妊娠期并发急性胰腺炎36例临床诊治分析

妊娠期并发急性胰腺炎36例临床诊治分析[摘要] 目的探讨妊娠期并发急性胰腺炎的病因、发病机制、临床特点及治疗措施。方法回顾性分析瑞金医院2003年1月～2012年10月收治的36例apip患者的临床资料。结果本组36例患者中，属轻型急性胰腺炎者20例（55.56%），重症急性胰腺炎者16例（44.45%）；大部分sap发生在妊娠晚期。高脂血是导致sap的主要因素，胆道疾病则是map的主要诱因。采用非手术治疗28例（77.78%），手术治疗8例（22.22%）。妊娠早期和中期终止妊娠10例，继续妊娠至妊娠晚期26例，其中胎儿死亡2例。漏诊、误诊3例。结论 apip的发生主要与胆结石和高脂血症有关，妊娠中晚期发病率高，对于重症患者可发生胎儿宫内死亡的严重并发症。对于 map的患者，保守治疗为首选方案。在治疗胰腺炎的同时，sap的患者宜尽早终止妊娠。

[关键词] 妊娠并发症；剖宫产；胰腺炎；产后出血；诊断；治疗

[中图分类号] r714.25 [文献标识码] a [文章编号] 2095-0616（2013）04-17-03

妊娠期并发急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，apip）是一种非常严重的妊娠合并症[1]，它的发生率为1/12000～1/1000。此疾病具有起病急、临床症状不典型、并发症多、病程进展快、演变复杂、病死率较高等特点。正常妊娠导致解剖和生理改

变增加了诊断难度，容易造成误诊。如果不及时诊治，将严重危及母婴生命。因此，笔者回顾性分析了瑞金医院2003年1月～2012年10月收治的36例apip患者的临床资料，并且把重症胰腺炎组跟轻型胰腺炎组作了比较。目的是为了提高对apip的认识，进而能早期诊断和正确治疗，以提高母亲治愈率及婴儿的存活率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年1月～2012年10月期间瑞金医院收治妊娠合

并急性胰腺炎36例。患者年龄19～40岁，中位年龄28岁。第1次妊娠22例（61.1%），第2次妊娠10例（27.8%），第3次妊娠4例（11.1%）。孕期8～39周，其中早孕4例，中孕6例，晚孕26例。体重64.6～83.4 kg，平均74.5 kg。6例在发病前有暴饮暴食史者（16.7%），12例有高脂血症者（33.3%），24例有胆囊炎合并胆囊结石病史（66.7%），6例合并妊娠期高血压者（16.7%）。28例采用非手术治疗（77.8%），8例手术治疗（22.2%）。妊娠早期和中期终止妊娠10例，继续妊娠至妊娠晚期26例（均剖宫产分娩），其中胎儿死亡2例。漏诊、误诊3例（8.3%）。

1.2 临床表现

依据中华医学会外科学会胰腺学组制定的胰腺炎临床诊断以及分级标准[2]，诊断为轻型胰腺炎（mild acute pancreatitis，mpa）者20例（55.56%），重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，

sap）16例（44.45%）。36例患者均有腹痛，以上腹部痛为主，或伴有腹胀。恶心、呕吐等不适也是常见症状。典型的腹痛呈腰背部及左肩部放射性，14例有中上腹痛，13例表现为左上腹痛，5例右上腹痛，2例有剑突下痛。还有2例因主诉右下腹疼痛在初诊时被误诊为急性阑尾炎。21例患者的腹痛表现为持续性钝痛。22例患者初诊体温37.5～38.0℃，还有12例发热达38.0℃以上，无明显发热者2例。

15例sap发生在妊娠晚期，1例发生在妊娠中期。合并高脂血症者11例。sap患者通常在入院时病情就比较严重，表现为心率增快，血压下降，上腹部可及明显压痛和反跳痛，伴肌卫。肠鸣音通常减弱或消失。2例发现移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性腹水，并有脂肪小滴。16例sap患者中，9例并发休克，4例发生急性呼吸窘迫综合征（ards），1例并发多器官功能障碍综合征（mods）。

1.3 辅助检查

有34例患者外周血wbc>10×109/l，n>70%；32例有血清淀粉酶异常升高（>500 u/l苏氏法），34例患者的尿淀粉酶升高（>1 200 u/l苏氏法）；8例血糖增高；12例血脂升高；8例血钙降低（2.2 发病诱因

所有的患者均接受腹部超声检查，其中24例患者（66.7%）发现胆道疾病（表2）。map组的18例患者（90.0%）由于胆道疾病导致急性胰腺炎，而在sap组仅有6例（37.5%）。与此相反，sap组

大部分患者表现出高脂血症（62.5%），而map组仅有2例（10%）。两组在高脂血症和胆道疾病的发生比例上差异有统计学意义

（p=0.001）。

2.3 疾病转归

sap组中9例发生休克，4例出现ards，1例发生mods。有10例孕早期和中期患者，因患者本人及家属要求予以药物引产终止妊娠。26例孕妇在妊娠晚期剖宫产终止妊娠。有2例因胎儿宫内窘迫，胎儿娩出后死亡。3例sap晚期妊娠患者合并高脂血症，在手术时可见腹腔内有大量乳糜样血性腹水，胰周脂肪组织出现皂化点，胰腺实质可见散在坏死。2例患者在术后血甘油三酯迅速下降，同时全身症状和体征也明显好转。36例中有2例先误诊为产科疾病，剖宫手术时确诊为apip。有1例首诊为急性阑尾炎，在手术时才确诊为apip。因此本研究中漏诊、误诊3例。所有患者住院时间10～58 d，平均21 d。

3 讨论

3.1 apip的发病情况

妊娠的任何时期都有发生apip的可能，尤其多见于妊娠中晚期。据ramin等[3]报道，孕早、中、晚期以及产后发生apip的发病率分别为19%、26%、53%和2%。有研究发现，我国的apip发生率较低，可能与饮食习惯较清淡，大多数妊娠妇女为年轻初孕有关。但也可能由于病例发生散在，单个医院所遇过少等因素未作报道而被

低估[4]。

本研究中回顾临床资料的结果与国外文献报道相接近，apip的发生随着孕周的增加而增多，发生在晚期妊娠的ap患者比例高达72.0%，而在早孕期间仅为11.1%。尤其是大部分的sap病例发生在晚期妊娠（93.8%）。ap在妊娠期发生的原因和非妊娠期是相同的，胆石症和高脂血症是两大主要因素[5]，在本组临床资料统计中，笔者发现66.7%的患者有胆石症病史，是大部分map的诱因；33.3%的患者有高脂血症，是导致sap的主要因素。

3.2 apip的诊断

恶心、呕吐以及上腹部疼痛为典型的急性胰腺炎临床表现[6]，还伴有血、尿淀粉酶持续升高。70%的妊娠期合并急性胰腺炎的患者腹部b超可见胰腺体积增大，胰腺组织结构不均，还可通过胆道内镜超声检查、ct及逆行性胰胆管造影（ercp）来协助诊断。

但妊娠期并发急性胰腺炎与非孕期的胰腺炎的临床表现有很大差别，并随着妊娠的不同时期而不断变化。妊娠的早期发生急性胰腺炎时，患者因有恶心、呕吐、腹痛、血压改变，可能被误认为是严重的早孕反应。另外脾破裂、穿透性胃十二指肠溃疡等也会与急性胰腺炎的早期临床表现相混淆。大多数的孕妇会有中上腹疼痛的主诉，以钝痛为主，但是在妊娠中晚期，由于增大的子宫遮挡，使胰腺离体表更远，导致孕妇腹部体征不太明显。因此中晚期妊娠的孕妇一旦出现上腹痛，应加强观察和辨别。同时应与胃炎、十二指