真武汤加减治疗肾病综合征的体会

真武汤加减治疗肾病综合征的体会

关键词：肾病综合征、真武汤

肾病综合征是一组由多种病因引起的症候群,临床以大量蛋白尿 ( 24 h 尿

蛋白定量在 3.5 g 以上)、低蛋白血症( 血浆白蛋白在 30 g/L 以下)、高度水

肿和高脂血症为主要特征, 属中医学“水肿”范畴。本病病理类型繁多、复杂，

迁延难愈、反复发作，西医多采用激素及免疫抑制剂治疗, 此类药物在大剂量长

时间服用后副作用多。中医治疗本病时，强调本病属正虚邪实之证，以脾肾亏虚

为本，以水湿、痰瘀为标。治疗以温补之法，佐以化浊积之功，调理脾肾功能。

笔者采用济生肾气汤加减治疗，从而增加肾脏血流量，提高肾小球滤过率，改善

肾功能，临床效果明显，现将治疗本病治疗体会总结如下。

1、病因病机

肾病综合征属中医“水肿”范畴，历代医家认为脾肺肾三脏受损，水湿内停

是其主要病机。通过大量病例的临床观察，本病主要病机重在脾肾亏虚为本，水、湿、痰、瘀为标。肾病综合征的主要症状是大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高

脂血症。长期丢失尿蛋白，当责之于“肾气不足，精关不固，闭藏失职，精气外泄”。就其水肿的原因，主要是肺、脾、肾功能失职，肺不能宣发肃降而通调水道，脾虚不能制水，肾虚则水无所主而妄行，水无所化、所制、所主则泛溢全身，而成水肿、胸水和腹水。至于低蛋白血症，则由于脾虚运化不力，肾虚髓不造血，气血精微乏源，加之脾虚统摄失职，精微物质漏泄严重而然。而高脂血症则是由

于脾虚痰湿壅滞，气之推动无力不及而血滞成瘀，痰湿瘀郁即成脂肪，脂肪壅积

脏腑血脉而成高脂血症。《景岳全书·肿胀》言:“水肿证以精血皆化为水，多

属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”由此可见，调补脾肾是治疗肾病综合征的

基本大法，兼之水、湿、痰、瘀的消除。

2、辨病思路

肾病综合征以水肿反复发作,病程迁延,虚实并作,兼夹迭出,累及多脏为特点，大凡中医对肾病综合征之水肿辨证病位有肺、脾、肾三脏之说,孰为主,孰为辅分

阶段而主之。笔者认为治疗该病水肿以肾虚为本,肾主水液,藏精并泄浊;三焦水

道通畅需籍命门元阳之蒸腾气化,“肾者,胃之关,关门不利,聚水而从其类也”,

中宫不健,堤防难设,水邪泛溢,然脾土之阳又赖命火温煦。肾病综合征不论有无

水肿,大多以肾虚贯穿病程之始末。肾气虚弱为本病之主因,外邪所加,饮食不节,

作强劳伤,情志失畅为本病之诱因;水、湿、痰、瘀为本病之辅因。湿热浊邪弥漫

三焦,气血精液亏损虚耗,心悸咳喘,寒水上逆,风木变动均为肾病综合征之变证。

临床上肾病综合征患者大多舌体胖大，边有齿痕，色淡，必为脾肾阳气亏虚，舌

苔腻必有湿蕴其中。若是使用激素，常会出现全身疲乏无力，水肿，面色萎黄，

脘腹胀满，纳差，大量尿蛋白，泄泻肠鸣，小便不利，舌体淡胖，边有齿痕，苔

白而厚，脉濡。气虚宜补气，五脏之气虽各有虚，但其病机无不由脾肾之亏虚而

引起。脾胃为后天之气，先天之气难以弥补，后天之气常可益足;先天精气虽补

益缓难，但可在后天五谷精气、自然界清气的滋养下缓慢有所充实。治病求本,

不为标变兼夹所惑,独取济生肾气汤加减治之,每能获效。

3、治法理论

真武汤出自《伤寒论》。由具有补肾助阳, 利水消肿之功。笔者使用真武汤

加减，方药组成:茯苓20克、白芍 15克、炒白术20克、泽泻1 0克、车前子

15克、附片1 0 克、生姜10克。本方有真武汤阴中求阳,阳中求阴之义,能调理

阴阳,温肾生精,促进气化,通利水湿,活血解毒,攻补同施,而收标本兼顾之功。对

肾病综合征之水肿的治疗,不能急切求成,投加减真武汤并非朝夕可见效,须守方5 一1 0d 许方现行水利尿之功,慎不得服药二三日未见尿量增多即刻改弦更张。用

本方后即使水肿消退,亦不能骤减车前子、茯苓、泽泻渗利类药,因水退湿存,湿

聚乃可成水,故继用上方药祛邪扶正,以巩固疗效。如阳衰气虚，必加人参以为之主，加黄芪补脾益气，固表利水。如合并尿路感染，加猪鬃草、车前根、金钱草、灯芯草。如并血淋加白茅根、藕节、小蓟、石韦以止血通淋。如尿浊，加益母草、萆薢、芡实、扁蓄分清泌浊。

4、典型病例

王XX，女, 60岁,在家务农，2015年8月1 0日初诊,反复顔面及双下肢浮肿,乏力半年，曾给予免疫抑制及激素治疗，病情时好时坏。查体：面色晦暗，

精神萎靡，体倦乏力，满月脸，颜面及足跗浮肿，纳眠差，小便短少，大便溏，

舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细。实验室检查：尿蛋白（＋＋＋），红细

胞（++）,可见透明及颗粒管型，2 4h尿蛋白总量2500 m g /d。血生化：血浆

总蛋白51 g / L,白蛋白 31.2 g /L,总胆固醇9.81 m m o l/ L,尿素氮7.52

m m o l/ L。诊断：肾病综合征，中医辨证：水肿(脾肾亏虚,水湿内停)。治法

补肾健脾利湿治疗。方用真武汤加减。处方：茯苓20ｇ，炒白术20克、白芍15克、泽泻10ｇ，牛膝10ｇ，车前子10ｇ,黄芪15ｇ,白茅根2 0ｇ,党参2 0ｇ,

桂枝1 0ｇ,附子10ｇ( 先煎 ),生姜10克。水煎服.每日1剂。目前患者强的松

2 0m g,每日l次,以后每 1 5 d 减强的松5 m g, 2月将强的松减完, 上方服用

１５剂后精神有所好转，尿量有所增加，水肿消退，纳食增加，查尿蛋白（±），遂以原方加减，服药４０余剂后，浮肿基本消失，饮食正常，尿检蛋白微量，血

胆固醇已降至正常，血浆总蛋白６０ｇ／Ｌ，肾功能正常。继续服上方调治３个月，于2015年12月9日复查尿蛋白阴性，血浆总蛋白65.9 g / L,白蛋白47 g /L,总胆固醇4.9m m o l/ L，尿素氮3.49 m m o l / L。后继续服药，连续跟

踪复查，半年尿蛋白（阴性）指标多次复查均系正常，并随访１年，病情好转并

已稳定。临床症状基本消失,精神好转。

４小结

肾病综合征易反复发作，迁延难愈，患者容易产生消极思想，故医护人员在

积极治疗的同时亦需要帮助患者建立自信。水肿一证，外感内伤均可引起，但病

理变化主要在肺脾肾三脏，其中以肾为本。临床辨证以阴阳为纲，同时须注意阴阳、寒热、虚实之间的错杂和转化。治疗方法有发汗、利尿、攻逐、健脾、温肾、降浊、化瘀等。治疗上，不能冀求速效而滥用攻逐之品，忌见水治水，而过用利

水诸法。对挟有标实者，要标本兼顾。水肿退后，还要谨守病机以图本，健脾补

肾以资巩固，从而杜绝复发之萌。

参考文献

[1]张仲景，《伤寒论》中国中医药出版社，2009年