脱落期， 患者剧烈活动，或医师 粗暴指诊、肛门镜检查， 造成创面损伤出血。
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痔术后出血-出血量分级、分度标准
1.1978年第一次全国肛肠学术经验交流会，将肛肠病术后出血分 为三度：
I 度出血：便后手纸带血或粪便表面少量染血； Ⅱ度出血：排便时滴血或排出较多血液和血块； Ⅲ度出血：除有明显的大量出血外，而且出现休克需特殊处理者。
一般查体
T 36.6℃ P 79次/分 R 18次/分 BP 140/103mmHg 心肺查体（-）；腹部查体（-），生理反射存在，
病理反射未引出。
既往病史
既往有“高血压病”病史5 年，血压最高达140/100mmHg， 未予重视及诊治；否认有糖尿病、 冠心病、肿瘤、消化溃疡等疾病 病史；否认传染病病史；否认家 族遗传性疾病病史。
痔术后出血-原发性出血因素
现普遍认为原发性出血多为 术中操作不当*。
1.王明轩．痔术后出血的治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2004，10（6）：446-447. 2.王海兵.痔术后大出血19 例临床分析[J].中国医师进修杂志.2007,5（30）：15. 3.徐明勇.痔术后大出血的防治措施[J].临床医学，2010，30（11）:62-63．等
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局部感染：痔手术为开放 的有菌手术，当术后患者抵 抗力下降时，如贫血或糖尿 病，细菌繁殖生长加速，而 导致局部感染，组织脆弱， 易于破裂出血。
06
痔核充血、水肿，结扎 痔核脱落后创面仍有炎症导 致出血。
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痔术后出血-继发性出血因素
术后护理因素
术后私自服用补益类 中药或过量饮酒。
留于肛门外的结扎线， 患者不慎或换药不当，强 力牵拉脱落，导致创面撕 裂出血。
痔术后多次出血病历 分享
目录
1
病历介绍
2
痔术后出血
3
病历分析
4
几点预防
01
病历介绍
病历介绍
现病史
患者男性，45岁，半年前无 诱因下出现便时肛内肿物脱出， 便后可自行回纳，偶有便血，色 鲜红，点滴而下，无里急后重， 无腹痛腹胀，既往未予重视及系 统治疗，今为求系统治疗，拟 “混合痔 高血压”诊断收住入 院（2018.12.19）。
肛门切口处疼痛但尚能忍受，余（-）。专科查体： 肛周敷料见少许淡红血染，无异常分泌物，切口引流 畅，结扎痔核线未脱落，创面切缘轻微水肿。治疗继 续予抗感染、补液等治疗。
术后第一天 2018.12.22
术后第五天 2018.12.26
18:20
注：2018.12.23日复查血常规未见异常！
第1次出血！
导尿管在位畅。专科检查：肛 在位，余（-）。专科查体：结 扎痔核线未脱落。嘱适当增加摄 露应用后解大便一次，量可，肛
周敷料少许淡红血染，切口引 扎痔核线未脱落。
水量，条畅饮食，促进大便解下。 内未见明显出血。
流畅，痔核结扎线未脱落。
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病历介绍-治疗经过
患者昨日晚间体温升高至38.4℃，予吲哚美辛栓0.1g 纳肛，并监测体温变化。今患者便后出现肛门出血，色 鲜红，量较多，不能自止，伴有腹痛，后予凡士林纱布 压迫肛内止血无效。专科检查：有鲜红色血液自肛内流 出，量较多，因痛未行镜检。拟急诊下行肛内探查止血 术，向患者家属交待病情及手术事项，签署知情同意书。
痔术后出血-解剖基础
痔术后出血与直肠肛管解剖结构密切相关。痔是肛
管黏膜下层不连续增厚的肛垫，主要有3个，位于肛管 的右前、右后及左正中(即截石位3、7、11点)，与直肠
会阴动静脉
上动脉的终末支分布一致，同时伴行静脉构成痔内静脉 会阴内动静脉
丛，汇入直肠上、下静脉。肛垫由窦状静脉、结缔组织、
Treitz肌构成，其中窦状静脉即为动静脉吻合血管，血
专科查体
肛门外观平整，截石位1、9、11点跨齿 线皮肤粘膜充血隆起，指诊直肠壶腹下端未 触及明显肿物及新生物，退指无脓血染指。
4
病历介绍-治疗经过
2018.12.20
完善各项辅助检查：血尿粪常规、血生化、凝血四 项、输血前筛查均未见异常；心电图未见异常；彩超 未见异常。心内科会诊建议完善24小时动态血压检测。
患者诉肛门疼痛稍缓解，便时肛门见少量出血，色鲜 红，导尿管在位，余（-）。专科查体：结扎痔核线未脱 落。治疗方案不变。16:00患者诉肛门排气后出现肛门出 血，色暗红，量约10ml，余（-）。
9
病历介绍-治疗经过
11:02
患者肛门疼痛稍好转，便时肛门少量 出血，色鲜红，余（-）。专科查体：肛周 敷料见少许淡红色血染，无异常分泌物， 切口引流畅，导尿管在位，创缘轻微水肿。
a.安宏超，叶芳.痔术后出血的治疗进展[J].中国当代医药,2016(18)：22-24. b.窦新龙，黄明，杨丽.混合痔术后大出血4 例临床分析[J].中国肛肠病杂志，2016(9):52-54.
20
c.廖健南，邱磊，谢沛标，等. PPH治疗内痔发生术后大出血的危险因素分析及对策[J].结直肠肛门外科2014,20(1):26-29.