2018年执业医师考试冲刺笔记
【复习笔记】2018年公卫助理医师《营养与食品卫生学》考点：烹饪与消化吸收的关系
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2018年执业医师考试时间在12月9日，考生要好好备考，争取一次性通过考试！小编整理了一些执业医师的重要考点，希望对备考的小伙伴会有所帮助！最后祝愿所有考生都能顺利通过考试！更多精彩资料关注医学考试之家！
烹饪与消化吸收的关系
1、帮助消化
食物在烹饪过程中大多需要加水加热，使糖、脂肪和蛋白质发生一系列的物理和化学变化。
2、促进食欲
食物经过合理的烹调加工，能使其成为色、香、味俱佳的食品。
常考疾病!2018年临床执业医师抢分速记50条
常考疾病！2018年临床执业医师抢分速记50条为了帮助大家冲刺复习，医学教育网整理了2018年临床执业医师50条常考疾病考点，希望大家收藏备用。
1、新生儿溶血题眼：贫血+黄疸+肝脾肿大2、新生儿败血症题眼：反映低下+脐部脓性分泌物+出血+黄疸退而复现3、新生儿寒冷损伤综合征（新生儿硬肿症）新生儿寒冷损伤综合征（新生儿硬肿症）=反应低下+低体温+皮肤硬肿（小腿最先）4、川崎病（粘膜皮肤淋巴结综合征）黏膜充血+皮肤红肿+淋巴结肿大+不明原因高热5、结核性脑膜炎颅内高压+脑膜刺激征6、支气管哮喘持续干咳+抗生素无效+支气管扩张剂有效+X线无异常=咳嗽变异性哮喘7、小儿肺炎支气管肺炎=婴幼儿肺部中细湿啰音并发症：中毒性脑病=支气管肺炎+脑部表现8、呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎=喘憋明显+三凹征（最易流行）9、房缺（ASD）右房右室大+肺动脉增粗+肺门舞蹈征10、急性肾小球肾炎上呼吸道感染+血尿，实验室检查补体C3下降11、21-三体综合征（先天愚型、唐氏综合症）题眼：智能低下+通贯掌\先心病\皮肤细腻，易感染，易患白血病12、风疹风疹=出疹+耳后/颈后淋巴结肿大13、先天性肥厚性幽门狭窄先天性肥厚性幽门狭窄=小儿上腹肿块+呕吐乳汁14、先天性巨结肠先天性巨结肠=排便延迟+顽固性便秘15、支气管肺炎支气管肺炎=婴幼儿肺部中细湿啰音16、腺病毒肺炎腺病毒肺炎=频繁剧烈咳嗽+高热+中毒症状严重17、法洛四联症（F4）生后自幼青紫+蹲踞现象=F418、化脑题眼：寒战高热+恶心呕吐+脑膜刺激征+脑脊液米汤样+白细胞增高。
19、甲减甲减=智能低下+皮肤粗糙20、面神经炎题眼：面瘫+无肢体运动障碍+口角健侧歪斜21、三叉神经痛题眼：“触发点，扳机点+痛性抽搐+口角向患侧偏斜22、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林巴利综合征）题眼：四肢对称弛缓性瘫痪+腓肠肌压痛+脑脊液蛋白细胞分离23、急性脊髓炎青壮年+双下肢无力（胸段受损）+有大小便失禁（最典型特点）24、脑挫伤意识障碍超过半小时+脑CT高密度影25、慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿=老年人外伤+脑CT新月形等低密度影急性3天—亚急性—慢性3周26、蛛网膜下腔出血颈部疼痛+颈项强直27、帕金森静止性震颤+小写征面具脸+铅管样、齿轮样强直+“慌张步态”28、急性脑病综合征谵妄：老人病重+视幻觉明显29、慢性脑病综合征：血管性痴呆（VD）：痴呆+情感思维障碍（妄想+抑郁）阿尔茨海默病（AD）：老年痴呆+人格改变30、神经症性及分离（转换）型障碍社会心理因素+没有器质性病变+没有精神病症状+自知力完整有求治要求+没有人格障碍31、重症肌无力周期性瘫痪=青少年+双下肢肌无力首发+血钾改变32、急性肾小球肾炎题眼：儿童上呼吸道感染（链球菌抗链“O”增加）+血尿+C3补体下降8周正常33、急进性肾小球肾炎题眼：急性肾炎+肾功能恶化（无尿）+大新月体型34、慢性肾炎肾炎慢性过程+蛋白尿1-3g35、IgA肾病题眼：上呼吸道感染数小时+突出血尿36、尿路感染题眼：膀胱炎（用药3天）=膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）肾盂肾炎（用药14天）=膀胱刺激征+发热腰痛+女性前列腺炎（用药28天）=膀胱刺激征+腰痛+男人+尿滴白37、尿路结石题眼：疼痛+血尿+体位相关38、肾全层裂伤肉眼血尿+肾周水肿（尿外渗）39、贫血题眼：疲乏无力、精神萎靡+皮肤黏膜苍白（主要体征）40、缺铁性贫血题眼：小细胞、低色素（淡染区扩大）+血清铁蛋白和铁降低+总铁结合力升高41、巨幼细胞贫血题眼：叶酸+VitB12缺乏+神经损害+镜面舌、牛肉舌42、再生障碍性贫血题眼：三系减少（或骨髓增生减弱）+无肝脾大+碱性磷酸酶积分升高43、溶血性贫血题眼：急性溶贫：腰背四肢酸痛+血红蛋白尿+黄疸44、急性白血病题眼：贫血（首发）+发热+出血+器官浸润45、慢性粒细胞性白血病题眼：碱性磷酸酶（NAP）减低或阴性+肝脾大+白细胞显著升高（>20×109/L）Ph染色体阳性(t9，22)+bcr/abl融合基因阳性（编码蛋白质P210）46、淋巴瘤无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大=淋巴瘤47、多发性骨髓瘤题眼：骨骼疼痛+肝、脾、淋巴结肿大+M蛋白（或者本周蛋白增多）48、过敏性紫癜题眼：毛细血管脆性试验（束臂试验）阳性+双下肢与臀部对称性紫癜49、特发性血小板减少性紫癜题眼：ITP=出血+血小板减少(<100×109/L)＋血小板相关抗体补体阳性(PAIg/PAC3)50、下丘脑疾病泌乳素瘤：闭经+泌乳+骨质疏松+视野缺损（肿瘤压迫）。
2018临床执业医师综合知识点(两百七十八)整理.doc
3.复苏时常用药物及剂量（1）肾上腺素（2）扩容剂（3）纳洛酮（4）多巴胺（5）多巴酚丁胺4.复苏后处理（1）密切监护（2）新生儿转运（3）呼吸平稳、面色转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物（4）凡进行气管插管或脐血管插管可疑有感染者，需给抗生素防治感染。
（5）重度窒息儿应推迟喂养，给予静脉补液50 ～ 60ml/（kg·d）四、新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是新生儿窒息后的严重并发症，围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。
病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、共济失调等。
（一）临床表现生后1周内尤其1 2小时内出现神经系统症状和体征，如过度兴奋、嗜睡、甚至昏迷等意识障碍，肌张力及原始反射和脑干功能（瞳孔改变、眼球震颤、呼吸节律）的改变及惊厥、脑水肿颅内高压等表现。
根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、中枢性呼吸衰竭等，临床可分为轻、中、重三型。
（二）诊断1．围生期窒息病史有胎儿宫内窘迫或产时窒息史，出生时Apgar评分低。
新生儿缺氧缺血性脑病临床分度项目轻度中度重度意识兴奋嗜睡、迟钝昏迷．肌张力正常减低松软拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有多见或频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻度严重瞳孔改变无常缩小不对称或扩大,对光反射消失EEG 正常低电压、可有痫样放电暴发抑制,等电位病程及预后症状持续72小时以内预后大多数2周内症状消失不消失者如存活可病死率高多在1周内死亡存活者症状持续数周多有后反射的改变'可伴有前囟隆起，呼吸不规则'心率增快或减慢，瞳孔扩大或缩小，或有惊厥。
3．辅助检查(l)颅脑超声检查：可发现脑室变窄或消失（提示有脑水肿），脑室周围尤其是侧脑室外角后方有高回声区（系脑室周围白质软化、水肿引起），在局灶或广泛的脑实质缺血区域可见局部或散在高回声区。
(2)头颅CT检查：对脑水肿、脑梗死、颅内出血的类型及病灶部位等有确诊价值。
2018年临床执业医师考试常考知识点速记(1)
2018年临床执业医师考试常考知识点速记(1)2017年临床执业医师考试告一段落，2018年临床助理医师复习期已经开始！基础知识的复习将是临床执业医师备考中非常重要的一环，也是决定成败的！2018年临床执业备考医学教育网陪伴！2018年临床执业医师考试常考知识点速记汇总，希望对大家复习有帮助！医学伦理学1.伦理学：实践性，时代性，继承性。
研究对象：医学领域中道德现象和道德关系。
2.道德构成要素：意识，规范，实践。
一般本质：上层建筑，由经济基础决定。
特征：阶级性，稳定性，规范性，社会性，层次性。
3.医乃仁术：医学本质是道德，体现在认识疾病、治疗疾病过程中。
4.基本理论：美德论(柏拉图)，义务论(康德)，效果论(边沁、密尔)。
5.晋代杨泉：《物理论》。
隋唐孙思邈：《大医精诚论》。
古希腊希波克拉底：《希波克拉底誓言》，“不伤害原则、为患者利益原则、保密原则(最古老最有生命力)”，西方医德核心。
6.医学道德基本原则：不伤害，有利，尊重(人格权，自主性：知情同意)，公正(形式、内容，人际交往、资源分配按贡献大小)。
7.基本规范：救死扶伤，忠于职守;钻研医术，精益求精;平等交往，一视同仁;举止端庄，语言文明;廉洁行医，遵纪守法;诚实守信，保守医密;互尊互学，团结协作(医际关系原则)。
8.基本范畴：权利与义务，情感与良心，审慎与保密。
9.权利：医德权利有自主性，对精神病、自杀未遂和传染病隔离有特殊干涉权。
义务：治病救人最基本。
权利与义务对应关系。
患者的权利：知情同意权，保护隐私权。
10.医德品质：仁慈，诚挚，严谨，公正，节操。
医德认识，医德情感，医德意志。
11.情感：先天：同情心(最基本)、仁爱心、报恩心;后天：医德需要、医德欲望、医德愿望、医德理想。
12.医患关系性质：伦理上信托关系(最能反映)，法律上契约关系。
13.主动-被动型→休克、昏迷、精神病。
指导-合作型→急性感染。
共同参与型→慢性病。
14.处理好医际关系的意义：有利于发挥医疗保健单位的整体效应。
2018年卫生资格考试必背黄金考点精选
2018年卫生资格考试必背黄金考点精选为了帮助大家通过2018年卫生资格考试，医学教育网整理了必背黄金考点精选，与大家分享。
一、压疮的好发部位1.仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、脊椎体隆突处、肘部、足跟，最常发生于骶尾部。
2.侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节的内外侧、内外踝等处。
3.俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。
4.坐位：发生于坐骨结节处。
二、压疮的分期及临床表现（高频考点）1.淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛但皮肤表面无破损，为可逆性改变。
2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面转为紫红，皮下产生硬结，表皮有水泡形成。
水泡极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。
3.溃疡期静脉血液回流严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。
轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。
三、压疮的护理（高频考点）1.淤血红润期此期及时去除病因，防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。
2.炎性浸润期保护皮肤，避免感染。
除继续加强上述措施外，对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促使其自行吸收；大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出泡内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。
如水泡已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。
3.溃疡期此期应及时解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。
四、异常脉搏（高频考点）频率异常（1）速脉：在安静状态下，成人脉率超过100次/分，称为速脉。
常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。
（2）缓脉：在安静状态下，成人脉率低于60次/分，称为缓脉。
常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。
温馨提示：颅内压增高患者生命体征的特点是“两慢一快”，即心率慢、呼吸慢、血压高。
2018年临床执业医师考试常考知识点速记(2)
2018年临床执业医师考试常考知识点速记(2)2017年临床执业医师考试告一段落，2018年临床助理医师复习期已经开始！基础知识的复习将是临床执业医师备考中非常重要的一环，也是决定成败的！2018年临床执业备考医学教育网陪伴！2018年临床执业医师考试常考知识点速记汇总，希望对大家复习有帮助！生理学1.跨膜转运：小分子：单纯扩散，易化扩散，主动转运;大分子：出胞/入胞。
单纯扩散：脂溶性物质，取决于浓度差和通透性，不耗能量。
举例：O2、CO2、N2、H2O、乙醇、尿素、甘油。
易化扩散：非脂溶性物质，顺浓度梯度，不耗能量。
经通道：相对特异性，无饱和现象，速率快，离子通道有离子选择性和门控特性，有静息、激活、失活三种状态(K+通道无失活)，导通有开放、关闭两种状态。
举例：K+、Na+、Cl-、Ca+.经载体：化学结构特异性，竞争性抑制，有饱和现象，速率慢。
举例：葡萄糖(红细胞、普通细胞摄取)、氨基酸、核苷酸。
主动转运：逆浓度梯度，耗能。
原发性：钠泵：Na+、K+-ATP酶，维持细胞膜内外Na+、K+浓度差，使静息、动作电位幅度增加，为继发性主动转运提供势能储备，一个细胞所获能量的20%～30%用于钠泵转运，哇巴因是特异性抑制剂。
钙泵：Ca2+-ATP酶。
继发性主动转运：间接利用钠泵分解ATP的能量，举例：葡萄糖(肠腔内、肾小管吸收)、单胺类、肽类递质、碘的摄取。
2.兴奋性：机体组织对刺激发生反应的特性。
可兴奋细胞：神经细胞、肌细胞、腺细胞。
特征：产生动作电位。
阈值：引起动作电位的最小刺激强度，是衡量兴奋性最好指标。
阈电位：造成细胞膜对Na+通透性突然增大的临界膜电位。
阈下刺激只引起低于阈电位值的去极化，不能发展为动作电位。
静息电位：外正内负。
对K+通透性最大，对Na+通透性小，细胞膜对K+、Na+的通透性是静息电位主要决定因素。
Cl-电化学驱动力最小，Na+电化学驱动力最大。
K+膜内为膜外的30倍，Na+膜外为膜内的10倍。
2018年中医执业医师综合笔试知识点(150)
4.其他疗法（1）冷冻疗法冷冻疗法通过冷冻而使痔核坏死、脱落，达到痊愈的目的。
适用于各期内痔，混合痔的内痔部分。
注意事项：冷冻开始数秒钟内冷冻头便和痔核发生黏连，此时切勿突然移动冷冻头；术后多有便意感，有少量黏液或血性渗出液流出，个别患者有短暂性头昏、乏力、口渴、食欲不振等症状，此属正常反应，一般无需处理；在脱落时有继发出血的可能者可用凡士林纱条压迫止血。
（2）激光治疗激光具有热、光、机械压力和电磁场四种效应，利用激光的效应可使痔核组织发生凝结、烧灼而碳化或气化，达到切割痔核组织和凝固血管而治愈痔的目的。
适用于各期内痔、混合痔及外痔。
注意事项：一次切割部位不可过多，以防止术后肛门或直肠狭窄；对较深的创口应注意防止术后出血，对动脉出血应结扎；术后切口愈合时间较缓慢者，可用低功率激光散焦照射。
（3）胶圈套扎疗法胶圈套扎疗法是通过器械将小乳胶圈套在痔核根部，利用胶圈的弹性阻断血液循环，使痔核缺血、坏死、脱落而达到痊愈的目的。
①血管钳套扎法：取两把血管钳，先将特制的0.2～0.3cm宽的乳胶胶圈套在第一把血管钳分叉处，然后用这把血管钳垂直夹住痔核基底部，再用第二把血管钳夹住胶圈一侧，拉大胶圈并绕过痔核上端，套落在痔核根部，同时注入一些硬化剂。
②胶圈套扎器套扎法：先将肛门镜插入肛门内，用0.1%新洁尔灭液清洁套扎部位后，由助手固定肛门镜，术者左手持套扎器对准痔核，右手持组织钳，从套扎圈内钳夹痔核根部，将痔核牵拉入套扎器内，按压套扎器柄，使套圈的外套向痔核的根部移动，将胶圈推出，结扎于痔核根部，然后松开组织钳，与套扎器一并取出，最后取出肛门镜。
（4）结扎术在痔核深部用粗线贯穿结扎，使痔核缺血坏死而脱落，以达到痊愈的目的。
适应证：适用于Ⅱ～Ⅲ期内痔，特别是纤维型内痔。
注意事项：术前嘱患者排空大便或清洁灌肠1次；术后嘱患者控制大便24小时；结扎时宜先结扎小的痔核，后结扎大的痔核；缝针穿过痔核基底部时不可深入肌层，否则可引起肌肉坏死而并发肛门周围脓肿。
2018临床执业医师综合知识点(一百零二)
二、处方权的获得考点：处方权的取得1）经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权助理医师开具的处方应经执业医师签名或加盖专用签章后方有效；但在乡镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动的助理医师，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。
2）医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
3）医师经考核合格后可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权；药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。
4）试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效5）进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
三、处方的开具考点：开具处方的规则，开具处方的要求1）医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
2）处方开具当日有效。
特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
3）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
4）医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
5）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
6）医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。
7）医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。
8）医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。
药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。
2018临床执业医师综合知识点(两百零二)详细版.doc
（3）胎儿生物物理评分：≤4分提示胎儿窘迫，6分为可疑缺氧。
3.处理（1）积极寻找原因并予以处理：如低血压、宫缩过强、脐带脱垂等（2）持续吸氧（3）尽快终止妊娠1）宫口开全：骨盆各径线正常。
胎头双顶径已达坐骨棘平面以下（S≥3），应尽快经阴道助产胎头双顶径未达坐骨棘平面以下（S＜3 ），应立即行剖宫产。
2）宫口未开全：剖宫产第九节妊娠合并症一、妊娠合并心脏病1.临床表现（1）妊娠期：总血容量增加，妊娠32～34周达高峰。
（2）分娩期：第二产程时孕妇需屏气。
（3）产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期。
2.妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响（1）妊娠合并心脏病在1975年以前为风湿性心脏病最多见。
广谱抗生素的应用及风湿病减少，风湿性心脏病的发生率已经显著下降，目前先天性心脏病占35%～50%，位居第一。
（2）对胎儿影响（3）流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。
围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。
心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。
3.常见并发症（1）心力衰竭：最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。
（2）亚急性感染性心内膜炎（3）静脉栓塞和肺栓塞4.诊断（1）纽约心脏病协会将心脏病孕妇心功能分为4级——口诀：一不、二轻、三明显、四级不动也困难Ⅰ级：一般体力活动不受限制。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。
Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。
Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
（2）根据心脏病种类、病变程度等，综合判断耐受妊娠的能力。
1.心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，可以妊娠。
2.心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心力衰竭史、有并发症的，不宜妊娠。
5.处理原则：积极防治心力衰竭，度过妊娠与分娩。
2018临床执业医师综合知识点(两百四十)
四、治疗1.一般治疗与脑血栓形成相同。
2.抗凝治疗。
3.气栓的处理患者应取头低、左侧卧位，如为减压病应尽快行高压氧治疗，减少气栓，增加脑含氧量，气栓常引起癫痫发作，应严密观察并抗癫痫治疗。
脑出血一、病因高血压合并动脉硬化是脑出血最主要的原因。
其他少见原因包括先天性血管畸形、动脉瘤、血液病、抗凝或溶栓治疗、类淀粉样血管病及脑肿瘤。
二、临床表现1.高血压性脑出血多见于50岁以上，男性略多，冬春季易发。
多有长期高血压病史，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐，发病时多有血压明显升高。
临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状，重症者迅速转入意识模糊或昏迷。
2.常见临床类型及特点：其中基底核区出血约占全部脑出血的70%，壳核出血最为常见，约占全部的60%。
（1）基底节区出血：壳核和丘脑是两个最常见部位，典型的表现可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等内囊性三偏症状），大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室，出现血性脑脊液，直接穿破皮质者不常见。
（2）脑桥出血：大量出血（血肿＞5ml）累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑，患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和去大脑强直发作，可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位，呕吐咖啡样胃内容物。
中枢性高热（躯干持续390C以上而四肢不热）、中枢性呼吸障碍和眼球浮动等，通常在48小时内死亡。
（3）小脑出血：小脑齿状核动脉破裂所致，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。
病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。
三、诊断与鉴别诊断1.诊断：临床症状+病史+辅助检查（首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿）2.鉴别诊断：小量脑出血与脑梗死相似，而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠CT以助诊断。
执业医师学霸笔记
学霸笔记第一复习梯队300分1.消化系统 (02)2.呼吸系统 (41)3.心血管系统 (62)4.女性生殖系统 (92)5.儿科系统 (148)6.精神神经系统 (188)第二复习梯队150分7.泌尿系统 (214)8.血液系统 (232)9.内分泌系统 (248)10.运动系统 (263)11.风湿系统 (279)12.传染病系统 (282)13.其他 (294)第三梯队150分14.生化 (307)15.生理 (320)16.微生物 (334)17.免疫 (342)18.病理 (347)19.药理 (358)20.卫生法规 (369)21.心理学 (383)22.伦理学 (388)23.预防 (392)第一部分临床医学综合第一章消化系统80分本系统执业及助理全看第一节食管、胃、十二指肠疾病一、胃食管反流病2分一发病机制两大机制：抗反流防御机制的减弱和反流物对食管粘膜的攻击作用;1.抗反流防御机制的减弱：1抗反流屏障：食管下括约肌LES；食管胃底间的锐角His角；胃食管交接部解剖结构；膈肌脚、膈食管韧带;2食管清酸作用：清酸能力下降：如食管裂孔疝;3食管粘膜屏障：吸烟,饮酒等可削弱;注：食管下段括约肌①一过性下食管括约肌松弛TLESR是LES静息压正常的胃食管反流病患者最主要发病机制,属于抗反流屏障;②正常人LES静息压：10～30mmHg,下降因素有：贲门失迟缓术后、激素、食物高脂肪、巧克力、药物CCB镇定剂、腹内压、胃内压升高胃扩张及胃排空延迟;2.反流物对食管粘膜的攻击作用：胃酸和胃蛋白酶的攻击;总结：胃食管反流病的常考机制是：粘粘膜被攻击迟胃排空延迟清清酸作用下降障抗反流屏障减弱--食管下段括约肌松弛;二临床表现1.典型症状：反酸、烧心,其他还有胸骨后疼痛、嗳气、间歇性吞咽困难;2.食管外症状：咽喉和呼吸症状,如咳嗽、声嘶、哮喘、咽痛异物感等,也可与口腔溃疡龋齿有关;3.并发症：Barrett食管、食管狭窄、上消化道出血;Barrett食管重要：食管下端的鳞状上皮被柱状上皮取代,属于癌前病变,需定期复查而不是手术易发生腺癌;三GERD辅助检查1.内镜检查：确诊标准;可以发现食管粘膜破损;小时食管pH监测：判断有无酸反流；提到酸反流三个字就选它3.食管滴酸试验：可判断症状与酸的相关性;4.食管X线检查：敏感性较低,主要用于和食管其他疾病鉴别;5.食管测压：可评价胃食管反流发生的病生理基础;四治疗1.药物治疗：①首选质子泵抑制剂PPI;如奥美拉唑洛赛克20mg,每日2次,连续应用7-14天,症状明显改善支持GERD;②促胃肠动力药：吗丁啉,多潘立酮；③ H2受体拮抗剂：替丁类,适用轻、中度;2.抗反流内镜或手术：不能耐受长期用药,以及反流引起呼吸道疾病的可选用;3.预防：避免使用咖啡、浓茶、高脂肪食物;二、食管癌3分一分段、分类、分期1.食管分段：①颈段：自食管入口环状软骨至胸廓入口处胸骨上切迹,最少癌变；②胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面主动脉弓；③胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；好发食管癌；④胸下段包括腹段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2；胸中下段的交界处为下肺静脉平面;2.食管癌组织学分型：鳞癌最常见；腺癌次之,小细胞癌少见;3.癌前病变：Barrett食管,柱状上皮取代鳞状上皮,是腺癌的癌前病变;4.早期食管癌分型：隐伏型充血型、糜烂型、斑块型、乳头型;5.中晚期的食管癌的分型：1髓质型：最常见,占55%-60%;食管呈管状肥厚;2缩窄型硬化型：最易发生梗阻；3蕈伞型：愈后较好;4溃疡型：不易发生梗阻;5腔内型：发生率最低的;口诀：谁髓说缩洋疡伞蕈伞强腔内;6.扩散及转移：主要转移途径为淋巴转移;但肉瘤以血行转移为主;三临床表现1早期：没有表现或进食哽噎感;2中晚期：进行性吞咽困难;①如癌肿侵犯喉返神经：声音嘶哑;②压迫颈交感神经：Horner综合征单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷；③侵入气管、支气管：吞咽水或食物时剧烈呛咳;四诊断1X线钡餐：影像学首选;早期：局限性管壁僵硬；中晚期：充盈缺损、狭窄、梗阻;2食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法;主要用于食管癌高发人群的普查;3食管镜内镜：取活检,确诊;五食管癌鉴别诊断：1食管静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损；2胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损；3贲门失驰缓症：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感,病程较长,症状时轻时重,发作常与精神因素有关;食管吞钡造影：漏斗状或鸟嘴状；4食管平滑肌瘤：最多见的食管良性肿瘤;食管X线钡餐可出现“半月状“压迹;切勿进行食管黏膜活检,该检查易使食管黏膜破坏,如存在恶性细胞,则导致恶性扩散;六食管癌治疗和预防：1.首选手术：1经胸食管癌切除术;食管下段癌行弓上吻合;中上段选颈部吻合;以胃替代食管最常见;2进食困难：先行胃造瘘;3术后并发症：吻合口瘘、急性脓胸、吻合口狭窄;2.单纯放疗：手术难度大上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌、患者不耐受手术;3.术后放化疗：术后进行;4.预防：避免吸烟、重度饮酒、亚硝胺、霉菌;三、胃、十二指肠解剖0-1分一胃的解剖与生理1.胃的解剖1胃分为：三区,贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域;两弯：大弯和小弯两侧;2胃部血供：胃动脉来自腹腔动脉干;胃的大小弯动脉由胃网膜左右动脉组成;胃小弯动脉弓由胃左右动脉组成;3胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群;4神经：包括交感神经和副交感神经;胃的副交感神经来自左、右迷走神经;5胃壁：从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层;2.胃的生理1胃的运动：迷走神经促进胃的蠕动和胃液分泌;2胃的分泌：壁细胞—HCl和抗贫血因子；主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原；粘液细胞—碱性粘液； G细胞—胃泌素；D细胞—生长抑素;二十二指肠的解剖1.十二指肠：是小肠最粗和最固定部分;分为：球部降部、水平部、升部;2.十二指肠、空肠分界标志：十二指肠悬韧带treitz;3.区分胃幽门与12肠的解剖标志：幽门前静脉;四、急性胃炎1分一病因最主要的病因是:非甾体类抗炎药NSAID阿司匹林、吲哚美辛消炎痛目前已知有：①药物最主要原因；②感染；③应激；④乙醇；⑤变质、粗糙和刺激性食物；⑥腐蚀性物质；⑦碱性反流；⑧缺血；⑨放射；⑩机械创伤等;二发病机制1 非甾体类抗炎药其机制：抑制前列腺素的合成,降胃粘膜的抗损伤作用;2 应激：如严重脏器疾病,大手术,大面积烧伤,休克或颅内病变所引起的应激性急性胃炎;常表现为急性呕吐便血;3 乙醇等：其亲脂性和溶脂性能,破坏粘膜屏障HCO,引起上皮细胞破坏胃粘膜,产生多发性糜烂;4 十二脂肠反流所至急性胃炎由于胆汁和胰液中的胆盐,磷酸酶A破坏胃粘膜;5急性感染;三临床表现1.常见症状：上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振,用解痉药物可缓解腹痛;不会有黄疸;2.不同原因引起的急性胃炎,其临床表现不同:1由药物和应激引起的急性胃炎：主要表现为呕血或黑便;Curing溃疡—“是烧伤引起的;Cushing溃疡—脑肿瘤,脑外伤引起的;2急性感染或食物中毒引起的急性胃炎,常同时合并肠炎,称急性胃肠炎,伴腹泻,出现脱水, 甚至低血压;3腐蚀性胃炎：常出现上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热;四诊断确诊：急诊胃镜;一般应在出血后24～48小时内进行;胃镜表现：以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃黏膜病变;注意：腐蚀性胃炎急性期,禁忌行胃镜检查,静止期可见瘢痕形成和胃变形;五治疗1.首选：PPI,降低胃内酸度;2.可用硫糖铝等具有黏膜保护作用的药物,加强胃黏膜的防御机制;五、慢性胃炎3分一病因和发病机制1.多灶性萎缩性胃炎B型胃炎：最主要的病因:幽门螺杆菌;致病力：鞭毛的作用;导致胃酸对其无效;2.自身免疫性胃炎A型胃炎：患者血液中存在自身抗体,如壁细胞抗体;二病理改变慢性胃炎主要组织病理学特征：炎症、萎缩和肠化生;①炎症：静息时：淋巴细胞和浆细胞为主；活动时见中性粒细胞增多；②萎缩：慢性炎症进一步发展,胃粘膜腺体减少或消失；②肠化生：胃固有腺体被肠腺体取代,胃上皮或化生的肠上皮再生的过程称为异型增生;中度以上不典型增生胃小凹上皮：癌前病变,需近期行胃镜下粘膜切除术;三临床表现 A型胃炎与B型胃炎的鉴别要点表全部记住F老师提示：当问及A型胃炎贫血机制时答内因子缺乏；当问胃大部切除术贫血,答铁吸收障碍;A型胃炎 B型胃炎别称自身免疫性胃炎、慢性胃体炎慢性多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎累及部位胃体、胃底胃窦基本病理变化胃体粘膜萎缩、腺体减少胃窦粘膜萎缩、腺体减少发病率少见很常见病因多由自身免疫性反应引起幽门螺杆菌感染90%贫血常伴有、甚至恶性贫血无血清VitB12 ↓↓恶性贫血时吸收障碍正常抗内因子抗体IFA +占75% 无抗壁细胞抗体PCA +占90% +占30%胃酸↓↓大大减少正常或偏低血清胃泌素↑↑恶性贫血时更高正常或偏低四辅助检查1.胃镜及活组织检查：为确诊检查;①浅表性胃炎：见胃粘膜呈红白相间或花斑状,以红为主;没有腺体萎缩;②萎缩性胃窦炎：粘膜色泽变淡,可呈苍白或灰白色,可有红白相间,以白为主;外观粘膜薄而透见粘膜下血管;颗粒状或小结节不平,胃粘膜可有糜烂和出血点;2.幽门螺杆菌检测：详见胃溃疡;五治疗根除幽门螺杆菌：三联：PPI或胶体铋＋两种抗生素；PPI＋克拉霉素＋阿莫西林或甲硝唑根除率最高,效果最好;一般的疗程是1－2周7－14天;六、功能性消化不良未出过题慢性饱胀半年以上+精神因素+排除器质性病变=功能性消化不良;七、消化性溃疡8分一病因1.幽门螺杆菌感染：溃疡最主要的因素;2.胃酸和胃蛋白酶：溃疡发生起决定性、关键作用的是：消化性溃疡的最终形成是由于胃酸一胃蛋白酶对胃粘膜的自身消化所致碳酸氢盐HCO3屏障破坏;-3.服用NSAID非甾体抗炎药：包括长期服用阿司匹林及长期饮酒;二病理改变1.好发部位：胃溃疡GU好发于胃窦小弯,胃角;十二指肠溃疡DU好发于球前壁;2.病理：溃疡边缘光整、底部洁净,由肉芽组织组成,上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物;溃疡浅者累及粘膜肌层,深达肌层或浆膜层达到肌层就是溃疡;3.应激性溃疡：又称急性胃粘膜病变,主要发生在胃的各部位,部分累及十二指肠,少数累及食管;三临床表现1.慢性过程：几年或者几十年;2.周期性：秋冬,冬春之交；3.节律性上腹痛主要症状DU：疼痛－进食－缓解饥饿痛也可以有夜间痛;GU：进食－疼痛－缓解餐后痛四并发症极其重要1.出血：为消化性溃疡最常见的并发症也是上消化道出血最常见的病因；DU常见出血部位在球部后壁；GU多在小弯侧后壁；2.穿孔：①十二指肠穿孔多发生于球部前壁;胃溃疡穿孔：多发生于胃前壁小弯侧;②主要表现：突发剧烈腹痛,刀割样疼痛,持续而加剧,半数有气腹症,肝浊音区消失部分出现休克;约l0%穿孔时伴出血;胃后壁穿孔：腹痛顽固而持续,称为穿透性溃疡;③穿孔诊断首选：立位X线检查；典型体征：肝浊音区消失最有价值；④穿孔治疗原则：轻保重补胃大切;非手术治疗：胃肠减压;保持左侧卧位,因为左侧卧位胃内容物流向胃体胃底,十二指肠压力减小,胃内容物流出量减小;手术治疗,首选穿孔修补术8小时后；8小时以内选择胃大切;3.幽门梗阻:①呕吐,呕吐量大,可达1000-2000毫升;呕吐物为隔夜的宿食,不含胆汁；②查体可见上腹膨隆常见蠕动波,可闻“振水音”;③严重时可致可致失水和低氯低钾性碱中毒;钡餐检查显示：24小时仍有钡剂存留;④治疗：这是手术的绝对适应症;4.癌变:溃疡的最少见并发症;少数GU可发生癌变,DU则不常发生;五辅助检查1.确诊加首选：胃镜检查及胃黏膜活组织;线钡餐检查：直接征象：龛影;对溃疡有直接确诊价值；间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切迹,仅提示可能溃疡;3.幽门螺杆菌检查：侵入性检查:1侵入性检查首选：快速尿素酶试验;比较简单,初步判定有hp;2胃黏膜组织染色：此法检测幽门螺杆菌正感染,阳性率高、准确;3幽门螺杆菌培养：可以确诊HP;用于科研;非侵入性检查 1C或C尿素呼吸试验：可用于门诊检查和复查,根除治疗后复查的C13C14为首选方法;阳性表示幽门螺杆菌正在感染,阳性率高,结果准确;口服后排出;2粪便幽门螺杆菌抗原检测：阳性表示幽门螺杆菌正在感染,准确性与C13C14尿素呼吸试验相近;3血清抗幽门螺杆菌体测定：阳性表示受试者感染过幽门螺杆菌,但不表示目前仍有幽门螺杆菌存在不确定4.胃液分析及促胃液素测定：怀疑胃泌素瘤时使用;六鉴别诊断恶性溃疡的要点如下：①溃疡不规则,较大；②底凹凸不平,污秽苔；③边缘结节隆起；④皱襞有融合中断现象；⑤胃壁增厚,僵硬,蠕动减弱;七几种特殊溃疡补充1.胃和十二指肠复合性溃疡：是指又有胃溃疡,又有十二指肠溃疡;DU先于GU出现,DU幽门梗阻发生率高;2.巨大溃疡：指直径大于20mm的溃疡;常发生在后壁,易发展为穿透性溃疡;3.球后溃疡：① DU一般发生在距幽门2～3cm以内,少数可在3cm以外,称为球后溃疡;②常发生十二指肠乳头近端的后壁而非十二指肠球部后壁;③其症状如球部溃疡,但较严重而持续;最大的特点：易出血60%;4.幽门管溃疡：后很快发生疼痛,不易用制酸剂控制,早期出现呕吐,易并发幽门梗阻,常需手术治疗;5.促胃液素瘤：①亦称Zollinger—Ellison卓艾综合征,是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致;大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生,分泌大量胃酸,导致溃疡;常规胃手术后易复发;②溃疡最容易发生部位：不典型部位,十二指肠降段、横段、空肠近端;容易出血、穿孔,具有难治性的特点;八内科治疗单纯的溃疡或并发穿孔症状轻,且腹痛局限,可以选择非手术治疗;1.抑制胃酸的药物① H2受体拮抗剂替丁类常用的有三种,即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁;②质子泵抑制剂PPI：首选,拉唑家族;作用机制：抑制H+K+ATP酶只是抑酸;2.根除HP 治疗：无论是溃疡初发还是复发,不论活动还是静止,不论有无并发症,都要抗HP治疗;目前推荐用三联：PPI或胶体铋＋两种抗生素阿莫西林和甲硝唑.3.保护胃粘膜治疗：胃粘膜保护剂主要有三种,即硫糖铝、枸橼酸铋钾唯一保护胃黏膜和抑制HP的药,长期服用铋会蓄积和前列腺素类药物;九外科治疗1.手术适应症：①以往有一次穿孔或大出血；②有严重并发症：大出血+严重穿孔+幽门梗阻绝对适应症+癌变③短期内科无效4-6周或愈合后复发；④较大溃疡以上或高位溃疡;2.理论基础：胃大部切除术能够治愈溃疡的原因是：①切除了整个胃窦部黏膜,消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部分胃体,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；③切除了溃疡好发部位；④切除了溃疡本身;3.主要手术方法1胃大部切除术：传统方法;胃和十二指肠溃疡都能用;切除范围是：胃远端的2/3～3/4,包括胃体大部,整个胃窦部,幽门和部份十二指肠球部吻合口要求在3cm左右;手术选择①胃溃疡GU：多选择胃十二指肠吻合术毕I式;②十二指肠溃疡DU：首选胃空肠吻合术毕II式;毕I式和毕II式的主要区别是：胃肠吻合口的部位不同;2穿孔修补术：穿孔8小时以上急性穿孔首选;注意：除了时间,当具有顽固溃疡病史及幽门梗阻、大出血、恶变高危等多种并发症的选择胃大切;3胃迷走神经切断术：适用于十二指肠溃疡,手术标志是鸦爪支;该手术新教材已删4.术后并发征早期并发症：①术后胃出血：正常出血量<300ml/24h,超出该量,为术后出血;主要为吻合口出血.术后24小时：术中止血不彻底；术后4～6天：吻合口黏膜坏死脱落；术后10～20天：吻合线感染,腐蚀血管所致;②十二指肠残端破裂：病因有十二指肠残端破裂有残留的溃疡未切净、胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高等；需立刻手术;③胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5－7天;吻合口破裂立即手术修补；外瘘形成应引流,胃肠减压,心要时手术;④术后梗阻：输入段梗阻： a急性完全性：呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄,不缓解时应手术解除梗阻;b慢性不完全性：呕吐量多,喷射样呕吐；为胆汁,多不含食物,呕吐后症状缓解消失；先内科治疗,无效再手术;输出段梗阻：上腹部胞胀,呕吐含胆汁的胃内容物;如内科无效,手术;吻合口梗阻：机械－手术,排空障碍－保守,一般不含胆汁;歌决：玩不蛋,不完蛋,出混蛋,不吻合;⑤术后胃瘫：以胃排空障碍为特征;常发生在术后2-3天,恶心、呕吐呕吐物为绿色,时间长则会出现水电解质紊乱,一般不需要再次手术;晚期并发症：①倾倒综合征：术后1-2年,属于晚期并发症;a.早期30分钟内根本原因：高渗性的一过性血容量不足,表现为头昏、眩晕,面色苍白,心悸,恶心呕吐,乏力出汗,腹泻等;b.晚期餐后2－4小时是胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖;2年以上治疗未改善,应手术治疗;也叫低血糖综合症;根本原因：反应性低血糖;主要发生在毕II式术后;②碱性反流性胃炎：属于晚期并发症;多发于术后数月至数年,毕II 式手术后常见;胆汁胰液进入残胃所致;碱性反流性胃炎表现：上腹持续烧灼痛+胆汁性呕吐+体重减轻三联征;严禁抑酸治疗,加重病情;③吻合口溃疡：2年内发病,症状与原来类似,疼痛更剧,易出血;④养性并发症：低血糖不属于：营养不足、体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病;⑤残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌,多发生在术后10年以上;需再次手术做根治切除,但手术切除率低;八、胃癌3-4分一、病因1.幽门螺杆菌感染：是引发胃癌的主要因素,我国胃癌高发区成人HP感染率在60％以上;还有慢性胃炎和消化性溃疡的致病菌也是HP;2.地域环境及饮食生活因素3.癌前病变4.遗传和基因二、病理分型1.早期胃癌：仅限于粘膜层和粘膜下层;小于直径10mm叫小胃癌;直径小于5mm叫微小胃癌;一点癌：胃镜粘膜活检可以看的见癌,切除后的胃标准虽经全粘膜取材未见癌组织;2.中晚期胃癌进展期中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层;晚期胃癌：病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器,或有转移;皮革胃：胃癌累及全胃致胃腔缩,胃壁僵硬如革囊状;属于中晚期胃癌;特殊类型胃癌：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌;Borrmann分：I型结节型：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶；II型溃疡局限型：为边界清楚并隆起的溃疡状癌灶；III型溃疡浸润型：为边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶；Ⅳ型弥漫浸润型:癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长倒是边界不清;三、好发部位和转移途径1.胃癌好发：最常好发胃窦部小弯侧50％,其次为贲门;2.淋巴转移：为主要途径方式,最容易转移的部位：经胸导管向左锁骨上淋巴结转移;3.种植转移：种植于卵巢,称为库肯博瘤Krukenberg瘤；也可在直肠周围形成一明显的结节状板样肿块Blumer’s shelf;4.提高治愈率的关键：早期发现,早期治疗;四、胃癌的诊断早期发现、早期诊断是治愈的关键;1常用检查：X线钡餐检查;2纤维胃镜加组织活检用于早期并确诊：最准确,最有效;3胃液细胞学检查也可以作为确诊,不常用4临床诊断：早期胃癌：没有特异临床表现;中晚期胃癌：中老年＋上腹不适＋消瘦＋呕血便血=胃癌;五、胃癌的手术方法1.胃癌根治术：是早期胃癌治疗的根本方法无转移时首选;①胃近端大部切除或全胃切除,胃切断线距离肿块至少5cm；②胃大部近端切除及全胃切除需切除食管下段,要距离贲门3-4cm；切除十二指肠近端至少要距幽门3-4cm,应一同切除大小网膜,肠系膜;2.姑息性手术：用于胃癌合并并发症如穿孔、不耐受手术高龄,采取姑息手术;进展期配合化疗;3.放疗：敏感度低,较少使用;第二节肝脏疾病一、肝脏解剖1分1.第一肝门：肝蒂中有门静脉,肝动脉,胆总管肝胆管,淋巴及神经出入肝脏;2.第二肝门：左、中、右三条主要的肝静脉在肝脏后上方的静脉窝进入下腔静脉;3.门静脉系统：由于肝实质中,门静脉、肝动脉、肝胆管的分支被Glisson鞘包裹,共同走行,以这三条管道可以用门静脉的分布来代表,称为门静脉系统;4.肝脏的血流供应：肝动脉25%和门静脉75%;门静脉主干是由肠系膜上下静脉和脾静脉汇合而成,20%血液来自脾脏;二、肝硬化3分一病因1.国内：病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因,主要为乙型肝炎;甲型及戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化;2.西方国家：酒精中毒所致的肝硬化更常见;二发病机制和病理改变1.主要发病机制：是肝脏进行性纤维化,2.病理改变：形态学---早期肿大；晚期缩小病毒性肝炎肝硬化或增大淤血性、酒精性肝硬化；肝脏表面出现再生结节肝硬化结节;组织学：正常肝小叶结构消失或破坏,被假小叶所取代;三临床表现1.代偿期：可隐匿起病,早期以乏力,食欲缺乏等非特异症状为主;2.失代偿期：表现为肝功能的减退和门静脉高压症;1肝功能减退：①全身情况较差：有肝病面容、夜盲缺乏维生素A;②消化道症状明显：可伴有黄疸,腹胀、恶心、呕吐、腹泻；③出血倾向和贫血；④内分泌紊乱：因肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致,可出现蜘蛛痣好发于躯体上部如上胸部和肝掌;2门脉高压症：①脾肿大：脾脏由于长期淤血而大,多为轻、中度肿大;②侧支循环的建立和开放最特异最重要的三支是：①食管与胃底静脉曲张最主要的：②腹壁静脉曲张：特点是曲张静脉以脐为中心,脐上的血流向上、脐下的血流向下;水母头样③痔静脉扩张;④腹水：是肝硬化失代偿期最常见和最突出的表现,可以评估病情;a.门静脉压力增高最主要的原因b.低蛋白血症：白蛋白低于30g／L时,血浆胶体渗透压降低,血浆外渗;c.肝淋巴液生成过多：超过胸导管的引流能力,淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹。
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学霸笔记第一复习梯队（300分）1.消化系统 (02)2.呼吸系统 (41)3.心血管系统 (62)4.女性生殖系统 (92)5.儿科系统 (148)6.精神神经系统 (188)第二复习梯队（150分）7.泌尿系统 (214)8.血液系统 (232)9.内分泌系统 (248)10.运动系统 (263)11.风湿系统 (279)12.传染病系统 (282)13.其他 (294)第三梯队（150分）14.生化 (307)15.生理 (320)16.微生物 (334)17.免疫 (342)18.病理 (347)19.药理 (358)20.卫生法规 (369)21.心理学 (383)22.伦理学 (388)23.预防 (392)第一部分临床医学综合第一章消化系统（80分）本系统执业及助理全看第一节食管、胃、十二指肠疾病一、胃食管反流病（2分）（一）发病机制两大机制：抗反流防御机制的减弱和反流物对食管粘膜的攻击作用。
1.抗反流防御机制的减弱：（1）抗反流屏障：食管下括约肌（LES）；食管胃底间的锐角（His角）；胃食管交接部解剖结构；膈肌脚、膈食管韧带。
（2）食管清酸作用：清酸能力下降：如食管裂孔疝。
（3）食管粘膜屏障：吸烟，饮酒等可削弱。
注：食管下段括约肌①一过性下食管括约肌松弛（TLESR）是LES静息压正常的胃食管反流病患者最主要发病机制，属于抗反流屏障。
②正常人LES静息压：10～30mmHg，下降因素有：贲门失迟缓术后、激素、食物（高脂肪、巧克力）、药物（CCB镇定剂）、腹内压、胃内压升高（胃扩张及胃排空延迟）。
2.反流物对食管粘膜的攻击作用：胃酸和胃蛋白酶的攻击。
总结：胃食管反流病的常考机制是：粘（粘膜被攻击）迟（胃排空延迟）清（清酸作用下降）障（抗反流屏障减弱--食管下段括约肌松弛）。
（二）临床表现1.典型症状：反酸、烧心，其他还有胸骨后疼痛、嗳气、间歇性吞咽困难。
2.食管外症状：咽喉和呼吸症状，如咳嗽、声嘶、哮喘、咽痛异物感等，也可与口腔溃疡龋齿有关。
2018年执业医师考试冲刺笔记
妇产科1.大阴唇：女性局部外阴受损，不管何种损伤，损伤部位必然是大阴唇。
2.前庭大腺：最容易发生堵塞，阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间的沟内。
3.阴道:前短后长,阴道后穹窿(疑心异位怀胎时行后穹窿穿刺，其它妇科检查都是B超)。
4.子宫峡部：非孕时约1cm，怀胎末期7-10cm,既不属于子宫颈也不属于子宫体；上口解剖学内口（姐姐)，下口组织学内口；宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处。
5.功能层：随着月经周期而脱落，子宫内膜表面2/3；基底层：不受月经周期的阻碍，靠近子宫肌层的1/3内膜；6.圆韧带：维持子宫颈前倾；阔韧带：有动脉、静脉、神经和淋巴管；主韧带：幸免宫颈下垂；卵巢固有韧带：子宫与卵巢内侧之间为卵巣固有韧带，卵巢外侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗韧带，卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过而非阔韧带。
切除子宫和卵巢要切除卵巢悬韧带(骨盆漏斗韧带），假设保留卵巢，切卵巢固有韧带。
假设切子宫，切5个（圆、骶、阔、主、固有〕。
切卵巢，切5个（四个加漏斗）。
7.输卵管：最狭小输卵管间质部而非峡部！！，宫外孕好发于输卵管壶腹部。
8.卵巢：表而无腹膜，由生发上皮覆盖；卵巢既是内分泌腺又是性腺。
女性一生中一样只有400-500个卵泡发育成熟。
排卵后14天来月经（排卵多发生在下次月经来潮前14天），排卵后7-8天黄体体积和功能达到顶峰，排卵后9-10日开始退化。
显现双相体温说明排卵。
排卵日至月经来潮为黄体期，一样为14日。
萎缩的卵泡壁形成黄体。
9.女性生殖器官血管、神经、淋巴：除卵巢动脉自腹主动脉发出，其它通通来自髂内动脉：10.第二性征标志：乳房发育是第二性征发动的标志，月经来潮是第二性征的最重要的标志。
11.雌、孕激素：雌激素2个来源两个顶峰,孕激素1个来源一个顶峰。
雌激素2次顶峰：第一次顶峰来源于卵泡壁细胞，第二次来源于黄体。
孕激索1个顶峰来源于黄体。
雌激素生理作用：帮忙受精（预备）；子宫口扩张，子宫内膜增厚，宫颈粘液稀薄，增进水钠潴留。
2018执业医师考试冲刺笔记
妇产科1.大阴唇：女性局部外阴受损，无论何种损伤，损伤部位一定是大阴唇。
2.前庭大腺：最容易发生堵塞，阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间的沟内。
3.阴道:前短后长,阴道后穹窿(怀疑异位妊娠时行后穹窿穿刺，其它妇科检查都是B超)。
4.子宫峡部：非孕时约1cm，妊娠末期7-10cm,既不属于子宫颈也不属于子宫体；上口解剖学内口（姐姐)，下口组织学内口；宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处。
5.功能层：随着月经周期而脱落，子宫内膜表面2/3；基底层：不受月经周期的影响，靠近子宫肌层的1/3内膜；6.圆韧带：维持子宫颈前倾；阔韧带：有动脉、静脉、神经和淋巴管；主韧带：防止宫颈下垂；卵巢固有韧带：子宫与卵巢内侧之间为卵巣固有韧带，卵巢外侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗韧带，卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过而非阔韧带。
切除子宫和卵巢要切除卵巢悬韧带(骨盆漏斗韧带），若保留卵巢，切卵巢固有韧带。
若切子宫，切5个（圆、骶、阔、主、固有〕。
切卵巢，切5个（四个加漏斗）。
7.输卵管：最狭窄输卵管间质部而非峡部！！，宫外孕好发于输卵管壶腹部。
8.卵巢：表而无腹膜，由生发上皮覆盖；卵巢既是内分泌腺又是性腺。
女性一生中一般只有400-500个卵泡发育成熟。
排卵后14天来月经（排卵多发生在下次月经来潮前14天），排卵后7-8天黄体体积和功能达到高峰，排卵后9-10日开始退化。
出现双相体温说明排卵。
排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日。
萎缩的卵泡壁形成黄体。
9.女性生殖器官血管、神经、淋巴：除了卵巢动脉自腹主动脉发出，其它统统来自髂内动脉：10.第二性征标志：乳房发育是第二性征发动的标志，月经来潮是第二性征的最重要的标志。
11.雌、孕激素：雌激素2个来源两个高峰,孕激素1个来源一个高峰。
雌激素2次高峰：第一次高峰来源于卵泡壁细胞，第二次来源于黄体。
孕激索1个高峰来源于黄体。
雌激素生理作用：帮助受精（准备）；子宫口扩张，子宫内膜增厚，宫颈粘液稀薄，促进水钠潴留。
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妇产科1.大阴唇：女性局部外阴受损，无论何种损伤，损伤部位一定是大阴唇。
2.前庭大腺：最容易发生堵塞，阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间的沟内。
3.阴道:前短后长,阴道后穹窿(怀疑异位妊娠时行后穹窿穿刺，其它妇科检查都是B超)。
4.子宫峡部：非孕时约1cm，妊娠末期7-10cm,既不属于子宫颈也不属于子宫体；上口解剖学内口（姐姐)，下口组织学内口；宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处。
5.功能层：随着月经周期而脱落，子宫内膜表面2/3；基底层：不受月经周期的影响，靠近子宫肌层的1/3内膜；6.圆韧带：维持子宫颈前倾；阔韧带：有动脉、静脉、神经和淋巴管；主韧带：防止宫颈下垂；卵巢固有韧带：子宫与卵巢内侧之间为卵巣固有韧带，卵巢外侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗韧带，卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过而非阔韧带。
切除子宫和卵巢要切除卵巢悬韧带(骨盆漏斗韧带），若保留卵巢，切卵巢固有韧带。
若切子宫，切5个（圆、骶、阔、主、固有〕。
切卵巢，切5个（四个加漏斗）。
7.输卵管：最狭窄输卵管间质部而非峡部！！，宫外孕好发于输卵管壶腹部。
8.卵巢：表而无腹膜，由生发上皮覆盖；卵巢既是内分泌腺又是性腺。
女性一生中一般只有400-500个卵泡发育成熟。
排卵后14天来月经（排卵多发生在下次月经来潮前14天），排卵后7-8天黄体体积和功能达到高峰，排卵后9-10日开始退化。
出现双相体温说明排卵。
排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日。
萎缩的卵泡壁形成黄体。
9.女性生殖器官血管、神经、淋巴：除了卵巢动脉自腹主动脉发出，其它统统来自髂内动脉：10.第二性征标志：乳房发育是第二性征发动的标志，月经来潮是第二性征的最重要的标志。
11.雌、孕激素：雌激素2个来源两个高峰,孕激素1个来源一个高峰。
雌激素2次高峰：第一次高峰来源于卵泡壁细胞，第二次来源于黄体。
孕激索1个高峰来源于黄体。
雌激素生理作用：帮助受精（准备）；子宫口扩张，子宫内膜增厚，宫颈粘液稀薄，促进水钠潴留。
孕激素生理作用：保护受精卵（保护）12.子宫内膜的组织学变化：分泌早期：能够出现糖原小泡。
13.宫颈粘液：雌激素呈羊齿状，孕激素呈椭圆体。
14.正常产科：（1）受精部位：输卵管壶腹部与峡部的连接处（排卵后12小时内受精，整个受精过程约需24小时）。
所有女性结核中输卵管结核最常见。
受精后6-7天着床。
黄体高峰期7-8天。
（2）不同孕龄胎儿发育：12周外生殖器发育，16周鉴别性别，20周胎心，28周呼吸（故早产大于28周) （3）胎盘形成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜；HCG(人绒毛膜促性腺激素）胎盘合体滋养细胞合成，奸娠8-10周血清达高峰，产后2周消失。
（4）脐带：脐带长度30-70cm，2条脐动脉1条脐静脉（简称：3721）。
（5）羊水：妊娠38周约1000ml(羊水最多）趣味记忆：38妇女节；早期羊水：来源于母亲血清；中晚期羊水：来源于胎儿尿液；(6)妊娠期母体变化：随着妊娠月份增加母亲膈肌抬高使心脏内左上前方移位。
妊娠32-34周心脏负担最大。
心衰死人，24-儿死(7)妊娠诊断:3721 13周以前称早期妊娠，14-27周称中期妊娠，28-41周称晚期妊娠。
(包头不包尾，如:大等于28，小于41)早孕：停经（最早），黑加征（停经6-8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连）和蒙氏结节(乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节）提示早期怀孕。
怀孕最好检查：4-5周B超(阴道能看到)，6-7周腹部B超(能看到)。
黄体酮（酮-孕激素）试验阳性（注射孕激素后来月经）没怀孕，阴性怀孕。
手测宫底高度：口诀“三月联合上二三，脐耻脐下脐上一，脐三脐突剑下二”正常胎心音：110-160次/分。
胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系；胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。
（枕左前-胎儿枕骨贴在母体骨盆的左前（前-靠腹部，后-靠背部）方，脸在右后）。
胎先露：头先露：小囟门（后囟）在骨盆左前为枕左前，大囟门右后；矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。
(8)孕期监护与孕期保健：胎儿监护：1）早期减速：胎头受压，胎心率曲线与宫缩曲线同时开始；2)变异减速：脐带受压，兴奋迷走神经引起，胎心率曲线与宫缩曲线没有关系（早期减速与变异减速为正常现象，对胎儿没有影响、3)晚期减速：宫内窘迫，胎心曲线出现晚，宫缩曲线出现早。
无应激试验（NST）：阳性胎儿正常，阴性胎儿缺氧。
缩宫素激惹试验（OCT):阳性缺氧;(趣味记忆：N负，O正：)。
胎儿成熟度检查：查卵磷脂：肺，查**肌酐:肾，查**胆红素：肝。
评价胎儿胎盘功能：首选雌三醇（分泌最少，功能最低，但意义最重要）;最容易导致胎儿畸形是12周〔3个月为药物致畸期〕，死胎20周。
记忆283742：＜28周为流产，28-37周为早产，37-42足月产，大等于42周过期产。
包头不包尾。
推算预产期：按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。
闰年二月29天,非闰年28天，能被4整除的为闰年。
例如2011年5月27日末次月经（LMP)第一天，预产期应该是2012年3月5日。
大月：1357810腊（12），31天也不差。
〔9〕骨盆测量*****(3个平面5条径线)1)骨盆入口平面：在怀孕24-36周，只能测对角径、真结合径--骶耻内径。
A.骶耻外径：第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点，正常值18-20cm；B,对角径：为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值：12.5-13.5cm;C.真结合径（对角径减2.5-1.5〕：骨盆入口前后径的长度，耻骨上缘和骶髂上缘之间的距离，正常值11cm；2〕中骨盆平面：坐骨棘间径：骨盆最狭窄的平面正常值10cm；坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。
中骨盆狭窄的重要指标一坐骨切迹宽度3）****出口平面：三角形（底边-坐骨结节,顶角-尾骨尖）--判断胎儿是否能经产道出来。
坐骨结节间径：正常值8.5-9.5cm，胎儿能经产道出来。
如果坐骨结节间径<8cm加测出口后矢状径。
出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至耻骨尖端的长度，正常值8-9cm，出口后矢状径与坐骨结节间径值之和＞15cm一胎儿才能经产道出来。
怀孕24-36周内只能测对角径和真结合径。
(10）产力：极性、节律性（非规律性)、对称性和缩复作用，肛提肌收缩力-两作用：1.协助胎头的仰伸和旋转。
2.协助胎盘娩出。
宫颈管消失：临产前宫颈管2-3CM，初产妇是宫颈管先消失，宫口后扩张，经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。
双顶径：胎儿足月双顶径9.3CM；衔接就看枕额径（11.3CM)，俯屈就看枕下前囟径(9.5CM)临产开始的标志：规律宫缩，规律腹痛。
见红-先兆临产。
(11)分娩产程：第一产程：潜伏期：规律宫缩到宫口开大3CM正常时间8小时，最长不超过16小时，大于-潜伏期延长。
活跃期：宮口开大3-10CM，正常吋间4小时,最长不超过8小时(超过-活跃期延长)；3-4CM 为加速期〔1.5小时〕，4-9cm为最大加速期〔2小时〕，9-10CM为减速期（半小时)。
坐骨棘平面是判断胎头高低的标志，胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：平坐骨棘平面S0，坐骨棘平面上S-、坐骨棘平面下S+。
第二产程：宫口开全至胎儿娩出，(保护会阴为重点).宫口开全是第二产程开始的标志。
胎肩娩出后止血用缩宫素10-20单位,胎盘娩出后止血用麦角新碱0.2-0.4mg(20单位)。
缩宫素用于加强宫缩乏力的单位是2.5单位。
第三产程：胎盘娩出，产后止血。
产褥期：胎盘附着部位全部修复需至产后6周，产后4周宫颈恢复至非孕形态。
产后10日子宫降入骨盆腔。
产褥热〔24小时不超过38度〕、产后宫缩乏力、产后宫缩痛均无需治疗。
急性乳腺炎常发生在产后第1个月。
产后6周禁止夫妻生活，产后避孕首选：避孕套避孕。
恶露：血性（3-4日〕、浆液性（10日）、白色〔3周〕；15.病理产科：《病理奸娠》和《异常分娩》重中之重〔1〕流产最典型表现：停经后阴道流血和腹痛；不足28周，体重不足1kg.主要看：宫口开大及子宫大小（不全一小于正常，其它的正常。
〕。
先兆流产：宫口关闭，子宫大小正常，无妊娠物排出；首选保胎（肌注黄体酮10-20mg，每日或隔日一次口服黄体酮）。
难免流产：宫口松弛或扩张，宫腔大小正常(相符或略小），所有流产中腹痛最剧烈，首选清宫；不全流产：宫口开大，可见宫腔内容物堵塞宮口，子宫大小小于停经月份，已经确诊应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织，阴道大量出血伴休克者，同时输血输液，并给与抗生素预防感染。
完全流产：宫口关闭，子宫人小正常，宫腔内容物全部排出，无需处理。
(2〕早产最常见的原因：胎膜早破，妊娠34周之前早产在分娩前7日内地塞米松针6mg，每12小时一次，共4次，目的：预防新生儿呼吸宭迫综合征，促进胎儿肺成熟。
(3)异位妊娠：输卵管炎症是异位妊娠最常见的病因。
输卵管妊娠：三大体征：停经、腹痛、阴道流血；宫颈举痛或摇摆痛是输卵管奸娠的最重要体征（检查子宫有漂浮感腹腔镜是确诊的金标准。
但诊断首选后穹窿穿刺。
治疗：常用甲氨蝶呤。
（抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落。
）所有妇产科手术都把握一个原则：年轻有生育要求尽量保守，保留卵巢和输卵管；年轻有孩子没有生育要求切除子宫但要保留卵巢；老年人卵巢和输卵管全切。
（4）妊高征：妊娠20周以后+高血压=妊高征，妊娠+高血压+蛋白尿=子痫前期；妊娠+高血压+蛋白尿+抽搐=子痫，最严重的并发症：HEELP综合征（血管内溶血，肝酶升高，血小板减少），体重骤增、水肿（最典型）。
子痫：轻度：血压≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h或随机蛋白(+);重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++），血清肌酐＞106umol/L，血小板＜100×10(主要看血压〕.妊高症：首选治疗药物：硫酸镁，用药期间注意监测血清镁离子浓度，中毒吋首先表现为膝反射消失，中毒首选葡萄糖酸钙拮抗。
子痫前期的病人尽可能妊娠至34周，子痫病人首先控制子痫，2小时候后终止妊娠。
（5）胎盘早剥：题眼：子宫板状硬，孕晚期剧烈腹痛，阴道流血，胎盘早剥的病理改变：底蜕膜出血；胎盘早剥最常见及最严重的并发生：DIC；胎盘早剥的治疗：I度首选继续妊娠；II度、III度终止妊娠，首选剖宮产。
依剥离面积小于1/3,1/3-1/2，大于1/2分度。
胎盘早剥最主要的原因：妊高征；(6)前置胎盘：孕晚期无痛性阴道流血：治疗：如果能延长可延长至34周，期间避免做肛门阴道检查。
如果前置胎盘病人出现宮口开大选择剖腹产。
边缘性前置胎盘可以选择试产。
（7）双胎妊娠：第一胎肩先露或臀先露，第二胎必须剖宫产，否则易引起胎盘早剥大出血。
（8）羊水过多：羊水＞300ml，B超＞18cm怀疑神经管缺陷、上消化道闭锁时首选检查孕妇血清AFP检查。