内镜下早期大肠癌的诊断与治疗

内镜下早期大肠癌的诊断与治疗

标签：大肠癌；诊断；治疗；内镜

大肠癌（colorectal cancer）是最常见的消化道恶性肿瘤之一，起病隐匿，早期无明显症状，临床确诊时，常已到中晚期，疗效欠佳。早期大肠癌为癌细胞的浸润在黏膜及黏膜下层这一范围的任意大小结直肠癌［1］。由于病变对肠壁侵犯浅，复发及转移率低，预后良好，５年生存率可达97%，而进展期大肠癌５年生存率仅为40%~50%［2］。因此，大肠癌的早期发现和诊治对预后至关重要。本研究对此疾病的内镜诊断、治疗的情况进行综述如下。

1内镜下分型的情况

早期大肠癌可根据其在内镜之下的表现分为侧方发育型（LST）、表面型、隆起型这三型。隆起型又称Ⅰ型，可分为有蒂型（Ip）、亚蒂型（Isp）和广基型（Is）。表面型还可以称为Ⅱ型，其可分为Ⅱa表面隆起型、Ⅱb表面平坦型、Ⅱc表面凹陷型三型。Ⅱa还可以包括表面隆起中心凹陷(Ⅱa+Ⅱc)、表面隆起伴假性凹陷（Ⅱa＋dep）两个特型。Ⅱc还包括表面凹陷边缘隆起型（Ⅱc+Ⅱa）。表面平坦型与表面凹陷型又称为denovo癌［3］。侧方发育型（LST）为向侧方生长比向上方生长强的一种低隆起病变，瘤体较大，病变最大直径在10 mm以上，外观为颗粒状或结节状群集，又称Ⅱa群簇型。分为颗粒型和非颗粒型。前者又分为颗粒均一型(homogeneous type)和结节混合型(nodular-mixed type)，后者分为扁平隆起型(flat elevate type,FLST) 和假凹陷型(pseudo depressed type,FLST)。

2早期大肠癌的内镜下诊断

内镜对隆起型大肠癌的检出率很高，可在直视下观察并取活检，而平坦和凹陷型病变往往容易漏诊。

2.1内镜下黏膜染色技术用色素喷洒于大肠黏膜，使普通内镜不能观察到的病变变得明显，并使表面凹凸明显。内镜下黏膜染色技术业已证明能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。非着色性染色剂靛胭脂（Indigo Carmine）是目前最常用的黏膜染色剂，0.2%~0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果［4，5］。

2.2放大内镜技术将病灶放大100～150倍，能细致观察结直肠黏膜腺管开口，即隐窝的形态。这种内镜具有以下优点：它能从近距离的正面、侧面，中等距离或远距离观察病灶，了解其肉眼形态、发育样式、有无凹陷、局部性状和范围［5］；它能改变大肠内的空气量，可观察病灶的硬化程度和周围皱襞的集中情况，它能接近病灶观察其微小构造并进行隐窝的具体分型［6］。现今广泛采用1996年的日本工藤分型法，主要根据隐窝的形态和大小将之分为5型［7，8］，详见表1。

放大内镜可以起到活体显微镜的作用，在内镜检查的同时对病变的良恶性做出判断。Tanaka等［9］研究癌组织浸润深度和pit pattern的关系时发现，I型和Ⅱ型没有癌浸润发生，癌细胞浸润到黏膜下层时ⅢL型占1%(3/213), Ⅲs型5%(2/42)，Ⅳ型8%(4/57)，V A型14%(13/93)，VN型80%(42/52)。VN型较其他类型有明显的黏膜下浸润倾向，pit pattern分型对其早发现具有重要意义。

2.3超声内镜技术根据腺管开口类型可初步判断腺瘤或癌，但对癌浸润范围、层次与深度，最好用超声内镜探测；同时还可能发现临近的转移淋巴结。有证据显示超声内镜技术有助于准确判断大肠癌的浸润深度和有无淋巴结转移［10］，周平红等［11］对81例患者进行内镜检查，研究发现其对肿瘤侵犯深度的诊断准确率在82.7%左右。目前许多临床医生将超声内镜作为直肠癌术前分期的标准方法。随着内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)的应用，在切除前确定癌肿有无黏膜下浸润，对于选择治疗方案是十分重要的。超声内镜可以提供有力的帮助。

3早期大肠癌的内镜下治疗

对5 mm以上的隆起型病变（尤其是Ⅰp或Ⅰps），一般采用经内镜圈套灼除术（snare resestion,SR）；对于5 mm以下的隆起型及平坦型病变可选用热活检钳除术（hotbiopsy）；EMR是目前5mm以上、20 mm以下平坦型病变的标准内镜下治疗方法。在行EMR前，应先确定有无黏膜下浸润。可行生理盐水注射试验，如注射生理盐水后出现“非举起征”（如肿瘤浸润至黏膜下深层或固有肌层，则黏膜下注射时病变部不隆起．而周边黏膜明显隆起。这一现象称为非举起征），表明有深层浸润，此时不宜行EMR术切除［4，12，13］。

EMR的并发症主要是出血和穿孔。在行EMR前向病变的黏膜下层注射生理盐水，使病变隆起后再切除，由于盐水使黏膜下层增厚，故能避免高频电对深层组织的损伤而发生穿孔，若在生理盐水中加人0.005%的肾上腺素还可达到止血的作用［14］。

近年来，镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)的问世，使得更多的消化道病变能够一次性地在内镜下大块完整切除，与EMR相比ESD 具有以下优势，但ESD仍然存在出血、穿孔的并发症。一般术中出血可用止血夹、热活检钳等处理；穿孔一般较小，术中及时发现，应用止血夹往往能够夹闭，结合术后禁食、应用抗生素等，患者一般可以避免外科修补手术［15］。ESD被认为是比EMR更为可靠的早期胃肠道肿瘤内镜治疗方法［16］。ESD不仅可以获得与手术治疗相似的效果，而且使大部分患者免除了传统手术治疗的风险以及对术后生活质量的严重影响［17］。

由于对早期大肠癌认识的不断深入及诊疗手段的不断改良，早期大肠癌的检出率与治愈率节节攀升。但仍有不少问题亟需解决。如理想的初筛试验尚未获得；术前分期的精确程度有待进一步提高。应针对早期大肠癌的镜下表现和诊治进行各项研究工作，并取得一定的数据资料，从而提高我国此疾病的诊断和治疗的水平，缩小与先进国家的差距，这需要广大医务工作者的共同努力。

参考文献

［1］中华医学会消化内镜学分会肠道学组，姜泊，刘思德．中国早期大肠癌内镜诊治共识意见(天津，2008年8月30日). 中华消化内镜杂志,2008,25: 617-620.

［2］Hurlstone DP，Sanders DS，Thomson M.Detection and treatment of early flat and depressed colorectal cancer using high-magnification chromoscopic colonoscopy：a change in paradigm for western endoscopists？Dig Dis Sci，2007，52：1387－1393.

［3］Soetikno R，Friedland S，Kaltenbach T，et al.Nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms.Gastroenterology，2006，130：566－576.

［4］姜泊，智发朝，刘思德，等．采用腺管开口分型和内镜黏膜切除术诊治大肠肿瘤．中华医学杂志，2003，83：294 -297．

［5］刘思德，姜泊，周殿元.早期大肠癌内镜诊疗新技术简介.现代消化及介入诊疗，2008，13：226-230.

［6］姜泊，刘恩德，智发朝，等．染色内镜和放大内镜诊治大肠侧向发育型肿瘤．中华消化内镜杂志，2003，20：9-12．

［7］白岚，刘恩德．智发朝，等．大肠黏膜腺管开口分型对早期大肠癌的诊断价值．中华消化杂志，2004,24：78-82．

［8］Shin-ei Kudo．Early Colorectal Cancer-Detection of Depressed Types of Colorectal CatLinolna．Igaku-Shoin Medical Publisher,Inc Tokyo,1996:50-51．

［9］Tanaka S,Haruma K,Nagata S,et al.Diagnosis of invasion depth early colorectal carcinoma b y pit pattern analysis with magnifying endosmpy. Dig Endosc,2001,13:2-5.

［10］颜丽萍.早期大肠癌的内镜下诊治现状.内科，2007,2：628-630．

［11］周平红，姚礼敬.微探头超声对下消化道疾病的诊断价值.中华消化内镜杂志，2002,19(4):205-207.

［12］张亚历，周殿元.大肠癌.见：李益农，陆星华.消化内镜学.第2版.北京:科学出版社，1994:493-501.

［13］姜泊，刘思德.内镜黏膜切除术在大肠肿瘤性病变的临床应用.见:李益农，陆星华.消化内镜学.第2版.北京:科学出版社，1994:737-740.