内镜下早期大肠癌的诊断与治疗
早期结直肠癌的内镜治疗
早期结直肠癌的内镜治疗摘要近年来内镜诊断和治疗取得了长足的进步。
内镜诊断旨在预测肿瘤学特征，根据内镜特征并区分恶性和良性肿瘤的病变。
为了追求准确的内镜诊断，需要对病变进行详细的检查。
这可以通过影像增强内镜检查来实现。
内镜下切除大肠病变有多种策略可供选择，包括息肉切除术、内镜黏膜切除、内镜黏膜剥离术和全层切除术。
每一种技术都需要不同的技能，并且有不同的并发症发生频率。
选择合适的内镜治疗是基于肿瘤适应症和技术方面的每个策略。
所有内镜操作都需要专业知识，这是通过适当的培训和适当的设备来实现的。
关键词内镜切除内镜黏膜下剥离术结直肠癌1、介绍随着新设备和新技术的发展，内镜诊断和治疗都取得了长足的进步。
内镜切除术是一种使用内镜和内镜设备在直视下切除病变的手术，由于比传统手术创伤小，内镜切除术作为一种住院时间较短的替代治疗引起了人们的关注。
在 20 世纪 60 年代末， Tsuneoka 和 Uchida 首次报道了使用机械切割与环形钢丝成功内镜下切除 43 例胃息肉。
虽然切除标本的低取出率（ 57 %）被认为是一个问题，但他们的报告促进了内镜切除术的突破[1]。
随着电灼术的应用，一旦息肉蒂被圈套器圈套，高频电流就将病灶电凝。
除有蒂息肉外，在病变下黏膜下层注射生理盐水，内镜下可以切除无蒂、扁平、凹陷的病变，可将病灶向上提起，使之更易于圈套切除[2]。
目前，内镜下切除术主要有3种：( 1 )息肉切除术,( 2 )内镜黏膜切除术( EMR ),( 3 )内镜黏膜下剥离术( ESD )。
2、治疗选择内镜诊断在决定治疗策略中起着至关重要的作用。
根据肿瘤学和技术方面。
内镜诊断旨在根据内镜特征（如大小）预测病变的肿瘤学特征，并区分恶性和良性肿瘤。
内镜切除技术取决于内镜医生的技术水平，每种技术需要不同的技能组合，有不同的并发症发生率。
因此，决策过程应考虑到这些技术方面。
内镜治疗仅适用于无淋巴结转移的肿瘤。
因此，内镜下切除仅适用于腺瘤或浸润性肿瘤局限于黏膜下层的浅层（深度<1mm）[3]。
早期大肠癌 的诊断和治疗讲稿
放大电子内镜
近年来开创放大电子内镜，可以转换放大100 倍观察，达到解剖显微镜的水平。这种内镜具 有以下优点：①能帮助鉴别肿瘤性或非肿瘤性 的病变；②帮助鉴别病变是腺瘤还是癌；③可 判断内镜下粘膜切除术(EMR)后有无癌肿残存； ④可判断癌组织的浸润深度。内镜的观察顺序， 可先常规观察，然后色素内镜观察，最后应用 放大内镜。这些观察可以在同一内镜下迅速完 成。
指征
表浅生长型(LST)早期大肠癌由于不向深层 浸润，若小于2cm,可在内镜下进行粘膜切除术 治疗。表浅凹陷型早期大肠癌粘膜下浸润率很 高，小于5mm者为19%，6～10mm者有38%。因此 在应用EMR技术前，应先确定有无粘膜下浸润。 可采用生理盐水注射试验，如注射生理盐水后 出现不隆起征(the non-lifting sign)，表明 有深层浸润。超声内镜也有助于准确判断浸润 深度和有无淋巴结转移。如肯定无深层浸润， 可进行粘膜切除术治疗。但由于圈套器的限制， 病变范围必需小于2cm，这样才有可能完整切 除。
X线诊断
X线摄片中病灶形态有：①有蒂。对长蒂多可用内镜 切除，但是若蒂粗超过2cm，则可能为sm癌；②无蒂， 表现为广基无蒂隆起病灶；③表面隆起型，隆起低， 不形成明显的肿瘤阴影，侧面象呈低平隆起，正面象 为表面细网结构消失的透亮影。另外可以根据皱襞牵 拉象和肠壁变形来判定浸润深度。若有粘膜皱襞集中 的表现时，多提示癌浸润sm2以上；无皱襞集中的病灶 多数是m癌或sm1癌。但是值得注意的是，sm2、sm3 中有22%无皱襞集中现象。病变基底部肠壁变形分为 角状、弧状和平台状。一般说来，病变肠壁呈弧状变 形的提示癌多数已浸润到sm2以上。角状变形常为m癌、 sm癌。但是，有蒂病变由于病变的牵拉也常呈角状变 形。
分布
早期大肠癌的诊断与内镜下治疗PPT课件
2002年在Vienna，世界卫生组织对早期结
肠癌进行明确规定：病变即原位癌、黏膜 内癌及侵袭浅部黏膜下层的瘤性病变的治 疗建议是在内镜下或局部手术完整切除， 按此可完全治愈，淋巴结转移的可能性小。 从而避免过度治疗。
四治疗：
对Ⅰ型可行高频电凝电切有蒂较大息肉可行钛
夹止血或尼龙套扎后再行电切
的癌
以上病变仅限于黏膜上皮或侵犯固有膜，几乎没
有转移风险，并且认为这要比诊断为原位癌和黏
膜内癌更为恰当。正常黏膜中的淋巴管局限于腺
管底部近黏膜肌处，因此黏膜内癌一般不会出现 转移。
一些学者将黏膜肌层与固有肌层之间的黏
膜下层按等距离分为三份,根据癌细胞在黏 膜下的浸润深度将黏膜下癌(Sm癌)区分为 三个亚型。Sm1型癌一般无癌转移。而 Sm2、Sm3型癌有转移癌的可能
早期大肠癌诊断标准的差异
东西方（主要欧美和日本）对胃肠道癌的标 准上存在很大的差别
日本学者注重细胞的形态、异型性、结构变
化，无浸润的也可诊断为癌(17－53%)
西方学者则强调浸润，他们认为原位癌、黏
膜内癌不发生转移，故不应诊断为结直肠癌，
同时他们认为最好避免使用黏膜内癌以防止
过度外科治疗
(9%)
对Ⅱ型：1cm以内可行(EMR)内镜黏膜切除术
较大肿瘤可行内镜下黏膜分段切除术EPMR 残端2mm内无癌细胞应视为根治。 对于呈Ⅱ型病变的大肠黏膜内癌治疗的最佳方 法是EMR,EPMR
曹xx手 术前
曹xx
曹xx
直肠管状绒 毛状腺瘤伴 腺上皮轻～ 中度不典型 增生，部分 区域呈重度 不典型增生 及微灶腺上 皮原位癌变
罗xx
罗xx
徐xx３
徐xx４
内镜治疗对早期大肠癌的治疗意义
内镜治疗对早期大肠癌的治疗意义【摘要】目的：探讨内镜治疗对早期大肠癌的治疗意义。
方法：通过对我院经治的32例结直肠癌前病变患者行内镜下黏膜切除术治疗，统计患者的一次手术成功、术后肿瘤复发、中途转外科等治疗情况；以及创面出血、肠穿孔、局限性腹膜炎、瘢痕性肠腔狭窄、平均输血量等并发症的发生情况。
结果：在本组中有45例一次手术成功，达88.23%，2例术后肿瘤复发而外科手术治疗，有2例因术后出血中途转外科手术，2例术后病理报告示手术切缘有肿瘤细胞，追加手术治疗。
外科手术占11.76%；在并发症方面，有3例出现创面出血，达5.9%，无一例出现肠穿孔、瘢痕性肠腔狭窄，1例出现局限性腹膜炎，达2%，平均输血量为25.3±5.0ml。
结论：内镜治疗对早期大肠癌的治疗是一种安全有效的方法，具有安全可靠，切除完整、残留率低、出血少等优点，可以作为早期大肠癌治疗的标准方法，值得在临床中广泛使用并推广。
【关键词】内镜下黏膜切除术；早期；大肠癌【中图分类号】r735【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0008-01内镜下黏膜切除术（ emr）是一种消化道肿瘤在内镜治疗方面重要发展，是治疗源自黏膜层、黏膜下层病变的消化道疾病的一种重要方法。
因为具有操作方法简便，创伤性小，并发症少，疗效可靠等优点而得到了快速的发展[1]。
笔者就内镜下黏膜切除术在早期大肠癌的治疗中的应用做相关的研究，现将具体情况汇报如下：1资料和方法1.1一般资料结直肠癌是常见的恶性肿瘤，在欧美国家的恶性肿瘤相关死亡谱中大肠癌位列第二，在我国大肠癌的发病率近年来明显升高。
由于绝大多数大肠癌是由腺瘤型息肉癌变的，因而对癌前病变进行早期发现和治疗就可以预防大肠癌的发生，有报道使用内镜普查并摘除息肉可使大肠癌的死亡率降低90%以上（1）。
内镜下粘膜切除术（emr）是近年来发展的内镜治疗新方法。
常用来治疗无淋巴结转移的消化道早期癌及广基息肉，取得了较好的效果。
早期大肠癌内镜诊2016
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：ⅤN型Pit 特点：无结构(缺乏
Pit结构) 意义：高度可疑黏膜
下层癌及进展 期癌
窄带内镜技术(Narrow Band Imaging, NBI)
NBI是一种利用窄带光波进行成像的新 技术，强调血管与粘膜表面的细微结构
NBI工作原理
染色后普通内镜不易观察到的病变变得明显
染色前
染色后
染色后病变表面结构与边界更加清晰
结直肠黏膜腺管开口分型
● 染色内镜与放大内镜联合对结直肠粘 膜表面微细结构进行分型即Pit Pattern分型, 也称工藤分型。
● Pit Pattern分型可分为5型，不仅可 以用于病变性质的诊断,还可以大体 判断肿瘤浸润的深度。
早期结直肠癌及癌前病变的内镜诊断
刘德良 中南大学湘雅二医院消化内科
早期结直肠癌相关定义
● 早期结直肠癌(Colorectal Carcinoma, CRC) 浸润深度限于粘膜层及粘膜下层的任意大小 的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。
m sm
pm
ss
se
黏膜层 黏膜肌层 黏膜下层
固有肌层 浆膜层
● Ⅱc、非颗粒型及结节混和型LST粘膜下浸润风险相 对更高(>36%)。
● Ⅱc型病变越大，粘膜下浸润风险越高，超过1cm病 变的粘膜下浸润风险>70%结节混和型LST中， ≥10mm的结节易发生粘膜下浸润。
● 非颗粒型LST中有约30%表现为多灶性粘膜下浸润 ● Is+Ⅱc型病变都是黏膜下层高度浸润者。
泡影响观察的发生率
二、规范的精细操作
1. 推荐采用结肠镜单人操作法
尚无充足的证据支持 结肠镜单人操作法可 提高早期大肠癌的检 出率，但单人操作法 是有效使用放大结肠 镜的重要条件。
内镜下早期大肠癌的诊断与治疗
内镜下早期大肠癌的诊断与治疗大肠癌作为常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率、致死率也非常高，为此，加强对早期大肠癌病变的早期发现和诊治，对于提高患者的生活质量具有重要的临床意义。
早期大肠癌在过去主要以外科手术来进行综合治疗，而随着内镜诊治技术的发展，国内外关于早期大肠癌的内镜下治疗的报道也随之增多，同时因其手术创伤小，对患者手术并发症的控制效果好，提高患者术后康复速度等优势，日益受到医生和患者的关注和重视。
1 对早期大肠癌的诊断1.1 早期大肠癌的分期方法利用内镜技术，如结合电子结肠镜，放大内镜、超声结肠镜、显微内镜等医疗设备，可以对早期大肠癌的分期进行有效的定位，结合美国癌症联合会的分期指标，对早期大肠癌的界定主要有仅对结直肠的粘膜层进行侵犯，且无区域性淋巴结转移现象。
加强对早期大肠癌的科学分期，对于选择有效的治疗措施，增强患者的存活机会意义重大。
1.2 早期大肠癌的分型特征从早期大肠癌的临床特征来分析，可以分为表面型和隆起型两大类，而对于表面型则又细分为平坦型和凹陷型，对于隆起型则主要有息肉隆起型即I型，进一步细化则有蒂型Ip，亚蒂型Isp，广基型Is。
从国内的患者群进行分析多为息肉隆起型即I型病变。
2 对早期大肠癌的内镜诊断技术介绍结合内镜技术来进行早期大肠癌的诊断，对于隆起型大肠癌具有较高的检出率，而对于平坦型或凹陷型则很容易出现漏诊，因此，需要进行多种诊疗技术来进行深入分析。
2.1 内镜下借助于染色技术来判定在对早期大肠癌患者进行内镜下观察时，通过引入色素，使其能够喷洒于大肠黏膜之上，由此来进行病变观察，可以取得较好的检出效果，特别是在内镜下通过引入0.2%～0.4%的定胭脂水溶液，其能够更加清晰的显示出病变的边界与表面结构特征，具有最佳的黏膜染色判断病变的效果。
2.2 借助于放大内镜技术来判定放大内镜在进行医疗观察时可以通过将病灶进行一定倍数的放大，如放大100～150倍，从而可以对病灶进行正面、侧面、以及中、远距离的观察，来细致的分析出病灶的特征及发育形态，如有无凹陷，局部性状特征和病变范围等。
大肠癌的早期筛查和治疗方法
大肠癌的早期筛查和治疗方法引言：大肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，严重威胁人们的健康。
因此，对于大肠癌的早期筛查和治疗方法具有极其重要的意义。
本文将介绍大肠癌的早期筛查和治疗方法，以帮助人们更好地了解和应对这一疾病。
1. 早期筛查方法1.1 粪便隐血试验粪便隐血试验是目前最常用的大肠癌早期筛查手段之一。
这项检测可以通过检测粪便中是否存在人体无法察觉到的微量血液来判断是否存在大肠癌或其前期癌变。
当隐血试验阳性时，需进一步进行结肠镜检查等确认诊断。
1.2 结肠镜检查结肠镜检查是一种直接观察结肠黏膜的方法，能够及时发现结节、息肉等异常情况，并进行活组织取样进行病理学检查。
尽管结肠镜检查是最准确、敏感的大肠癌筛查方法之一，但由于其侵入性及费用较高，使得许多人对其产生了抗拒情绪。
1.3 CT结肠镜CT结肠镜是近年来快速发展的一种无痛、无创伤的大肠癌筛查方法。
通过使用计算机断层扫描技术和灌肠造影剂，可以清晰地观察到结肠壁的细微异常和息肉。
然而，CT结肠镜虽然在早期筛查方面具有一定优势，但并不能进行活组织取样。
2. 早期治疗方法2.1 手术治疗手术切除是目前治疗早期大肠癌最常采用的方式。
根据病变范围的不同，手术可分为直接切除、残余结直肠吻合和低位直肠横断吻合等方式。
手术治疗可以将癌组织完全切除，并附带淋巴结清扫以防止转移蔓延。
2.2 内镜黏膜下剥离术（ESD）内镜黏膜下剥离术是近年来发展起来的一种微创治疗技术。
它通过内镜引导下使用专用刀具进行手术，直接将癌变的黏膜剥离下来。
这种方法具有创伤小、恢复快、疗效好等优点，适用于早期肿瘤（T1期）患者。
2.3 放射治疗对于部分早期大肠癌患者，放射治疗可以作为辅助治疗的手段。
放射线通过杀灭癌细胞，阻止其生长和扩散。
然而，放射治疗并不适用于所有早期大肠癌患者，在选择时需根据患者具体情况和医生建议进行决策。
3. 进一步治疗方法3.1 化学药物治疗化学药物治疗是指通过给予患者特定的抗癌药物以杀灭或抑制大肠癌细胞的增殖和转移。
浅谈大肠癌早筛＼早诊与早治的方法
浅谈大肠癌早筛＼早诊与早治的方法大肠癌是严重威胁人类健康的常见胃肠道恶性肿瘤之一，近年来，大肠癌的发病率和死亡率呈上升趋势。
进行大肠癌早期筛查、早期诊断，减少发病率和死亡率。
本文将对我国目前大肠癌早期筛查的对象、诊断的方法和早期大肠癌及癌前病变的内镜治疗进行综述。
标签：大肠癌；筛查；早期诊断；早期治疗大肠癌是严重威胁人类健康的常见胃肠道恶性肿瘤之一,近年来，随着经济的发展，人们饮食和生活习惯的改变，以及人口老龄化的影响。
大肠癌的发病率和死亡率呈上升趋势[1]。
以英国著名病理学家Morson和日本学者Muto为代表提出了“腺瘤-癌”顺序的理论中[2]，越来越多的证据表明大肠腺瘤是大肠癌的癌前病变。
50岁的人群每年检查一次粪便隐血(连续3 d），阳性者行结肠镜检查。
1.2高风险人群1.2.1无大肠癌症状的高风险人群①既往有过大肠癌病史或大肠腺瘤史；②一级亲属患有大肠癌或家族性息肉者；③溃疡性结肠炎或Crohn病不愈10年以上；④胆道疾患及胆囊切除>10年；⑤慢性阑尾炎病史；⑥下腹部放疗史>10年。
1.2.2有大肠癌症状的高风险人群①腹痛（不明原因的腹痛，特别是不明原因的下腹疼痛）；②便血（指肉眼可辨认的血）；③腹泻；④肛门下坠感；⑤便秘；⑥贫血（男性血红蛋白5 Kg）；⑧腹部肿块。
2大肠癌筛查及早期诊断的方法目前，临床上应用于大肠癌筛查及早期诊断的方法主要有：实验室检查、影像学检查、内镜检查、肛门指检。
2.1实验室检查2.1.1粪便隐血试验包括传统的粪便试验（愈创木脂试验）和改进的免疫法潜血试验。
该检查易受饮食及其他病变引起的消化道出血的干扰，假阳性率高，但因价格低廉，无创，故是普通人群筛查的最常见的方案。
2.1.2粪便DNA检测粪便DNA检测是收集1 g左右的受筛者粪便标本，通过分子生物学方法提取粪便中微量来自于肠壁脱落细胞的DNA，假如肠壁脱落细胞中存在肿瘤细胞，则结直肠肿瘤细胞的特异的基因突变或表观遗传的改变可被灵敏的PCR方法所扩增而检测到。
【注意事项】早期大肠癌内镜治疗指南
【注意事项】早期大肠癌内镜治疗指南早期大肠癌内镜治疗方法（手技）的实施1注意事项及要点热活检如果通电时钳子持续下压，通电有发生穿孔的危险性，要略向上提起通电。
高频电流设备有单极式和双极式2种，一般单极式比较普及，对安置起搏器等电子仪器的影响还是双极式较小。
为了避免圈套器将病变自身卷入，通过调整圈套器收发，确认口侧，肛侧都没有咬住病变在收紧圈套器。
息肉电切通电时，一般要防止息肉头部接触肠壁，但是如果头部较大，无论如何都无法避免接触肠壁时，为了减弱流向接触部的通电效果，不如压向对侧增加接触面积（图25-6）。
EMR以及EPMR时，局注液一般都用生理盐水，为了防止膨隆平坦化，使用甘油果糖也可。
为了预防切除后出血，添加肾上腺素（0.001%,100倍稀释），为了确认注入范围以及切除后的黏膜下层的存在，添加靛胭脂（0.004%，100倍稀释）也可。
不能直视病变，固定圈套器前端无法打开时，使用硬质圈套器，在全开的状态下压向病变周围全体的黏膜面，一边轻轻吸引一边收紧圈套器，将正常黏膜包含在内进行圈套切除比较容易。
但是难度高的病变不要勉强操作，交给经验丰富的医师操作。
因为EMR是分割切除，切除标本的重构比较困难，病理组织学的检查可能不充分。
因此分割数尽可能少，怀疑癌或sm浸润的部分不要分割并可能大范围切除，为了使病理学检查成为可能，必须计划性切除。
大肠的EMR因为壁薄，皱襞及屈曲较多，为了避免穿孔，用IT刀比较少，多使用Flex刀或Hook刀。
大肠的ESD与上消化道不同，操作过程中不存在判定病变范围的困难，所以标记不是必须的。
透明质酸钠形成的膨隆持续时间长，市售的阿尔治2倍稀释，爱维4倍稀释使用即可。
ESD剥离时，在内镜前端安装透明帽探入黏膜下层就比较容易。
ESD时，即使黏膜下层没有最后完全剥离，残留的一小部分通过圈套器切除也可以。
2术后处置EMR、EMPR、ESD当日或到次日禁食，只可饮水，第三日开始流食，逐日增加饮食。
【指南】早期大肠癌内镜治疗方法（手技）的实施
【指南】早期大肠癌内镜治疗方法（手技）的实施前言早期大肠癌指癌的浸润在粘膜层（m）、黏膜下层（sm）内。
常规内镜检查能确定早期癌的诊断大多不是容易的事，因此，就早期癌以及有其可能性的大肠肿瘤的内镜治疗方针加以概说。
1适应证及禁忌证内镜治疗的原则是以根治为目的但有时收到各种条件的制约只能进行姑息性治疗大肠癌治疗指南中，仅把高频电的内镜摘除作为内镜治疗，热活检不在摘除的范围内此外的烧灼等治疗或局注治疗也不在内镜治疗范围内在进行内镜治疗时，有关肿瘤的大小、预测浸润深度、组织型的信息是不可欠缺的。
1.适应的原则几乎没有淋巴结转移的可能性，肿瘤的大小及部位能够一次性切除。
2.具体的适应条件（图25-1）①腺瘤、粘膜癌（m癌），向黏膜下层的轻度浸润癌②最大径小于2cm③与肉眼型无关最大径小于2cm为原则的理由是，圈套器一次性切除的大小平均为20mm左右实际上最大径超过20mm的病变内镜治疗也是可能的作为术前内镜诊断sm高度浸润的诊断指标有“紧满感、糜烂、溃疡、黏膜集中、变形、硬化像”等根据需要，在常规内镜所见的基础上，还要参考X线造影、放大观察、超声内镜等所见术前深度诊断中，将黏膜下层3等分的相对分类（sm1、sm2、sm3）使用起来比较方便术前诊断sm1可以考虑为sm微小浸润sm浸润的1000um中，包括除了sm1以外还有sm2的一部分最近正积极使用内镜检查（常规观察、放大观察、超声内镜）在术前试行sm浸润1000um的诊断术前诊断如果确诊为黏膜内病变的，进行分割切除也可以一般情况下，多次分割切除的不完全切除率较高，局部再发率高，要加以注意大肠的内镜下黏膜下层剥离术（ESD）手技难度很高，穿孔等并发症的危险性高，目前不是一般性治疗。
内镜切除还兼有摘除活检的诊断手段的作用。
3.禁忌证不能取得患者的同意患者不配合有出血倾向，正在使用抗凝固药的表现为Vn型腺管开口分型（基于箱根共识）的病变内镜控制不充分的部位，在进行内镜治疗困难的同时，对出血、穿孔等并发症的对应处置也困难的应避免内镜治疗吸引透明帽法、在结肠穿孔的危险性高，是禁忌2术前准备1.知情同意大肠癌的场合要告知内镜下切除也是作为摘除活检的诊断手段，根据术后的病例组织诊断的结果，有必要进行手术等追加治疗时，要求能够理解说明穿孔发生率为1%以下，偶有并发症发生，有急诊手术的可能性说明偶有发生出血，但基本上术中可以止血，偶有术后出血，可以止血处置发生并发症时，需要禁食，延长住院时间，要求予以理解2.术前检查听取既往史、现病史，确认身体状态能否安全实施内镜治疗对糖尿病、高血压、动脉硬化性疾病要特别加以注意特别要确认有无妊娠、抗凝固药、各种内服药、药剂过敏等血液型、一般的血液、生化学检查，传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）的检查检查出血倾向（出血时间、PT、PTT等）必要时通过X线造影检查、内镜检查、放大检查、超声内镜检查等进行术前浸润深度诊断明显的癌变，用体外式超声波检查、CT等检查有无淋巴结肿大、远隔转移。
中国早期大肠癌内镜诊治共识意见
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■ 中国早期大肠癌 内镜诊治 共识意见
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中国早期大肠癌 内镜诊 治共识意见 ●
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一 中国早期大肠癌 内镜诊治共识意见
早期大肠癌及大肠癌前病变 内镜 随访
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・
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无癌变 的良性腺瘤在行内镜切除后按 以下时段行全结肠镜 随 访 ：术 后 ３ 月 及 术后 一 年 各行 全 结肠 镜 检 查 一 次 ， 以 个 后 每 年一 次 连 续随 访 。 早期大肠癌 内镜治疗后：术后３ 、１ 个月定期全结肠镜 、６ ２ 随访，无残留或复发者以后每年一次连续随访 有残留或 复发者视情况继续行 内镜下治疗或追加外科手术切除，每 ３ 个月随访一次，病变 完全清除后每年一次连续随访。 伴有异型增生的炎症性肠病每６ 月随访一次，行全结肠 个 镜检查并多位点活检 。 腺瘤性息肉病行保肛手术者 ，每６ 月随访一次重点检查 个 直 肠 残 端 ，发 现腺 瘤 时 及 时行 内镜 下 治疗 。
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■ 中国早期大肠癌内镜诊治共识意见
有助于发现和诊断早期大肠癌 的内镜技术
结肠镜单人操 作插 入法 内镜下黏膜染色技 术 放大 内镜技术及放 大 内镜 下肿瘤性病变 的陷窝
分 型
结肠 镜单人 操作插入 法
・
尚无充足的证据支持单人操作法可提高早期大肠癌的 检出率，但单人操作法在以下方面具有优势：
中国早期大肠癌内镜诊治共识意见学习
伴有异型增生的炎症性肠病每6个月随访1次，行全结肠镜 检查并多位点活检
腺瘤性息肉病行保肛手术者，每12个月随访1次，重点检
查直肠残端，发现腺瘤时及时行内镜下治疗
2019/7/17
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2019/7/17
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检、透明帽辅助的黏膜切除术及结肠某些位置的反转观察 尚有证据显示单人操作法结肠镜诊断的并发症低于双人操作法
2019/7/17
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内镜下黏膜染色技术
优势：
能明显提高微小病变的发现率 能更清晰显示所见病变的边界与表面结，有利于内镜下初
步判断病变性质。
非着色性染色剂靛胭脂(Indigo Carmine)是目前最 常用的黏膜染色剂，0.2％-0.4％的靛胭脂水溶液 具有最佳的染色效果
尤其伴异型增生者，应视为癌前病变
2019/7/17
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三、早期大肠癌的内镜下形态分类
两类基本型：隆起型和平坦型
隆起型(I型)： 病变明显隆起于肠腔，基底部直径明显小于病变的最大直 径(有蒂或亚蒂型)；或病变旱半球形，其基底部直径明显 大于病变头部直径
此型根据病变基底及蒂部情况分为以下3种亚型：
有蒂型(Ip)：病变基底有明显的蒂与肠壁相连 亚蒂型(Isp)：病变基底有亚蒂与肠壁相连 广基型(Is)：病变明显隆起于黏膜面，但病变基底无明显
蒂部结构，基底部直径小于或大于病变头端 的最大直径
2019/7/17
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Ip
2019/7/17
Isp
Is
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大肠癌的早期诊断与治疗
大肠癌可发生于自盲肠至直肠的任何部位，我国以 左半结肠发病率较高，但也有右半结肠发病率增加 的趋势。
病理类型
大肠癌的病理类型主要包括腺癌、鳞癌、未分化癌 等，其中腺癌最为常见。
发病率与趋势
发病率
大肠癌是全球第三大常见恶性肿瘤，其发病率在不同地区、不同 年龄段、不同性别之间有所差异。近年来，我国大肠癌的发病率 呈上升趋势。
术前准备
包括肠道准备、营养支持、心 理干预等，确保手术顺利进行 。
放疗、化疗及免疫治疗原理及应用
放疗原理
利用高能射线杀死癌细胞，缩小肿瘤，缓解症状 ，延长生存期。
化疗原理
通过化学药物杀死癌细胞，可单独使用或配合手 术、放疗使用。
免疫治疗原理
激活患者自身免疫系统，增强对癌细胞的识别和 杀伤能力。
应用
趋势
随着人们生活方式的改变和环境污染的加剧，大肠癌的发病率有 年轻化的趋势。同时，随着我国医疗水平的提高和筛查手段的普 及，早期大肠癌的检出率也有所增加。
危险因素及预防
危险因素
大肠癌的发病与多种危险因素有关，包括遗传、环境、饮食习惯、肠道疾病等。其中，高脂肪、低纤维的饮食习 惯和缺乏运动是重要的可控危险因素。
预防措施
预防大肠癌需要从改善生活方式入手，包括增加膳食纤维摄入、减少高脂肪食物摄入、保持适量运动、戒烟限酒 等。同时，对于有家族史或肠道疾病史的高危人群，应定期进行肠镜检查和肿瘤标志物筛查，以便早期发现和治 疗大肠癌。
02
大肠癌早期诊断
早期症状与体征
80%
肠道症状
包括大便习惯改变、便血、腹痛 等，是大肠癌最常见的早期症状 。
持续改进方向和目标设定
提高早期诊断率
通过不断改进和优化早期诊断技术，提高大肠癌的早期诊断率，降低漏诊和误诊的风险 。
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内镜下早期大肠癌的诊断与治疗标签：大肠癌；诊断；治疗；内镜大肠癌（colorectal cancer）是最常见的消化道恶性肿瘤之一，起病隐匿，早期无明显症状，临床确诊时，常已到中晚期，疗效欠佳。
早期大肠癌为癌细胞的浸润在黏膜及黏膜下层这一范围的任意大小结直肠癌［1］。
由于病变对肠壁侵犯浅，复发及转移率低，预后良好，５年生存率可达97%，而进展期大肠癌５年生存率仅为40%~50%［2］。
因此，大肠癌的早期发现和诊治对预后至关重要。
本研究对此疾病的内镜诊断、治疗的情况进行综述如下。
1内镜下分型的情况早期大肠癌可根据其在内镜之下的表现分为侧方发育型（LST）、表面型、隆起型这三型。
隆起型又称Ⅰ型，可分为有蒂型（Ip）、亚蒂型（Isp）和广基型（Is）。
表面型还可以称为Ⅱ型，其可分为Ⅱa表面隆起型、Ⅱb表面平坦型、Ⅱc表面凹陷型三型。
Ⅱa还可以包括表面隆起中心凹陷(Ⅱa+Ⅱc)、表面隆起伴假性凹陷（Ⅱa＋dep）两个特型。
Ⅱc还包括表面凹陷边缘隆起型（Ⅱc+Ⅱa）。
表面平坦型与表面凹陷型又称为denovo癌［3］。
侧方发育型（LST）为向侧方生长比向上方生长强的一种低隆起病变，瘤体较大，病变最大直径在10 mm以上，外观为颗粒状或结节状群集，又称Ⅱa群簇型。
分为颗粒型和非颗粒型。
前者又分为颗粒均一型(homogeneous type)和结节混合型(nodular-mixed type)，后者分为扁平隆起型(flat elevate type,FLST) 和假凹陷型(pseudo depressed type,FLST)。
2早期大肠癌的内镜下诊断内镜对隆起型大肠癌的检出率很高，可在直视下观察并取活检，而平坦和凹陷型病变往往容易漏诊。
2.1内镜下黏膜染色技术用色素喷洒于大肠黏膜，使普通内镜不能观察到的病变变得明显，并使表面凹凸明显。
内镜下黏膜染色技术业已证明能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。
非着色性染色剂靛胭脂（Indigo Carmine）是目前最常用的黏膜染色剂，0.2%~0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果［4，5］。
2.2放大内镜技术将病灶放大100～150倍，能细致观察结直肠黏膜腺管开口，即隐窝的形态。
这种内镜具有以下优点：它能从近距离的正面、侧面，中等距离或远距离观察病灶，了解其肉眼形态、发育样式、有无凹陷、局部性状和范围［5］；它能改变大肠内的空气量，可观察病灶的硬化程度和周围皱襞的集中情况，它能接近病灶观察其微小构造并进行隐窝的具体分型［6］。
现今广泛采用1996年的日本工藤分型法，主要根据隐窝的形态和大小将之分为5型［7，8］，详见表1。
放大内镜可以起到活体显微镜的作用，在内镜检查的同时对病变的良恶性做出判断。
Tanaka等［9］研究癌组织浸润深度和pit pattern的关系时发现，I型和Ⅱ型没有癌浸润发生，癌细胞浸润到黏膜下层时ⅢL型占1%(3/213), Ⅲs型5%(2/42)，Ⅳ型8%(4/57)，V A型14%(13/93)，VN型80%(42/52)。
VN型较其他类型有明显的黏膜下浸润倾向，pit pattern分型对其早发现具有重要意义。
2.3超声内镜技术根据腺管开口类型可初步判断腺瘤或癌，但对癌浸润范围、层次与深度，最好用超声内镜探测；同时还可能发现临近的转移淋巴结。
有证据显示超声内镜技术有助于准确判断大肠癌的浸润深度和有无淋巴结转移［10］，周平红等［11］对81例患者进行内镜检查，研究发现其对肿瘤侵犯深度的诊断准确率在82.7%左右。
目前许多临床医生将超声内镜作为直肠癌术前分期的标准方法。
随着内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)的应用，在切除前确定癌肿有无黏膜下浸润，对于选择治疗方案是十分重要的。
超声内镜可以提供有力的帮助。
3早期大肠癌的内镜下治疗对5 mm以上的隆起型病变（尤其是Ⅰp或Ⅰps），一般采用经内镜圈套灼除术（snare resestion,SR）；对于5 mm以下的隆起型及平坦型病变可选用热活检钳除术（hotbiopsy）；EMR是目前5mm以上、20 mm以下平坦型病变的标准内镜下治疗方法。
在行EMR前，应先确定有无黏膜下浸润。
可行生理盐水注射试验，如注射生理盐水后出现“非举起征”（如肿瘤浸润至黏膜下深层或固有肌层，则黏膜下注射时病变部不隆起．而周边黏膜明显隆起。
这一现象称为非举起征），表明有深层浸润，此时不宜行EMR术切除［4，12，13］。
EMR的并发症主要是出血和穿孔。
在行EMR前向病变的黏膜下层注射生理盐水，使病变隆起后再切除，由于盐水使黏膜下层增厚，故能避免高频电对深层组织的损伤而发生穿孔，若在生理盐水中加人0.005%的肾上腺素还可达到止血的作用［14］。
近年来，镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)的问世，使得更多的消化道病变能够一次性地在内镜下大块完整切除，与EMR相比ESD 具有以下优势，但ESD仍然存在出血、穿孔的并发症。
一般术中出血可用止血夹、热活检钳等处理；穿孔一般较小，术中及时发现，应用止血夹往往能够夹闭，结合术后禁食、应用抗生素等，患者一般可以避免外科修补手术［15］。
ESD被认为是比EMR更为可靠的早期胃肠道肿瘤内镜治疗方法［16］。
ESD不仅可以获得与手术治疗相似的效果，而且使大部分患者免除了传统手术治疗的风险以及对术后生活质量的严重影响［17］。
由于对早期大肠癌认识的不断深入及诊疗手段的不断改良，早期大肠癌的检出率与治愈率节节攀升。
但仍有不少问题亟需解决。
如理想的初筛试验尚未获得；术前分期的精确程度有待进一步提高。
应针对早期大肠癌的镜下表现和诊治进行各项研究工作，并取得一定的数据资料，从而提高我国此疾病的诊断和治疗的水平，缩小与先进国家的差距，这需要广大医务工作者的共同努力。
参考文献［1］中华医学会消化内镜学分会肠道学组，姜泊，刘思德．中国早期大肠癌内镜诊治共识意见(天津，2008年8月30日). 中华消化内镜杂志,2008,25: 617-620.［2］Hurlstone DP，Sanders DS，Thomson M.Detection and treatment of early flat and depressed colorectal cancer using high-magnification chromoscopic colonoscopy：a change in paradigm for western endoscopists？Dig Dis Sci，2007，52：1387－1393.［3］Soetikno R，Friedland S，Kaltenbach T，et al.Nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms.Gastroenterology，2006，130：566－576.［4］姜泊，智发朝，刘思德，等．采用腺管开口分型和内镜黏膜切除术诊治大肠肿瘤．中华医学杂志，2003，83：294 -297．［5］刘思德，姜泊，周殿元.早期大肠癌内镜诊疗新技术简介.现代消化及介入诊疗，2008，13：226-230.［6］姜泊，刘恩德，智发朝，等．染色内镜和放大内镜诊治大肠侧向发育型肿瘤．中华消化内镜杂志，2003，20：9-12．［7］白岚，刘恩德．智发朝，等．大肠黏膜腺管开口分型对早期大肠癌的诊断价值．中华消化杂志，2004,24：78-82．［8］Shin-ei Kudo．Early Colorectal Cancer-Detection of Depressed Types of Colorectal CatLinolna．Igaku-Shoin Medical Publisher,Inc Tokyo,1996:50-51．［9］Tanaka S,Haruma K,Nagata S,et al.Diagnosis of invasion depth early colorectal carcinoma b y pit pattern analysis with magnifying endosmpy. Dig Endosc,2001,13:2-5.［10］颜丽萍.早期大肠癌的内镜下诊治现状.内科，2007,2：628-630．［11］周平红，姚礼敬.微探头超声对下消化道疾病的诊断价值.中华消化内镜杂志，2002,19(4):205-207.［12］张亚历，周殿元.大肠癌.见：李益农，陆星华.消化内镜学.第2版.北京:科学出版社，1994:493-501.［13］姜泊，刘思德.内镜黏膜切除术在大肠肿瘤性病变的临床应用.见:李益农，陆星华.消化内镜学.第2版.北京:科学出版社，1994:737-740.［14］吕愈敏.提高早期大肠癌的内镜诊断及治疗水平.中华消化内镜杂志，2001,18:133-134.［15］Gotoda T，Yamamoto H，Soefikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer．J Gastroenterol，2006，41：929-942．［16］Yamamoto H.Technology insight：endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2007，4：511-520.［17］Pech O,May A,Rabenstein T,et al.Endoscopic resection of early oesophageal cancer.Gut,2007，56：1625-1634.。